激动传导异常性心律失常的心电图诊断——传导阻滞

阮群娣 · 发表于 2014-8-8 14:26

一、定义

心脏的传导功能：窦房结→前、中、后结间束→房室结→希氏束→左、右束支→蒲肯野纤维→心室肌。由于心肌传导组织的病理状态，使激动的传递发生障碍，产生心脏传导阻滞。

二、分度

心脏的传导阻滞可能发生轻微的传导延缓，也可会产生传导障碍，或完全性的阻断。传导障碍的程度分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度：

Ⅰ度是高位起搏点的激动向下传导时间延缓；

Ⅱ度是高位起搏点的激动至少有一次不能够下传；

Ⅲ度是高位起搏点的激动完全不能下传。

高位起搏点按照自己的节律跳动，低位起搏点被动性的、逸搏性的自己跳动。从程度来看有间歇性的和永久性的。

三、分类

根据心脏传导的部位分为：窦房传导阻滞（窦房结与心房之间的传导阻滞）、心房内传导阻滞、心房与心室之间的房室传导阻滞和室内阻滞。

（一）房室传导阻滞

1. Ⅰ度房室传导阻滞

Ⅰ度房室传导阻滞： P-R 间期 >0.20s ； P-R 间期正常范围与心率年龄有关。正常成年人，心率 70 次左右， P-R 间期为 0.12-0.20s 。如果是婴儿， P-R 间期最高为 0.18s 或 0.16s 。所以 P-R 间期长短不是绝对的，与年龄和心率快慢有关。

2. Ⅱ度房室传导阻滞

Ⅱ度房室传导阻滞指心房的激动至少有一次没有下传心室， P 波至少有一次没有下传至 QRS 波群。

Ⅱ度房室传导阻滞分为两型：

（ 1 ）文氏型（莫氏Ⅰ型）

P-P 间隔匀齐， P-R 间期逐步延长， RR 间隔逐步缩短，至少有一次 P 波后没有 QRS 波群，然后周而复始。

（ 2 ）Ⅱ度房室传导阻滞（莫氏Ⅱ型）

主要表现在 P-R 间期固定，可见 4:3 、 3:2 、 2:1 、 3:1 传导后漏搏一次 QRS 波群。以 3:1 传导的病人比较严重，可能会造成 R 的长间隔，心室排血减少，出现阿斯综合征。

3. Ⅲ度房室传导阻滞

Ⅲ度房室传导阻滞的特点是心房的激动完全不能下传心室，心房与心室激动无关， P 波与 QRS 波无关， P 、 QRS 波各有节律，而且心房率大于心室率，心室率常在 30-50 次 / 分。低位起搏点被动性的激动，第二位起搏点首先在房室交界处。如果心房的激动完全不能传到心室，心房率会大于心室率。此时，房室交界处会出现一个窄的，小于 0.12 秒的 QRS 波群的节律，其频率是 40-60 次 / 分。如果房室结也不能激动，被动起搏点会在心室，出现了宽大畸形的 QRS 波群，时间≥ 0.12 秒，而且心室率更慢 40 次 /min 。

所以通过心电图，可以帮助我们区分房室传导阻滞的位置，如果是室性逸搏型心律，这样的病人的预后不好，要引起警觉。

（二）窦房传导阻滞

窦房传导阻滞是窦房结和心房之间的传导障碍，心电图记录不到窦房结激动的波形，只能凭 P 波间接反映窦房结的活动。

1. Ⅰ度窦房阻滞

窦房结的激动都能传入心房产生 P 波，只是从窦房结传到心房所需的时间延长了，心电图上无法测量窦房传导时间，所以Ⅰ度窦房阻滞在体表心电图中不诊断。

2. Ⅱ度窦房阻滞

Ⅱ度窦房阻滞是窦房结的激动至少有一次没有下传到心房。分为Ⅱ度Ⅰ型（文氏型）和Ⅱ型。

（ 1 ）Ⅱ度Ⅰ型窦房阻滞（文氏型）

Ⅱ度窦房阻滞文氏型特点：能传入心房的窦房结激动具有不同的窦房传导时间，而且是窦房传导时间一次比一次延长，终至传导脱落一次（如同房室传导阻滞之文氏周期规律）。则 P-P 间隔的变化规律是由长而递次减短，达到最短后突又变长，再递次减短，周而复始，其原理与房室传导阻滞之文氏现象相同。

（ 2 ）Ⅱ度Ⅱ型窦房阻滞

其特点是：在长的 P-P 间隔之间相当于一个短的 P-P 间隔的倍数，此时要高度怀疑为Ⅱ度Ⅱ型窦房阻滞。

3. Ⅲ度窦房阻滞

Ⅲ度窦房阻滞即窦房结的激动完全不能下传心室，所以在心电图上看不到 P 波，此型与窦性停搏无法区别。所以，Ⅲ度窦房阻滞在体表心电图上也不做诊断。

（三）室内传导阻滞

室内传导阻滞位于希氏束以下，从右束支开始，包括右束支、左束支、左前、左后。

1. 右束支传导阻滞

（ 1 ）完全性右束支传导阻滞

如果右束支出现障碍，首先 QRS 波群的宽度≥ 0.12s ；其次， QRS 波群出现终末向量延缓， V1 导呈 rSR' 型（ M 型）， V5 ， V6 出现宽而不甚深的 S 波；再次， ST-T 继发性改变。

（ 2 ）不完全性右束支传导阻滞

ECG 特征相同， QRS ＜ 0.12s 。

2. 左束支传导阻滞

ECG 诊断： 1 、宽大畸形的 QRS 波群，时限≥ 0.12s 。 2 、 V1 ， V2 呈 QS 型或 rS 型， V5 ， V6 呈 RR' 型， R 波宽阔粗钝。 3 、 ST-T 有继发性改变， V1ST 段抬高， T 直立， V5ST 段下降， T 倒置。

左前分支阻滞心电图表现： 1 、心电轴左倾 -45 º到 -90 º。 2 、 QRS 波群Ⅱ、Ⅲ、 aVF 呈 rS 型，Ⅰ、 aVL 呈 qR 型。