中医执业医师妇科学考点速记：复习要点（8）

程觉 · 发表于 2014-11-22 21:09

异位妊娠 -当痛经同时伴有月经后期时，则与异位妊娠的腹痛伴阴道出血容易混淆。
　　异位妊娠多有停经史，有妊娠临床表现，B超检查宫腔内未见孕囊，HCG阳性。异位妊娠破裂或流产时后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液;内出血严重时，患者有晕厥、休克和血色素下降。痛经虽有小腹痛及阴道流血，但无妊娠临床表现。
　　与黄体破裂的腹痛－黄体多发生在经前即黄体期晚期，若伴有阴道出血时易与痛经混淆。黄体破裂多突然发生下腹疼痛，呈绞痛样;妇科检查时一侧附件有压痛，B超可见一侧附件有低无声区，后穹窿穿刺可抽出不凝血;必要时可行MRI 、CT检查。
　　胎动不安－胎动不安患者阴道出血伴有腹痛时，应与痛经伴月经后期相鉴别。胎动不安有停经史和妊娠临床表现，小腹痛轻、阴道出血量少于经量，可有腰酸、小腹下坠感。 HCG阳性;B超检查可见孕囊在宫腔内，胚胎发育与停经天数相符。痛经的腹痛较明显，出血量较多如月经量，且无妊娠临床表现。
　　堕胎小产 -堕胎、小产有腹痛较剧和阴道出血与痛经相似。堕胎、小产有停经史、妊娠临床表现，小腹痛呈阵发性或由轻渐加剧，阴道出血量由少渐增多，可见胚胎物排出。妇科检查宫体增大、宫口开大或宫口有组织物堵塞;或胚胎排出后，子宫大小接近正常。痛经无妊娠临床表现。
　　肠痈腹痛相－正值经期急性发作的肠痈腹痛，可与痛经混淆。肠痈腹痛常为转移性右下腹疼痛，可伴有发热、白细胞增高，麦氏点压痛、反跳痛。妇科检查、血液分析等可作鉴别。
　　辨虚实：经前或经行初期疼痛多属实证;月经将净或经后疼痛多属虚证。疼痛剧烈，拒按属实;隐隐作痛，坠痛，喜按属虚。
　　痛在少腹一侧或双侧多属气滞，病在肝;痛连腰骶病多在肾。
　　治则：调理冲任胞宫气血。经期调血止痛以治标，迅速缓解消除疼痛;平时辨证求因而治本。
　　气滞血瘀－经前、经期少腹胀痛，拒按。经量或多或少，经血有块，块下痛减，舌黯瘀斑苔薄白脉弦。治法：理气行滞祛瘀止痛。方药：膈下逐瘀汤
　　寒湿凝滞 -经行小腹冷痛，喜热，经量少，色紫暗有块伴形寒肢冷，小便清长。苔白脉细或沉紧。治法：湿经散寒除湿，化瘀止痛。方药：少腹逐瘀汤加苍术茯苓。
　　阳虚内寒－经期或经后小腹冷痛，喜按，得热则舒，经量少色暗淡，舌淡胖苔白润脉沉。治法：温经扶阳，暖宫止痛。方药：金匮温经汤加附子艾叶小茴香
　　湿热瘀阻 -平时小腹隐痛，下腹结块，经期加重，灼痛难忍，拒按，得热痛增，月经量多，色深红质粘，带下量多色黄质稠味臭或伴低热绵绵，舌质紫黯或红，舌黄腻瘀点苔黄脉数。治法：清热除湿化瘀止痛。方药：清热调血汤加红藤苡仁败酱草
　　气血虚弱－经期或经后小腹隐隐作痛，空坠感，喜按喜温，经量少色淡质薄，舌淡脉细无力。治法：益气养血，调经止痛。方药：圣愈汤去生地加白芍香附元胡
　　肝肾亏损－经行或经后小腹绵绵痛，经量少色淡暗质薄，舌淡苔薄脉沉细。治法：益肾养肝
　　缓急止痛。方药：调肝汤。
　　月经前后诸证：女性每值经期或月经前后出现某些症状，如乳房胀痛、头痛、身痛、肿胀、泄泻、口舌糜烂、吐血衄血、粉刺、情志异常、烦躁易怒、失眠等症状，严重者影响工作和生活质量者，称为“月经前后诸证”，又称“经行前后诸证”。
　　特点：经前，经期发病，经净自然缓解，下次月经重现。1 症状多发生于经前2-5天或1-2周出现，月经来潮后症状即减轻消失。2 症状可单独出现，也可三两证同见。3 发病率30%-40%。城市妇女及脑力劳动者多见，多见于性情急躁女子，开朗型妇女发病率最低，内向型介于二者之间。
　　病因病机：肝郁气滞：经行乳胀、经行肿胀;阴虚：经行头痛、经行吐衄;血虚：经行头痛、风疹;脾虚 / 肾虚：经行肿胀、经行泄泻;血瘀：经行头痛、经行身痛;痰浊：经行头痛、经行眩晕、粉刺;火热：经行吐衄、口舌糜烂;风热：经行风疹、粉刺
　　经行乳房胀痛：肝气郁结－经前乳房或乳头胀痒痛甚至不能触衣，经行不畅，胸闷胁胀，时叹息。舌红苔薄脉弦。治法：舒肝理气，和胃通络。方药：柴胡疏肝散加麦芽橘叶川楝子
　　肝肾阴虚证－经行或经后两乳房作胀作痛，咽干口燥，五心烦热;经量少色淡;舌淡或舌红少苔脉细数。治法：滋肾益阴，疏肝止痛。方药：一贯煎加麦芽鸡内金
　　经行头痛：引经药：前额—阳明经：葛根白芷;头顶—厥阴经：川芎吴茱萸;两侧颞部—少阳经：柴胡蔓荆子;枕后项背—太阳经：羌活、藁本。
　　阴虚阳亢证－经行头痛或巅顶痛，头晕目眩，经量多色鲜红，烦躁易怒口苦咽干;舌红苔少脉弦细数。治法：滋阴潜阳，平肝止痛。方药：杞菊地黄丸加钩藤石决明
　　血瘀证－经前/经期头痛剧烈，经色紫黯有块，伴小腹疼痛拒按，舌质黯或尖边有瘀点，脉细涩或弦涩。治法：活血化瘀，通窍止痛。方药：通窍活血汤加田七益母草。
　　血虚证－经期或经后头晕头部绵绵作痛，心悸少寐，神疲乏力，经量少色淡质稀。舌淡苔薄白脉虚细。治法：养血益气，活血通络。方药：八珍汤(《正体类要》)加鸡血藤蔓荆子首乌
　　经行吐衄：治则：热者清之，逆者平之。治法：清热降逆，引血下行。
　　肝经郁火－经前或经期吐血或衄血，色鲜红量多，月经可提前、量少或不行，肝经郁火表现，舌红苔黄脉弦数。治法：疏肝清热，引血下行方药：清肝引经汤
　　肺肾阴虚－经前或经期吐血或衄血，量少色鲜红，月经多先期，量少，阴虚火旺证，舌红或绛，苔花剥或无苔脉细数。治法：滋阴养肺。方药：顺经汤+牛膝
　　经行泄泻：脾虚证 -经前后或经期，便溏，脘腹胀满，神疲肢软，或面浮肢肿;月经量多，色淡质薄。舌淡红，苔白，脉濡缓。治法：健脾益气，除湿止泻方药：参苓白术散。若脾虚肝郁，症见腹痛即泻，泻后痛止。治宜柔肝扶脾，理气止泻，用痛泻要方(术芍陈防)
　　肾虚证 -经前后或经期，大便泄泻，或五更泄泻，腰膝酸软，头晕耳鸣，畏寒肢冷;月经量少色淡质清稀。舌淡苔白脉沉迟。治法：疏肝清热，引血下行。方药：健固汤合四神丸
　　绝经前后诸证：妇女在绝经期前后，出现烘热面赤，进而汗出、精神倦怠，烦躁易怒、头晕目眩、耳鸣心悸、失眠健忘、腰酸背痛、手足心热，或伴有月经紊乱等与绝经有关的症状，称为“绝经期前后诸症”，又称“经断前后诸症”。
　　围绝经期：概念：从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学改变和临床特征起至绝经1年内的时期。二个阶段：绝经前期(闭经前2~5年)绝经期(闭经第1年)
　　绝经 —妇女一生中最后一次月经，女性必然的生理过程，意味卵巢功能衰退，生殖能力消失。
　　病机特点： 1.肾虚是主要病机—表现为肾阴阳失调2.肾虚导致多脏病理改变3.以肾阴虚居多
　　治则：平调肾中阴阳
　　肾阴虚－绝经前后，月经紊乱，月经提前量少或量多，或崩或漏，经色鲜红;头目晕眩，耳鸣，头部面颊阵发性烘热，汗出，五心烦热，腰膝酸疼，足根疼痛，或皮肤干燥、瘙痒，口干便结，尿少色黄;舌红少苔脉细数。治法：滋养肾阴，佐以潜阳。方药：左归饮+制首乌龟板。肝肾阴虚，用一贯煎;心肾不交用六味地黄丸合黄连阿胶汤;阴虚阳亢用镇肝熄风汤
　　肾阳虚－经断前后，经行量多，经色淡黯，或崩中漏下，精神萎靡，面色晦黯，腰脊冷痛，小便清长，夜尿频数或面浮肢肿;舌淡或胖嫩边有齿印，苔薄白脉沉细弱。治法：温肾扶阳。方药：右归丸
　　肾阴阳俱虚－经断前后月经紊乱，量少或多;乍寒乍热，烘热汗出，头晕耳鸣，健忘，腰背冷痛;舌淡苔薄脉沉弱。治法：补肾扶阳，滋肾养血。方药：二仙汤+生龟板女贞子
　　带下病是指带下量明显增多或减少，色、质、气味发生异常，或伴有全身或局部症状者。带下过多指带下量明显增多，色、质、气味异常，或伴有局部及全身症状者。带下过少指带下量减少，导致阴中干涩痒痛，甚至阴部萎缩者。月经期前后、排卵期、妊娠期均有生理性带下增多。绝经前后白带减少而无明显不适，也为生理现象。主要病机：湿邪伤及任带二脉，任脉不固，带脉失约。
　　辨病要点: 带下量异常增多及色、质、气味的变化。辨证要点：多属湿邪为患。带下量多色黄质稠有秽臭者为实、热;带下量多、色淡质稀无臭者属虚、寒。
　　治则：除湿为主。治脾——宜运、宜升、宜燥;治肾——宜补、宜固、宜涩;治肝——宜疏、宜清;湿热和热毒——宜清、宜利
　　脾虚 -带下量多，色白或淡黄，质稀薄，或如涕如唾，绵绵不断，无臭+ 脾虚湿困证。治法：健脾益气，升阳除湿。方药：完带汤。湿蕴化热者，治宜清热利湿止带，用易黄汤(山药芡实黄柏车前子白果)。
　　肾阳虚－带下量多，绵绵不断，质清稀如水+肾阳虚证;治法：温肾助阳，固精止带。方药：内补丸
　　阴虚夹湿－带下量多，色黄或赤白相兼，质稠有气味，阴部灼热感或阴部瘙痒+阴虚内热证。治法：滋肾益阴，清热利湿。方药：知柏地黄丸加芡实金樱子
　　湿热下注－带下量多，色黄或呈脓样，质粘稠有臭气，或带下色白质粘，呈豆渣样，外阴瘙痒+湿热下注证。治法：清热利湿止带。方药：止带方。湿浊偏盛者，用萆薢渗湿汤加苍术藿香
　　热毒蕴结 -带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，质粘稠，臭秽难闻+热毒蕴结证。治法：清热解毒除湿。方药：五味消毒饮加白花蛇舌草樗白根皮白术。　
　　阴道炎诊断要点：
　　滴虫性阴道炎带下特点：稀薄脓性、黄绿色、泡沫状，有臭味;
　　念珠菌阴道炎：为凝乳或豆腐渣样的稠厚白带;
　　细菌性阴道炎特点为：带下量多，色白，稀薄均匀，呈腥臭味
　　老年性阴道炎特点：白带稀薄，淡黄色或血样脓性白带
　　林并行阴道炎特点：黄色或脓样。