常见临床疾病诊疗经验谈

君医诊所 · 发表于 2014-6-21 00:27

现代医学对疾病的诊断手段与治疗方法日趋丰富和完美，使得着病比过去更方便，然而，在基层医院与乡村卫生院由于医疗设备的不足，很多临床症状需要医生精通本专业的知识与临床经验，加以诊断与治疗。因此，我们根据多年的临床经验，谈点常见内科临床疾病的诊疗方法，供同行互相交流。
1、临床疾病的诊断原则
1.l、首先考虑常见病，多发病。
1.2、能用一个病解释的症状，不用两个病去分析。
1.3、一时诊断不明的疾病可试验治疗。前提：方法安全、见效快。
举例：①每隔一天发一次热，伴寒战、高热、大汗、考虑疟原虫感染，可用氯喹。 0.25 bid试治2天，如热退，有效则可诊为疟疾。②胸骨后或心前区压榨或紧缩样剧烈疼痛，怀疑心绞痛，则用硝酸甘油舌下含化，1～3分钟有效就能确诊，无效则考虑心梗或其他病③低热、盗汗、咳嗽考虑肺结核，可用异烟肼（INH）链霉素（SM）、利福平（RFP）治疗
3～5天，体温正常则可诊断。④昏迷伴多汗、心悸、手颤，瞳孔散大，考虑低血糖，给50％GS40ml静推，如清醒则可诊断。⑤瞳孔缩小、多汗、流涎、肌颤，考虑有机磷中毒，可用阿托品2～3mg静注或肌注，有效则可诊为有机磷中毒。③呼吸困难伴快速心律失常者，考虑心衰，给西地兰队0.2mg静注，立即有效则可诊断。
2、诊断步骤
2.1、病史：靠典型病史可诊断的如溃疡病、癫痫、心绞痛、兰尾炎、脑外伤、宫外孕等。
2.2、查体：有明显体征为诊断依据的如风心病、二尖瓣狭窄、心尖听诊区有隆隆样舒张期杂音（DM）；败血症：高热、脾大，皮下有出血点等；白血病：发热、肝大、胸骨压痛等。
2.3、辅助检查：①败血症：血培养阳性就可诊断。②泌尿系感染：镜检尿中有WBC就可诊断。③伤寒：肥达氏反应（＋）就可诊断。
3、诊断技巧
3.1、根据疾病发生的概率诊断：首先考虑多发病、常见病、本季节。本地区常见病及近期的多发病、流行病等。
3.2、排除法：靠辅助检查。
3.3、综合分析法：定位、定性。
3.4．症状诊断：发热原因待查。头痛待查。
4.5、中医诊断：整体辨证、四诊合参。
3.6．延用原来诊断：胃癌术后，乳癌术后等。
4、十个不明原因疾病的诊断线索
4.1.不明原因的咳血：最常见于支气管扩张。
4.2.不明原因的低热：最常见于结核。
4.3.不明原因的心律失常：可能是心肌炎。
4.4.不明原因的鼻衄，齿龈出血，四肢紫瘢：最常见于血小板减少性紫癜。
4.5.不明原因无痛性血尿：最常见于肾肿瘤。
4.6.夏天不明原因昏迷：多中毒性菌痢。
4.7.冬天不明原因昏迷：多为休克性肺炎。
4.8.不明原因的消瘦：多为糖尿病或甲亢、肿瘤。
4.9.不明原因的乏力：多为白细胞下降或贫血或肝病或糖尿病。
4.10.先天性心脏病的基础上不明原因的发热：首先考虑细菌性心内膜炎。
5、治疗原则
5.1．用药要有明确的适应症。”
5.2．用药原则：作用于同一个环节的药物不联用，因其副作用相叠加。
5.3．一般主张作用于不同环节的药物而疗效叠加或副作用相互抵消的联用。如心得安可减少心肌耗氧量，副作用是使心率减慢，而硝酸甘油可增加心肌供血量，副作用是使心率加快，二者合用则作用加强，而副作用相抵消。
5.4.注意药物的使用方法及副作用，如西地兰可静脉推注而不能静脉点滴，柴胡注射液和爱茂尔为注射剂，可肌肉注射而不能静脉点滴。
6、治疗技巧
6.1．扬长避短：高血压合并肥胖者不能用利血平，可用钙离子阻断剂；合并冠心病不宜用作用于交感神经的药物，可用钙离子阻断剂，或血管紧张素转换酶抑制剂。再如，此类患者心衰而血压升高，则可用血管扩张剂而不宜用正性肌力药（洋地黄类强心甙）如心衰而血压下降者则可用正性肌力药而不宜用血管扩张剂和利尿剂。
6.2.巧用副作用：口腔溃疡可苯妥英钠的副作用治疗。高血压患者不思饮食者，可用利血平促进其食欲。
6.3．联合用药：作用于不同环节而药理作用相叠加的药物同用可大大提高效果。
6.4．中西医结合治疗：激素加六味地黄丸。
6.5．利用语言的暗示作用。
6.6．对此药物特点，选择最佳药物。
如：作用于心脏的钙离子阻断剂
心痛定    异搏定    速效救心丸
扩张动脉
+++
+
++
心率       ↑       ↓↓       正常或稍↓
抗凝作用（－）    （一）       （＋）
7.、十大禁忌
7.1．咳血的病人不能用吗啡，吗啡抑制呼吸。
7.2．哮喘不用心得安〔β-受体阻断剂可使支气管痉挛〕，哮喘时心率加快，有人因此误用心得安以降低心率。
7.3．肺性脑病，呼吸衰竭时不能用镇静药（但水合氯醛例外）。
7.4．用洋地黄期间不宜补钙。
7.5．高血压病人不宜用肾上腺素。
7.6．水痘病人禁用激素。
7.7.妊娠病人不宜用奎宁（奎宁可引起先兆流产、早产）。
7.8.肝昏迷病人不用含胺药。
7.9.青霉素和庆大油霉素禁用同一注射器注射。
7.10．钾不能静脉注射。
8、十大合剂
8.l．极化液（GIK）
〔1〕组成：10%GS 500ml、胰岛素（RI）8～12u、10％kcl 、10ml。
（2）功效：RI可促进糖进入细胞提供能量，同时把钾带入细胞，恢复细胞的膜电位，从而防止心律失常的发生。
（3）用途：①除了糖尿病需加大RI的量进行修改之外，几乎所有的病都可用。②多用于急性心肌梗塞。③各种心脑血管病：心肌炎、冠心病，多发性脑梗塞等。④心律失常。
（4）加减：①加25%硫酸镁10ml，称改良极化液，对高血庄、心律失常疗效更好。③如去掉10％kcl称降钾合剂可治疗高血钾症。
8.2.能量合剂
（1）组成：10％GS500ml、ATP40mg、辅酶A100u、细胞色素C30u（需皮试，现多不用而代之以肌苷0.4）。
（2）功效：营养细胞、提供能量。
（3）用途：各种疲劳、慢性病变，急性中毒（有机磷）、酒精、食物中毒。
（4）加减：①脑病变时可加胞二磷胆碱0.25～0.5g，②心肌病变时可加门冬氨酸钾饶盐10ml，③肝病加V-B6200mg，对恶心呕吐效果较好。
8.3．抗炎合剂
（1）组成：5％GNS500ml、青霉素800万单位、氨茶碱0.25～0.5g、可拉明0.375g、地塞米松5～10mg。
（2）功能：青霉素可抗菌消炎，氨茶碱可解痉平喘、强心利尿，可拉明可兴奋呼吸中枢，激素保护细胞膜，可使非特异性炎症减少渗出。
（3）用途：①肺性脑病，②呼吸衰竭。
8.4.利尿合剂
（1）组成： 10％GS500ml、 CNB（苯甲酸钠咖啡因）0 .25～0.5g、氨茶碱 0.25～0. 5g、VitC 3g、2％普鲁卡因（皮试）20mg。
（2）功效：氨茶碱可扩张肾血管有利尿作用，CNB可减少红细胞释放的尿少物质，VitC可非特异性解毒，普鲁卡因可扩张肾动脉、肾小管。
（3）用途：①急慢性肾衰。②心衰浮肿者。③肝硬化腹水。④安眠药中毒。⑤急性溶血。（4）加减：①加速尿60mg称强力利尿合剂，对肾性水肿好。②加罂粟碱30mg，对肾前性肾衰好。
8.5．冬眠合剂
（1）组成：10％GS500ml、氯丙嗪25～50mg。异丙嗪25～50mg、杜冷丁100mg。
（2）功效；镇痛、镇静、降低体温、血压、降低新陈代射。
（3）用途：①甲亢危象，②燥动性脑炎、脑膜炎（无呼吸衰竭的脑膜炎），③高血压危象，④高热，⑤高血压脑病。
（4）加减：①去杜冷丁改为海特零0.3g，称冬眠2号，对高血压较好，因其扩张血管较好。②呼吸抑制者慎用。
8.6.升压合剂
（1）组成：5％GNS 500ml、阿拉明20～40mg、多巴胺20～40mg、地塞米松5～10mg。
（2）功效：扩容升压，扩容即调节血管张力。
（3）用途：各种休克。
8.7．疏通微循环合剂
（1）组成：低分子右旋醣酐500ml、复方丹参20ml，静脉滴注7～10天为一疗程。
（2）功效：抗凝、改善微循环，活血化瘀扩容。
（3）用途：①冠心病，②脑梗塞及一过性脑缺血、脑栓塞，③脉管炎，④休克，⑤肺心病。
（4）加减：①糖尿病者可去掉低分子改为706代血浆（因血浆内无糖）②加胞二磷胆碱0.25～0.5对多发性脑梗塞较好。
8.8脱水合剂。
（1）组成：20％甘露醇125～250ml、地塞米松5～10mg。
（2）用法，快速静点或中速静推。
（3）功效：脱水降低颅内压。
（4）用途：①各种脑血管意外，②脑炎颅内高压，③高血压脑病，④肾前性肾衰，⑤脑梗塞早期。
8.9.红霉素合剂
（1）组成：红霉素0.25-0.5g、5％GS500ml（大量是为稀释、防止对血管刺激）、11.2%乳酸钠60ml。
（2）功效：抗菌：消炎。，
（3）用途：①上呼吸道感染，②非典型肺炎如支原体肺炎，③L型细菌的感染。
（4）配伍表注意事项：①红霉素在碱性环境下较稳定而在酸性液体中易分解放不宜与VitC合用，
②红霉素不直接溶于盐而溶于糖。
8.10.ACTH合剂（促肾上腺皮质激素合剂）
（1）组成：0.9％NS500ml、ACTH 25u。
（2）功效：调动机体应激力，非特异性抗炎。
（3）用途：①哮喘持续状态；②脑肿瘤引起的头痛；③脑垂体前叶功能不全致肾上腺皮质功能下降；④长期口服强地松的病人。
注：以上十大合剂的用法除特殊说明外均为静脉点滴。
9、简明治疗方法
9.1．呕逆：利他林20mg肌注，若无效2小时后可重复一次。
9.2．食道癌：单刀赴宴汤，仙鹤草30～60g。水煎分两次服用。
9.3．胃下垂：治疗三步曲
ATP20mg tid先用7～10天，吗叮啉10mg tid再用 7～10天，胎盘组织液2ml肌注1次/d或补中益气丸用一个月巩固疗效。
9.4．胃粘膜脱垂：右侧卧位时疼痛，麦滋林一S
0.67
tid，左金丸1粒tid。
9.5．胃石症—胃柿石症，碳酸氢钠2g tid。
9.6.胃十二指肠溃疡病：洛赛克20mg bid、克拉霉素0.5 bid、阿莫西林1g bid
两周为一疗程，可用2-4个疗程。
9.7．萎缩性胃炎：温胃舒0.4～0.8 tid。
9.8.胆石症。①肝外胆管结石可用舒胆通片1片tid。③肝内胆管结石，消溶肝胆结石片3～4片t1d。
9.9.重症胰腺炎：善得定0.3～0.5静脉滴注1次/d。
9.10.肝区疼痛（非肝癌引起）葡萄糖酸钙0.5 tid。
9.11.肝脏谷丙转氨酶升高：联苯双酯25～50mg tid或用五味子18g水煎服，2周为一疗程。注：不宜骤然停药。
9.12.肝细胞黄疸：门冬氨酸甲镁盐10一20ml。，
9.13．肝硬化：肝复乐2片tid或肝得健2片tid。
9.14．脂肪肝：肝得健2片tid，同用逍遥散12gtid。
9.15.便秘：①普瑞博斯5～10mg——全消化道动力药。②丽珠肠乐3片tid——微生态制剂。
9.16．腹泻：①水样泻，阿斯匹林0.5tid。②粥样便，易蒙停2～4mg tid
9.17.粘液洋泻：庆大霉素24万u、Vitk312mg或 Vitk130mg、2％普鲁卡因20ml、地塞米松5mg加 0.9％NS至10ml保留灌肠。“
9.18.便秘腹泻交替：肠道的微生态制剂。
①丽珠肠乐2片tid。②双歧杆菌口服液40ml。③乳酸菌素4片tid。
9.19．溃疡性结肠炎：补牌益肠丸6～9g
tid。
9.20.痔疮出血：痔速宁4片 tld、外用马应龙麝香痔疮膏，三天无效后可手术治疗。
9.21.低血压状态：①胃复安 10mg，因多巴胺太多故用胃复安对抗。②麻黄素30mg tid。③强地松5mg
tid如单用一种效果不佳可同用。
9.22．顽固性高血压：开搏通12.5mg tid或心痛定 10mg。二者联用，或用利尿剂。
9.23．心肌炎：黄芪注射液 20-60ml静滴十天为一疗程。
9.24．慢性中度心衰：开搏通 12.5 mg
tid。
9.25．急性心梗合并左心衰；硝酸甘油5mg加人静脉点滴中。
9.26．早博（顽固性、尤其是室性）：脉安定加莫雷西嗪（乙吗赛嗪）15mgtid。
9.27扭转性室速：改良的极化液。
9.28.房颤：乙胺碘呋酮0.2
tid。
9.29肺心病咳嗽：氨茶硷0.1g、心痛定10mg、必漱平16mg口服tid，并抗炎治疗。
9. 30．心绞痛：硝酸甘油加心得安。
9.31.雷诺氏综合征：心痛定10mg
tid。
9.32．红斑性肢体痛：遇热后四肢疼痛起皮疹或红斑，心得安10mg
tid。
9.33.反复上感：核酸口服液10rnl，tid。
9.34．支气管扩张：一清胶囊2粒tid加表皮生长因子2ml 肌注1次/d。
9.35．大咳血、垂体后叶素，5～10u静滴。
9.36．顽固性哮喘：ACTH25u静滴，氨茶碱0.25静滴、H一受体阻断刑（脱敏）酮替酚 lmg
bid。
9.37.支气管结石：礞石滚痰丸1粒 tid。
9.38．肺气肿，三子敛肺汤加动物肺同煎，苏子9g、莱服子9gs、葶苈子6～9g，动物肺150～300g。
9.39.眩晕：5%GS500ml加复方丹参20ml加利多卡因20mg静滴。
9.40.耳鸣：西比灵 5mg
每晚1次。
9.41.血管神经性头痛：太极通天液l0ml tid、尼莫地平20mg加扑热息痛0.5tid。，
9.42.偏头痛：西比灵5mg
每晚1次或麦角胺咖啡因1片，半小时一次，不直超过6次，以不呕吐，头痛缓解止。
9.43.三叉神经痛：麻杏石甘汤加减或卡马西平口服。
9.44．震颤麻痹：左旋多巴0.25 tid加安坦2～4mg
tid。
9.45．尿毒症引起的面肌及四肢小抽动：东茛菪碱 0.3～0.6mg加入静滴·
9.46．蛋白尿：培福新400～800mg静滴，可加激素。
9.47．肾性贫血：促红细胞生成素 2ml 肌注隔日一次mg。
9.48．肾性高血压：洛汀新10mg1次/d。
9.49
WBC降低：生白能。
9.50．不明原因的淋巴结肿大：紫金锭几块，用醋和蛋清调糊外敷肿大处。
9.51．血小板减少性紫癜：激素治疗。
9.52. 闭经泌乳综合征：溴隐停 25mg
tid。
9.53. 肾结石引起绞痛：黄体酮10～20mg立即肌注。
9.54. 癫痫：门冬氨酸钾盐1片tid。
9.55．低血糖反复发作：苯妥英钠100mg
tid。
9.56．支原体尿道炎可用加替沙星0.4、阿奇霉素0.5、连用五天。再用强力霉素0.2bid、清火栀麦片4片口服一个月。
9.57．顽固性糖尿病：胰岛素、双胍类、同用。
9.58.口腔反复溃疡：苯妥英钠100mg
tid。
9.59．类风湿：玄驹口服液10ml
tid。
9.60．水痘：早期用 VitB120.5mg加聚肌胞1支肌注1次/d，转移因子1支1次/d，可使小痘早结痂。
9.61. 流行性出血热：强力宁120mg 静滴同时补充白蛋白。
9.62．季节性脱皮：冰片9g、甘草9g泡入75％的酒精中，三天后用药液涂患处，一般是手多见。
9.63．扁平疣：潘生丁局部外涂。
9.64.子宫内膜异位症：达那唑200mg
tid。
9.65.乳腺小叶增生症：天冬素片2片 tid。
9.66.静脉曲张：早期轻症患者可口服痔根断2片 tid，或喜疗妥及海普林软膏。
9.67.坐骨神经痛：川乌6g、红花12g、浸泡入酒中〔300～400ml〕三天后服用药酒，每次25ml，1～2次/d或川黄液10ml
tid。
9.68足跟痛〔或跟骨增生〕：用生川乌3g、细辛3g、冰片0.5g、苍耳叶3g共研成极细未，装在布袋内垫在鞋后跟固定，五天换一次，２～４次可治好。〔双足用2付中药〕
以上诊疗方法，仅是我们多年在基层医疗单位，一些临床实践，每个医生要结合病人的具体情况、具体分析，根据医疗条件，灵活地运用，不要延误病人的治疗，自己不行，一定要转上级医疗单位。