激动起源异常性心律失常的心电图诊断——期前收缩

阮群娣 · 发表于 2014-8-8 14:22

一、定义

起源于窦房结以外的异位起搏点提前发生的激动统称为期前收缩或早搏，它是由于异位起搏点兴奋性增加或折返激动，或触发活动所引起，在正常人中也不少见。心电图中异位节律，除了窦性心动过速、窦缓、窦不齐外，期前收缩是最多见的一种心电图改变。

二、分类

如果在心房内的一个异位节点提前激动，叫做房性期前收缩；如果在房室交界处的异位激动，叫房室交界处的期前收缩；如果在心室内的异位节律点提前激动，叫室性期前收缩。根据起搏点的部位不一样，可以分为房性、房室交界性和室性三种。房性和室性期前收缩多见，交界性期前收缩不常见。

（一）房性期前收缩

窦房结的激动传到心房以后产生了 P 波，所以 P 波是反映心房的激动。一般期前收缩前后的两个窦性 P 波的间距等于一个正常周期的 2 倍，叫完全代偿间歇。期前收缩前后的两个窦性 P 波的间距小于正常的 2 倍，叫做不完全代偿间歇。房性期前收缩多见于不完全代偿间歇。它的产生原理是电生理原理，由于干扰引起。我们可以通过完全、不完全代偿间歇来确定节律起搏点的位置，在心电图的分析和诊断中具有重要意义。

房性期前收缩指心房内异位节律点的提前激动。提前出现的异位节律的 P 波，叫 P' 波，它的形态和正常的稍有差异。 PR 间期≥ 0.12 秒，称为 PR 间期延长。

一个正常的窦性节律，一个房早，连续三个以上叫二联率；两个正常的窦性节律，一个房早，连续 3 组以上叫三联律。

P' 波后面，有没有 QRS 波群，从临床心电图和电生理来看，一般分为三种情况：

1. 提前出现的 P 波后面，没有 QRS 群，叫房性期前收缩未下传。因为 P' 波发生后，房室交界处处于上一个激动的绝对不应期，所以房性期前收缩未能下传

2. 异常的 P 波后面，跟着正常的 QRS 波群，这在临床中经常可以看到，就是房早激动到了房室交界处，其不应期已经过去，所以能够下传，这个 QSR 波群跟窦性心率下传的 QRS 波群一样。

3. 房早产生后传到房室交界处，而房室交界处恰恰处于上一个心动周期的相对不应期，往往表现出右束支没有完全兴奋，这个情况会产生宽大畸形的 QRS 群，右束支多见，也有一部分在左束支出现，称为房性期前收缩伴室内差异性传导。

（二）房室交界性期前收缩

房室交界性期前收缩，起搏点在房室交界处。表现出窄的、＜ 0.12s 的 QRS 群，如果在房室交界处的异位节律点提前激动，可以看到提前出现的 QRS 波群。房室交界处期前收缩心电图的特点：间歇出现的，时间＜ 0.12s 正常形态的 QRS 波群，往往有完全代偿间歇。

房室交界处异位搏动与 QRS 波群的关系有三种情况：

1. 房室交界处异位搏动，传到心室，产生 QRS 波群，没有 P 波。我们经常会见到房室交界处期前收缩，其后没有 P 波。

2. 房性期前收缩以后，激动开始下传至心室，通过右束支、左束支往心室下传，产生 QRS 波群，也同时逆传心房，就会产生逆行 P 波。

在讲窦性心律的时候，给大家讲过直立型 P 波，因为窦房结在右心房和上腔静脉入口的地方，所以，它的位置是从右上方开始往下传，所以有直立性 P 波的标志。此时， AVR 导的 P 波是倒置的、直立的，说明它的激动是从右上往左下传。如果激动从心室结来的，就有可能逆传，逆传的结果与窦性心律的直立性 P 波正好相反，相反表现在 AVF 导，直立 P 波变成倒置， AVR 导倒置的 P 波变成直立，我们把这个 P 波的改变叫做逆行 P 波。

逆行 P 波有三种情况：逆行的 P 波可以在 QRS 波群后面，可以在 QRS 波群前面，也可以在 QRS 波群中间，与 QRS 波群叠加在一起。这取决于房室交界处异位激动产生后，下传的速度快还是逆传的速度快。如果下传 QRS 波群速度快，那么优先产生 QRS 波群， P 波就出现在 QRS 波群后面；相反如果逆传心房速度快，下传心室慢，那么逆行 P 波就有可能在交界性期前收缩的 QRS 波群前出现；有时整好时间跟 QRS 波同步，等于两个波形覆盖在一起。

3. 有与其无关的窦性 P 波

（三）室性期前收缩

室性期前收缩指心室内异位节律点的提前激动。

1. 室性期前收缩的特点

P 波后提前出现了一个宽大畸形的 QRS 波群，时限大于等于 0.12 秒，伴有 ST-T 段继发性改变。往往伴有完全性代偿间歇。以 R 波为主的导联 ST 段下降， T 波倒置，叫做继发性 ST 波继发性改变。期前收缩前和收缩后的距离等于正常的 2 倍，叫做有完全代偿间歇。

窦性心律室性期前收缩 P 波有三种情况：

•  QRS 波群前后均无 P 波

•  可以出现逆行 P' 波

•  有与其无关的窦性 P 波

2. 室性期前收缩的形式

（ 1 ）单源性室性收缩

在心电图的同一导联中，期前的 QRS 波及联律间期相同叫单源，就是起搏点在同一地方。

（ 2 ）多形性的室性期前收缩

在心电图的同一个联导中连续来看，心电图形态不一样，但是联率期间一致，叫多形性。这是因为异位节律点产生的时候，传导的途径不同，但起搏的位置和时间是一致的，所以联律间期一致、形态不一样，叫多形性室性期前收缩。

（ 3 ）多源性室性期前收缩

在同一导联中，有几个期前收缩，其主要特点是期前收缩和前面的 QRS 波群，联律间期不一样，形态也不一样。多源期前收缩说明起源多，很可能出现室速。是比较严重的心律异常，所以多源性室性期前收缩早期要引起注意。

（ 4 ）成对的室性期前收缩

在心电图的同一导联中，连续出现两个室性期前收缩。一个正常一个异常，叫做二联律，容易诱发室速，所以成对的室早要引起警觉，因为三个以上就是室速会影响血液动力学的改变。

（ 5 ）间位性室性期前收缩

间位性是指两个窦性波动之间发生一次室性期前收缩，无代偿间歇。