激动传导异常性心律失常的心电图诊断——预激综合征

阮群娣 · 发表于 2014-8-8 14:27

一、定义

预激综合征是沿房室环周围存在的附加的房室传导（旁路）。心房的激动沿正常的房室传导系统下传到达心室肌之前，就较快的通过附加的房室传导路径预先激动了心室肌的一种综合征。该综合征属于异常传导，是先天存在的旁路传导。

二、预激综合征旁路传导的形成

在胚胎期，存在于房室环的纤维盘状物最终会将心房和心室分隔开，房室环不仅是二尖瓣和三尖瓣提供了机械的支撑，而且为心房和心室提供了电绝缘。房室结是允许通过房室环的唯一通道。如果房室结之间过度分离，有可能形成先天性的 III 度房室传导阻滞。如果房室间分割不彻底，残留的肌纤维可以在房室环形成附加的电通道，这就是预激综合征的旁路。

三、预激综合征旁路的特点

旁路没有房室结缓慢传导的特性，所以它不具备有保护性的功能；房室结的不应期长，所以激动下传慢。而旁路的不应期短，激动下传快；旁路可位于房室环周围的任何部位，而且也可以同时有多条旁路，从而造成房室传导的异常。这是由于房室旁路没有前向传导功能，只有逆向传导；如果窦性心律时心电图正常，但可以引发房室折返性心动过速，这时存在隐匿性旁路。

四、预激综合征的类型

（一） WPW 综合征

预激综合征中最常见的一种综合征。它主要是房室环存在直接连接心房与心室的 Kent 束纤维。窦房结和心房的激动可经旁路下传，预先激动部分心室肌，同时经正常的房室结途径下传的激动，又激动了其他心室肌，结果就造成了在心室肌的融合。部分心室肌的提前除极形成了特征性的δ波。所以在 QRS 波群之前有个粗钝的δ波。由于有了δ波，所以 P 波到δ波时间相对短， P-R 间期缩短。

心电图特征： P-R 间期缩短 <0.12s ， QRS 波群增宽≥ 0.12s ； QRS 波群起始部有预激的δ波， P-J 间期正常 <0.27s ，同时还有 ST-T 继发性改变。

（二） L-G-L 综合征

L-G-L 综合征又称为短 P-R 综合征。

关于 L-G-L 综合征的形成机制存在两种观点：

第一种观点认为：本身存在绕过房室结传导的旁路纤维 James 束。

第二种观点认为：房室结本身较小，发育不全，或者房室结内存在一条传导异常快的通道引起房室结加速传导。

心电图特点： P-R 间期短， <0.12s ， QRS 时间正常， QRS 波起始部没有δ波。 L-G-L 综合征的激动传导，一个是正常的传导途径，一个旁路。当激动前传时，房室结作正常传导，沿旁路逆传时，会发生折返性心动过速。但此时，因为激动向前传导，所以传导时间正常， QRS 波群不宽，也没有δ波。

五、预激综合征的临床表现

预激综合征多见于健康人，常可引发房室折返性心动过速，往往偶尔发作一两次，没有引起警惕。心电图也不是每次都能捕捉到，是间歇性的。如果预激综合征的患者，合并心房颤动，可能引起心脏的严重的紊乱，甚至可以出现室速、室颤，是一种严重的心律失常，所以，如果房颤伴预激，要引起注意。现在随着医学技术的进步，射频消融已经能根治预激综合征的旁路。

六、旁路和心律失常

（一）旁路参与折返性心律失常

旁路作为折返环的一条路径，而房室结作为折返环的另一路径。旁路参与折返有两种形式：

1. 激动沿着房室结正常传导，沿旁路逆传时，则会发生折返性心动过速。此时由于是沿正常途径下传到心室，所以 P-R 间期不短，也没有δ波， QRS 波群也不宽。只要不同时合并室内传导阻滞，那么沿房室结前向传导的 QRS 波群是窄的（无δ波）。

2. 激动沿旁路前传，沿房室结逆传，因为提前激动了心室，所以有δ波，而且 P-R 间期短， QRS 波群宽，这类心律失常被称为反复性的心动过速。该型心律失常容易和室性心动过速相混淆。

（二）旁路参与的房颤和房扑

当心房颤动和心房扑动合并旁路时，由于许多冲动，可沿旁路下传，所以心室率很快。如果心房纤颤，心房率可以达到 350-600 次，从正常房室结传导时，由于房室结具有保护性功能，所以传到了心室后心率并不快，一般在 200 次以下。但是如果同时合并预激旁路，情况就不同了。房颤的速度很快，旁路又不具备有房室结本身减慢传导的生理功能，所以传导比较快，甚至一比一进行传导，这样就可能造成室颤。另外，由于房颤从旁路传导，所以会造成一个宽的 QRS 波群，容易和室速混淆。所以，心房纤颤合并旁路的病人 QRS 波群比较宽， R-R 间隔不规则时，要引起警觉。

如果患者有预激、房颤的背景， QRS 波群增宽， R-R 间隔不齐，心室率达 200 多次，如果无 f 波，要高度怀疑有无预激伴房颤。此时，还要结合其他的临床诊断，如血液动力学情况、病史以及血压等。在这种条件下如果阻滞房室结，可以加速旁路的传导，所以不主张使用阻滞房室结的药物，建议立即实施电复律，等到时间允许时，再择期进行旁路消融与根治。所以，房颤伴预激的病人应该积极进行治疗。