口腔执业医师考试精华辅导：颌骨骨折的治疗原则

程觉 · 发表于 2014-11-23 13:47

颌骨骨折的治疗原则是尽早复位和固定，恢复正常咬合和面形的对称和匀称，同时使用防止感染、镇痛、合理营养、增强全身抵抗力等方法，为骨折的愈合创造良好条件。必须密切注意有无全身其他部位合并症的发生，一定要在全身情况稳定后再进行局部处理。
　　(一)颌骨骨折的复位固定
　　颌骨骨折的正确复位是固定的前提。上颌骨血供丰富，骨折愈合快，骨折的复位固定应争取在2周内进行，下颌骨应争取在3周内复位固定。否则易发生错位愈合，影响疗效。
　　1．复位和外固定
　　(1)牙间结扎固定法：此法操作简单，特别适用于伤情较重同时伴有骨折严重出血的伤员，复位后可达到止血效果，减轻骨断端的异常活动和疼痛。避免血肿形成。方法是将骨折线两端的一对或两对牙分别用结扎丝拴接在牙颈部，然后用手法将骨折处复位，再将骨折线前后的结扎丝末端分别结扎在一起。也可以利用牙间的结扎丝作颌间固定，方法是选择上下颌相对的几组单个牙分别结扎复位后，再将上下相对牙的结扎丝扭结在一起，必要时也可交叉结扎固定。
　　(2)单颌牙弓夹板固定法：利用骨折段上的牙与颌骨上其余的稳固牙，借成品金属夹板将复位后的骨折段固定在正常的解剖位置上。此法最适用于牙折和牙槽突骨折，有时适用于移位不明显的下颌骨线形骨折和简单的上颌骨下份的非横断骨折。
　　(3)颌间固定法：颌间固定是以未骨折的颌骨作为基础来固定骨折的颌骨，使咬合关系恢复正常，也是目前最常用的颌骨骨折外固定方法之一。本法适应证广，既适用于单纯下颌骨骨折、单纯上颌骨骨折，也适用于上下颌骨联合骨折和骨折段成角小于30°的髁突颈部骨折。固定时间上颌骨一般为3～4周，下颌骨为6～8周。
　　颌间固定有以下几种常用方法：
　　a．小环结扎法(又称8字结扎法)：以每两个相邻牙作为一个单位。采用金属结扎丝进行颌间固定。此法适用于新鲜、容易复位的骨折。
　　b．带钩牙弓夹板颌间弹性牵引固定法：使用成品金属牙弓夹板，用金属结扎丝将其分别拴接在上下颌牙上，再利用橡皮圈套在上下颌夹板的挂钩上。做弹性牵引复位和固定。注意牵引的方向应与骨折段移位的方向相反(图10-18)，并在牵引复位的过程中，随时根据咬合关系的恢复情况，调整橡皮圈的牵引力和方向。此种固定方法简便易行，对恢复咬合关系最为准确和稳固，而且适用于已发生纤维愈合、难以手法复位的颌骨骨折，此时可将带钩夹板在骨折错位处剪断。进行分段牙列牵引复位。这种方法也是坚强内固定的辅助固定方法。
　　此种方法的缺点是不宜使用在昏迷的伤员，在牵引过程中不易保持口腔卫生，容易继发龋病。
　　c．正畸用带钩托槽颌间固定：利用现代正畸固定矫治器作颔间牵引和固定，适用于有牙列的简单骨折固定。
　　d．颌间结扎钉：这是新型的颌间结扎方法，将自攻钛螺钉分别打入上、下颌骨的牙槽骨中，一般上下颌各为3个，然后用金属丝或橡皮圈将上下颌骨固定在一起，其作用点在颌骨上，而不是作用在牙上，使用简单方便。常作为术中的临时复位固定用。
　　2．手术复位和内固定　手术复位和内固定是在骨折线区切开组织、显露骨折断端，然后复位并固定骨折的方法，手术复位内固定由于快捷准确，效果可靠，是目前临床使用最广泛的技术。
　　(1)切开复位和骨间结扎固定法(图10-19)：在骨断端的两侧钻孔，用金属结扎丝穿过骨孔作交叉固定。由于金属丝有弹性和延展性，骨间固定稳定性较差，还需要用颌间固定或颌间弹性牵引作辅助固定。现该法的使用已逐渐减少。
　　(2)切开复位和坚强内固定法：从20世纪70年代开始发展的坚强内固定技术，主要目的是为解决伤员早期开口功能训练和克服颌间固定给伤员带来的诸多不便。由于采用金属接骨板和螺钉，对骨折固定的更牢固、有效，但亦对术中骨折复位的精确度要求更高，否则容易发生术后颌干扰。为达此目的，一般多在术前或术中施行颌间弹性牵引以确立最佳咬合关系，术中作骨折的解剖复位固定，术后数天内即可拆除颌间牵引装置，避免了以往由于长期颌间结扎的弊病。
　　上颌骨骨折多采用微型钛接骨板(microplate，厚度0.4～0.6mm)和螺钉固定，下颌骨骨折一般采用小型钛接骨板(miniplate，厚度1.0mm)和螺钉固定(图10-20)。由于对颌骨骨折固定生物力学的深入研究，器材设备的不断改进，应用技术更为简化和方便，目前绝大多数线形下颌骨骨折均可通过口内切口显露与固定，对面中部的复杂骨折则可通过头皮冠状切口显露和直接复位固定，同时不增加面部的瘢痕。
　　(二)髁突骨折的治疗原则
　　对于髁突骨折，无论骨折部位在关节囊内还是在髁突颈部，又非手术的闭合性复位固定和手术切开复位固定两种方式。闭合性复位固定方法包括颌间牵引和固定，适用于成人单侧髁突颈部骨折且成角小于30°以及髁突囊内骨折等情况。固定时间约2～3周。当髁突颈部骨折成角大于45°、髁突头有移位或脱位、下颌升支高度降低引起开颌、陈旧性髁突颈部骨折等情况下，可采用手术切开复位和坚强内固定或拉力螺钉固定。如髁突粉碎骨折复位困难并伴有功能障碍时，可行髁突摘除术。
　　(三)儿童颌骨骨折的治疗原则
　　1．尽早复位　儿童期为生长发育旺盛期，组织损伤后愈合快，复位时间一般不超过1周，固定时间也因此缩短。
　　2．咬合关系的恢复可不必像成人那样严格，因儿童期恒牙尚未完全萌出，随着恒牙的逐渐萌出，咬合关系可以自行调整。
　　3．对儿童期骨折尽可能采用保守治疗，如牙面贴钩颌间牵引、颅颌弹性绷带是常见的固定方法。对于必须作切开复位的息儿，术中应尽量避免损伤恒牙胚。
　　4．儿童期髁突颈部骨折一般采用保守治疗，可采用开口颌板，效果良好。临床上一旦发现患者出现颞下颌关节强直的体征，可以采用切开复位和固定方法，以免严重影响儿童的下颌骨发育。