中西医执业医师风湿性疾病：类风湿关节炎

程觉 · 发表于 2014-11-22 23:10

一、西医病因病理
　　(一)病因及发病机制
　　1.感染因素：病毒、支原体、细菌等都可能通过某些途径影响类风湿关节炎(RA)的病情进展。
　　2.遗传因素：RA发病有家族聚集现象。
　　其发病机制有细胞免疫反应和体液免疫反应两方面。
　　(二)病理
　　1.滑膜炎：类风湿关节炎的基本病理改变为滑膜炎。急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润，慢性期，滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。
　　2.血管炎：类风湿关节炎的关节外表现很多与血管炎有关。它累及中、小动脉和(或)静脉。
　　二、临床表现
　　1.病史：多隐匿起病，在出现明显关节症状前有数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。
　　2.主要症状
　　(1)关节表现：
　　①晨僵：多在夜间或日间静止不动后出现(至少1小时)，晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比;
　　②痛与压痛：关节痛是最早出现的症状，常出现在腕、掌指关节、近端指间关节，为对称性、持续性疼痛，时轻时重，疼痛的关节往往伴有压痛;
　　③关节肿：受累的关节均可肿，常见部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，多呈对称性;
　　④关节畸形：多见于较晚期患者，因软骨和软骨下的骨质结构破坏造成关节纤维性或骨性强直，出现手指关节的半脱位，如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等;
　　⑤关节功能障碍：关节肿痛和结构破坏都引起关节的活动障碍，美国风湿病学会将因本病而影响了生活的程度分为四级。
　　(2)关节外表现：有类风湿结节、类风湿血管炎、类风湿肺、心包炎、腕管综合征、干燥综合征、小细胞低色素性贫血以及脊髓受压的表现等。
　　三、实验室及其他检查
　　1.血象：常见轻度贫血，活动期患者血小板多增高。
　　2.血沉：血沉在疾病活动时增快。
　　3.C反应蛋白：C反应蛋白增高，一般认为是反映炎症活动性的指标。
　　4.RF(类风湿因子)：70%IgM型RF阳性，但RF不仅仅出现在RA患者中，所以不能仅以RF阳性来诊断RA。
　　5.抗角蛋白抗体谱：对早期诊断有一定意义。
　　6.X线检查：是诊断和观察疗效的重要指标，手和足X线检查更为重要.
　　7.影像学检查
　　8.关节滑液：滑液增多，滑液中的白细胞数明显升高。
　　四、诊断与鉴别诊断
　　(一)诊断
　　①晨僵至少1小时(每天)，病程至少6周;
　　②3个或3个以上的关节肿胀，持续至少6周;
　　③腕、掌指、近指关节肿胀至少6周;
　　④对称性关节肿至少6周;
　　⑤有皮下结节;
　　⑥手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄);
　　⑦类风湿因子阳性。
　　有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。
　　(二)鉴别诊断
　　应与系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风相鉴别。
　　五、西医治疗
　　1.药物治疗
　　(1)非甾体抗炎药(NSAID)：有消炎止痛作用，但不能控制病情，必须与改变病情的抗风湿药同服。常用的有布洛芬、萘普生、吲哚美辛、舒林酸、阿西美辛、双氯芬酸等。
　　(2)慢作用抗风湿药此类药首选甲氨蝶呤，亦可用青霉胺、柳氮磺胺吡啶、雷公藤总苷、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素、来氟米特等。
　　(3)糖皮质激素本药适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作患者。
　　2.外科手术治疗：包括关节置换和滑膜切除手术。
　　六、中医辨证论治
　　(一)中医病因病机
　　1.先天不足，肾精亏虚：先天禀赋不足，外邪乘虚而人;或房劳过度，肾精不足，水亏于下，火炎于上，阴水消烁，真阴愈耗;或病久阴血暗耗，阴虚血少，成为发病的内在基础。
　　2.外感寒湿，痹阻经络：由于居住潮湿，涉水冒雨，冷热交错等原因，风、寒、湿邪乘虚侵入，痹阻经络，流注关节，发为本病。
　　3.风寒湿邪，郁而化热：风寒湿邪，流连不去，郁闭阳气日久，郁而化热化火，变生热毒，阻滞血脉，流注关节而发病。
　　4.湿热伤阴，阴虚血热：湿热内生，蕴结为毒，攻注骨节，或邪热灼伤血脉，或热伤阴津，血脉干涩，均可导致血瘀。
　　5.湿热内蕴，痰瘀阻滞：湿热瘀相互蕴结，阻于经脉，气血瘀滞，阻遏气机，终致湿热痰瘀痹阻经络，流注骨节而成本病。
　　(二)分期论治
　　活动期
　　1.湿热痹阻证
　　证候：发热，口苦，饮食无味，纳呆，或有恶心呕吐，关节肿痛以下肢为重，全身困乏无力，下肢沉重酸胀，浮肿或有关节积液，舌苔黄腻，脉滑数。
　　治法：清热利湿，祛风通络。
　　方药：四妙丸加减。
　　2.阴虚内热证
　　证候：午后或夜间发热，盗汗或兼自汗，口干咽燥，手足心热，关节肿胀疼痛，小便赤涩，大便秘结，舌红少苔，脉细数。
　　治法：养阴清热，祛风通络。
　　方药：丁氏清络饮加减。
　　3.寒热错杂证
　　证候：低热，关节灼热疼痛，或有红肿，形寒肢凉，阴雨天疼痛加重，得温则舒，舌质红，苔白，脉弦细或数。
治法：祛风散寒，清热化湿。
　　方药：桂枝芍药知母汤加减。
　　缓解期
　　1.痰瘀互结，经脉痹阻证
　　证候：关节肿痛且变形，屈伸受限，或肌肉刺痛，痛处不移，皮肤失去弹性，按之稍硬，肌肤紫黯，面色黧黑，或有皮下结节，肢体顽麻，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉弦涩。
　　治法：活血化瘀，祛痰通络。
　　方药：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。
　　2.肝肾亏损，邪痹筋骨证
　　证候：形体消瘦，关节变形，肌肉萎缩，骨节烦疼、僵硬，活动受限，筋脉拘急，或筋惕肉，腰膝酸软无力，眩晕，心悸气短，指甲淡白，舌淡苔薄，脉细弱。
　　治法：益肝肾，补气血，祛风湿，通经络。
　　方药：独活寄生汤加减。