冠心病的家庭康复治疗

君医诊所 · 发表于 2014-6-8 18:40

冠心病是严重危害人类生命健康的疾病。近年来，随着我国人民生活水平的提高，冠心病的发病率呈现逐年上升趋势，因得冠心病而致残和致死的人数也在不断上升。由于冠心病是一种受多基因控制及多因素影响的疾病，临床上还没有一种从根本上治疗冠心病的方法；同时随着社会的进步，人们对个人生活质量的要求在不断提高，因此冠心病病人的康复治疗正在受到越来越多的重视。
一、
冠心病的定义和影响因素
虽然冠心病已成为人们熟知的疾病，但究竟什么是冠心病，恐怕大多数人并不清楚。冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。正常情况下，冠状动脉通过左右冠状动脉及其分支深入到心肌，把新鲜的血液及维持心脏工作所必须的各种养料带到心脏各处，再由冠状静脉把废物运走。由于各种原因，冠状动脉及其分支发生病变，类似豆腐渣样的脂类物质沉积在动脉内膜下，形成粥样斑块，造成管腔狭窄，斑块内可以发生出血或管腔内血栓形成，进一步使狭窄加重，使管腔有一半以上出现狭窄甚至发生闭塞，引起心肌供血不足，心肌缺氧，由此而产生的临床症状称为冠心病。某支或多支冠状动脉供血一旦出现供不应求或中断，心脏的正常工作就会受到不同程度的影响，引起缺血性疼痛（心绞痛）；甚至缺血性心肌坏死（心肌梗死），以及其他并发症（如心律不齐等）。
哪些人容易得冠心病呢？目前对造成冠心病的确切原因尚未完全阐明，但已知有多种因素与冠心病有一定关系，医学上统称这些因素为冠心病的“易患因素”或“危险因素”。由于这些因素的提出，为冠心病的防治提供了十分重要的线索，目前已知的有关因素包括：
1．年龄。动脉粥样硬化的过程随着年龄增加而逐渐增加。35岁以后，冠心病的发病率逐渐增高。
2、性别。女性的冠心病发病率低于男性，发病年龄比男性晚10年，绝经后则冠心病发病率显著增加。
3．遗传因素。父母有冠心病的子女比父母无冠心病的子女发病率明显升高，现已证明遗传因素对冠心病有重要影响。
4．糖尿病。糖尿病易引起冠心病已成为不争的事实，研究显示，无论男女，不同年龄组其冠心病发病率都高于非糖尿病组。
5．吸烟。吸烟是冠心病主要的独立危险因素。烟草中有许多与冠心病有关的致病因子（如尼古丁和CO）影响血液动力学、凝血机制、促进心肌缺氧、诱发冠状动脉痉挛、加速冠状动脉粥样硬化的形成。
6．高血压。高血压损伤大、中动脉内膜，使其产生和释放有收缩血管作用的内皮素，减少血管舒张因子的释放，促使冠状动脉痉挛，血栓形成，产生动脉粥样硬化病变。
7．高血脂。血脂异常与冠心病动脉粥样硬化的关系十分明确。其他因素引发冠心病的机制也常通过血脂产生影响。血总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDC—C）、甘油三脂的升高和冠心病有直接关系。
8．肥胖。体重波动大，上身肥胖并伴有其他危险因素时与冠心病的发生关系密切。
9．缺乏运动。研究表明，中等或剧烈活动减少冠心病的危险，不活动的人冠心病的危险增加2倍，其危险性与收缩压增高、吸烟及血浆胆固醇升高近似。
10．精神社会压力。精神紧张、社会压力大、易怒、多愁善感的人与镇静开朗的人相比，患病率要高。
在上述所列诸项中又以高血压、高血脂、糖尿病及吸烟为主要致病因素
以上介绍了冠心病的定义和危险因素，那么当出现哪些症状时，应警惕患冠心病的可能呢？现根据冠心病发展的不同阶段加以叙述：
1．年过40岁，平常无任何症状及不适，能参加日常工作及活动，仅在体检时，如做心电图检查（包括休息或运动试验），有心肌供血不足的改变，这可能是早期冠心病或称隐匿性冠心病。病人心脏有较好的侧支循环，心电图上心肌的供血改变不明显，这时就应该提高警惕，定期检查，并给予积极的防治。
2．活动、情绪改变、寒冷、饱餐等诱发胸骨后闷痛，如大石压胸感或描述为“压榨感”、“发紧”等，可放射至左肩、左上肢内侧达无名指、小指，大多持续约2～3分钟，时间少于1分钟或长于15分钟的都很少见。休息或服用硝酸甘油可缓解（心绞痛）。
3．无明显诱因出现胸部疼痛剧烈，伴烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感，持续时间超过15分钟，休息或含服硝酸甘油不能缓解（心肌梗塞）。
4．饱食、劳累等情况下发生心慌或心脏脱落感，触摸脉搏出现脉律不齐（心律失常）。
若出现上述症状，就要到医院进行全面检查，明确诊断并给以相应的治疗。
确诊冠心病后，除药物及导管手术外，良好的生活习惯以及适量的科学运动也必不可少，它可有助于减少用药量、减少药物副作用、并且减少手术后的狭窄率。这就是冠心病的康复治疗。
二、康复治疗方法
（一）Ⅰ期康复
1．治疗目标
低水平运动实验阴性：可以按正常节奏连续行走100～200米或上下1～2层楼而无症状和体征。运动能力达到2～3METs,能够适应家庭生活，使患者理解冠心病的危险因素及注意事项，在心里上适应疾病的发作和处理生活中的相关问题。
2．康复治疗方案
以循序渐进的方法增加活动量为原则，生命体征一旦稳定，无合并并发症时即可开始。康复治疗方案很多，其基本原则是根据患者的自我感觉，尽量进行可以耐受的日常活动。康复治疗普遍采用团队合作模式，既有心脏科医生，也有康复科医师、康复治疗师（物理治疗、心理治疗等）、护士、营养师等，康复治疗方案如下：
（1）床上运动：活动一般从床上的肢体活动开始，包括呼吸训练。肢体活动一般从远端肢体的小关节活动开始，从不抗地心引力的活动开始，强调活动时呼吸自然、平稳。没有任何憋气和用力的现象。在不抗阻运动没有问题的情况下，可以逐步开始抗阻活动。抗阻活动可以采用捏气球、皮球或拉皮筋等，一般不需要专用器械。徒手体操十分有效。吃饭、洗脸、刷牙、穿衣等日常生活活动可以早期进行。
（2）呼吸训练：呼吸训练主要指腹式呼吸。腹式呼吸的要点是在吸气时腹部浮起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，把肺的气体尽量排出。呼气与吸气之间要均匀连贯，可以比较缓慢，但是不可憋气。
（3）坐位训练：坐位是重要的康复起点，应该从第一天就开始。开始坐时可以有依托，例如把枕头或被子放在背后，或将床头抬高。有依托坐的能量消耗与卧位相同，但是由于上身直立体位使回心血量减少，同时射血阻力降低，心脏负荷实际上低于卧位。在有依托坐适应之后，患者可以逐步过渡到无依托独立坐。
（4）步行训练：步行训练从床边站立开始，以先克服直立性低血压。在站立无问题之后，开始床边步行，以便在疲劳或不适时，能够及时上床休息。此阶段开始时最好进行若干次心电监护活动。此阶段患者的活动范围明显增大，因此监护需要加强。要特别注意避免上肢高于心脏水平的活动，例如患者自己手举盐水瓶上厕所。此类活动的心脏负荷增加很大，常是诱发意外的原因。
（5）大便：患者大便务必保持通畅。卧位大便时由于臀部位置提高，回心血量增加，使心脏负荷增加，同时由于排便时必须克服体位所造成的重力，所以需要额外的用力。因此卧位大便对冠心病患者不利。而在床边放置简易的坐便器，让患者坐位大便，其心脏负荷和能量消耗均小于卧床大便，也经常较容易排便。因此应该尽早让患者坐位大便，但是禁忌蹲位大便或在大便时过分用力。如果出现便秘，应该使用通便剂。患者有腹泻时也需要注意严密观察，因为过分的肠道活动可以诱发迷走神经反射，导致心律失常或心电不稳。
（6）上楼：上下楼的活动是保证患者出院后在家庭活动安全的重要环节。下楼的运动负荷不大，而上楼的运动负荷主要取决于上楼的速度。必须保持非常缓慢的上楼速度。一般每一级要求稍事休息片刻，以保证呼吸平稳，没有任何症状。
（7）心理康复与常识宣教：此阶段心理治疗和冠心病常识的宣教是常规内容。患者在急性发病后往往有显著的焦虑和恐惧感。护士和康复治疗师必须安排对于患者的医学常识教育，使其理解冠心病的发病特点、注意事项和预防再次发作的方法。特别强调戒烟、低脂饮食、规律生活、个性修养等。
2．
康复方案调整与监护
如果患者在训练过程中没有不良反应，活动时心率增加〈10次/min，次日训练可以进入下一阶段。运动中，心率增加在20次/min左右，则需要继续同一级别的运动。心率增加超过20次/min，或出现任何不良反应则应该回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练。为了保证活动的安全性，可以在医学或心电监护下开始所有的新活动。在无任何异常的情况下，重复性的活动不一定要连续监护。
3．
出院前评估及治疗策略
当患者顺利达到训练目标后，可以进行症状限制性或亚极量心电运动试验，或在心电监护下进行步行。如果确认患者可连续步行200m无症状和无心电图异常，可以安排出院。患者出现合并症或运动试验异常者则需要进一步检查，并适当延长住院时间。
4．
发展趋势
由于患者住院时间日益缩短，国际上主张3～5d出院，所以Ⅰ期康复趋向于具有合并症及较复杂的患者。早期出院患者的康复治疗完全不一定遵循固定的模式。
（二）Ⅱ期康复
1．康复目标
逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等。运动能力达到4～6METS，提高生活质量。对体力活动没有更高要求的患者可停留在此期。
2．治疗方法
室内外散步，医疗体操（如降压舒心操、太极拳等），气功（以静功为主），家庭卫生，厨房活动，园艺活动或在邻近区域购物，作业治疗。活动强度为40%～50%Hrmax，活动时RPE不超过13～15。一般活动无须医务监测。在进行较大强度活动时，可采用远程心电图监护系统监测，或由有经验的康复治疗师观察数次康复治疗过程，以确立安全性。无并发症的患者可在家属帮助下逐渐用力，活动时不可有气喘和疲劳。所有上肢超过心脏平面的活动均为高强度运动，应该避免或减少。训练时要注意保持一定的活动量，但日常生活和工作时应采用能量节约策略，比如制定合理的工作或日常活动程序，减少不必要的动作和体力消耗等，以尽可能提高工作和体能效率。每周需要门诊随访一次。任何不适均应暂停运动，及时就诊。
出院后的家庭活动可以分为以下6个阶段：
（1）第一阶段
①活动：可以缓慢上下楼，但要避免任何疲劳。
②个人卫生：可以自已洗澡，但要避免洗澡水过热，也要避免过冷、过热的环境。
③家务：可以洗碗筷、蔬菜、铺床，提2kg左右的重物，短时间园艺工作。
④娱乐：可以打扑克、下棋、看电视、阅读、针织、缝纫、短时间乘车。
⑤需要避免的活动：提举超过2kg的重物，过度弯腰、情绪沮丧、过度兴奋、应激。
（2）第二阶段
①个人卫生：可以外出理发。
②家务活动：可以洗小件衣服或使用洗衣机（但不可洗大件衣物），晾衣服、坐位熨小件衣物、使用缝纫机、掸尘、擦桌子、梳头、简单烹饪、提4kg左右的重物。
③娱乐活动：可以进行有轻微的体力活动娱乐。
④性生活：在患者可以上下两层楼或可以步行1km而无任何不适时，患者可以恢复性生活。但是要注意采取相对比较放松的方式。性生活之前可以服用或备用硝酸甘油类药物，必要时可以先向有关医生咨询。适当的性生活对恢复患者的心理状态有重要作用。
⑤需要避免的活动：长时间活动，烫发之类的高温环境，提举超过4kg的重物，参与涉及经济或法律问题的活动。
（3）第三阶段
①家务活动：可以长时间熨烫衣物、铺床、提4.5kg左右的重物。
③娱乐活动：轻度园艺工作，在家练习打高尔夫球、桌球、室内游泳（放松性），短距离公共交通，短距离开车，探亲访友。
④步行活动：连续步行1km，每次10～15min，每天1～2次。
⑤需要避免的活动：提举过重的物体，活动时间过长。
（4）第四阶段
①家务活动：可以与他人一起外出购物、正常烹饪、提5kg左右的重物。
②娱乐活动：小型油画制作或木工制作、家庭小修理、室外打扫。
③步行活动：连续步行每次20～25min，每天2次。
④需要避免的活动：提举过重的物体，使用电动工具，如电钻、电锯等。
（5）第五阶段
①家务活动：可以独立外出购物，短时间吸尘或拖地，提5.5kg左右的重物.
②娱乐活动：家庭修理性活动、钓鱼、保龄球类活动。
③步行活动：连续步行每次25～30min，每天2次。
④需要避免的活动；提举过重的物体，过强的等长收缩运动。
（6）第六阶段
①家务活动：清洗浴缸、窗户、可以提9kg左右的重物（如果没有任何不适）。
②娱乐活动：慢节奏跳舞；外出野餐，去影院和剧场。
③步行活动：可列为日常生活活动，每次30min，每天2次。
④需要避免的活动：剧烈运动，如举重、锯木、开大卡车、攀高、挖掘等，以及竞技性活动，如各种比赛。
（三）Ⅲ期康复
1、康复治疗目标
巩固Ⅱ期康复成果，控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。
2、康复训练的基本原则
（1）个体化原则：因人而异地制定康复方案。
（2）循序渐进原则：遵循学习适应和训练适应机制。学习适应掌握某一运动技能时由不熟悉的过程，是一个由兴奋、扩散、泛化，至抑制、集中、分化的过程，是任何技能的学习和掌握都必须经历的规律。训练适应是指人体效应提高由小到大，由不明显到明显，由低级到高级的积累发展过程。
（3）持之以恒原则：训练效应是量变到质变的过程，训练效果的维持同样需要长期锻炼。一般认为，额定训练时间产生的训练效应将在停止训练类似的时间后消失。运动训练没有一劳永逸的效果。
（4）兴趣性原则：兴趣可以提高患者参与并坚持康复治疗的主动性和顺应性。如果康复运动治疗方法单一，又不注意定时定期改变方法，或采取群体竞赛的形式，穿插一些活动性游戏，则病人常感到参加运动治疗枯燥无味，长期治疗就成为负担，导致不少病人中途退出的现象。
（5）全面性原则：冠心病患者往往合并有其他的脏器疾病和功能障碍，同时患者也常有心理障碍和工作/娱乐、家庭/社会等诸方面的问题，因此冠心病的康复绝不仅仅是心血管系统的问题。对患者要从整体看待，进行全面康复。
3、治疗方法
（1）运动方式：包括有氧训练、力量训练、柔韧性训练、作业训练、医疗体操、气功等。运动形式可以分为间断性和连续性运动。间断性运动指基本训练期有若干次高峰靶强度，高峰强度之间强度降低。其优点是可以获得较强的运动刺激，同时时间较短，不至于引起不可逆的病理性改变。主要缺点是需要不断调节运动强度，操作比较麻烦。连续性运动指训练的靶强度持续不变，这是传统的操作方式，主要优点是简便，患者相对比较容易适应。
（2）运动量：运动量要达至一定的阈值才能产生训练效应。每次的总运动量（以热量表达）应在2931～8374kj（700～2000kcal）（约相当于步行或慢跑10～32km）。运动量小于2931kj/周（700kcal）/周只能维持身体活动水平，而不能提高运动能力。运动量超过8374kj/周（2000kcal/周）则不增加训练效应。运动总量无明显性别差异。METS消除了体重影响，比热量在计算上更为实用。合适运动量的主要标志：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床时感舒适，无持续疲劳感和其他不适感。
运动量的基本要素为：强度、时间和频率。
①运动强度：运动训练所规定达到的强度称之为靶强度，可用HR、HR储备、METS、RPE等方式表达。靶强度与最大强度的差值是训练的安全系数。靶强度一般为40%～85%VO2，max或METS，或80%HR储备，或70%～85%HRmax。靶强度越高，产生心脏中心训练效应的可能性就越大。
②运动时间：指每次运动锻炼的时间。靶强度运动一般持续10～60min。在额定运动总量的前提下，训练时间与强度成反比。准备活动和结束活动的时间另外计算。
③训练频率：训练频率指每周训练的次数。国际上多数采用每周3～5d的频率。
（3）主要注意事项：
①
选择适当的运动，避免竞技性运动。
②
只在感觉良时运动：感冒或发热后，要在症状和体征消失两天以上才能恢复运动。
③
注意周围环境因素对运动反应的影响，包括：寒冷和炎热气候要相对降低运动量和运动强度，训练的理想环境是4～28℃，空气湿度﹤6%，风速不超过7m/s。避免在阳光下和炎热气温时剧烈运动；穿戴宽松、舒适、透气的衣服和鞋；上坡时要减慢速度。饭后不做剧烈运动。
④患者需要理解个人能力的限制，应定期检查和修正运动处方，避免过度训练。药物治疗发生变化时，要注意相应地调整运动方案。参加训练前应该进行尽可能充分的身体检查。对于参加剧烈运动者尽可能先进行运动试验。
⑤警惕症状：运动时如发现下列症状，应停止运动，及时就医：上身不适（包括胸、臂、颈或下颌，可表现为酸痛、烧灼感、缩窄感或胀痛）、无力、气短、骨关节不适（关节痛或背痛）。
⑥训练必须持之以恒，如间隔4～7天以上，再开始运动时宜稍减低强度。
（4）训练实施：每次训练都必须包括准备活动、训练活动和结束活动。
①准备活动：主要目的是预热（warm–up），即让肌肉、关节、韧带和心血管系统逐步适应训练期的运动应激。运动强度较小，运动方式包括牵伸运动及大肌群活动，要确保全身主要关节和肌肉都有所活动，一般采用医疗体操、太极拳等，也可附加小强度步行。
②训练活动：指达至靶训练强度的活动，中低强度训练的主要目的是达到最佳外周适应。高强度训练的目的在于刺激心肌侧支循环生成。
③结束活动：主要目的是冷却（warm–down），即让高度兴奋的心血管应激逐步降低，适应运动停止后血液动力学改变。运动方式可与训练方式相同，但强度逐步减小。
充分的准备与结束活动是防止训练意外的重要环节。训练时的心血管意外75%均发生在这两个时期。此外，合理的准备与结束活动对预防运动损伤也有积极的作用。
4．康复锻炼与药物治疗的关系
康复训练和临床药物治疗是心脏病康复中相辅相成的两个主要方面。适当的药物治疗可以相对增强患者的运动能力，提高训练水平和效果。同时运动训练的有益效应有助于减少用药量，有的患者甚至可以基本停止用药。药物可对患者运动时的心血管反应产生影响，因此在制定运动处方的时候，必须要慎重考虑药物的作用。
（1）硝酸甘油：代表药品为硝酸甘油和硝酸异山梨酯（消心痛）。这一类药物有较强的扩张血管的作用，通过降低心脏的前后负荷，降低心肌耗氧量，从而提高患者的运动能力。在使用此类药物时，应注意少数患者可产生过分的血管扩张，导致直立性低血压。运动训练的准备和结束活动要充分。扩张性头痛是常见的副作用。
（2）β-阻滞剂：β-阻滞剂包括：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（美多心安）、阿替洛尔（氨酰心安）等，其药理作用主要是通过减慢心率和降低心肌收缩力，降低心肌耗氧量，从而提高运动能力。在运动训练时，患者的心率增加可明显减小，因而所能达到的靶心率可能低于不用药时。在制定运动处方时，可以参考患者在用药状态下心电运动试验的结果，或以RPE作为尺度。在调整药物剂量时，应相应地改变靶心率或运动强度。在必须停止用药或降低药物剂量时，应相应地改变靶心率或运动强度。在必须停止用药或降低药物剂量时，应注意防止撤药综合征。一般应在两周左右的时间逐渐减少并停止用药。
（3）钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂包括硝苯地平（心痛定）、维拉帕米（异搏停）和地尔硫卓（硫氮唑酮）。其主要作用为降低外周血管阻力和心肌的收缩性，从而降低心肌耗氧量，增强运动能力。使用地尔硫卓可轻度减慢心率，而在使用硝苯地平期间，心率可有所加快，因此训练时应注意病人的心率反应。这类药物的典型不良反应与血管扩张有关，包括头痛、颜面潮红以及头晕。踝部水肿和心悸也是常见的不良反应，应与心源性症状鉴别。
（4）肾素—血管紧张素转换酶抑制剂：肾素—血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂目前在高血压、心衰和冠心病人的应用日趋广泛。其主要的不良反应是直立性低血压。在运动时要密切注意患者血压反应，特别是在合并使用血管扩张剂或β–阻滞剂时，要有适当和充分的准备和结束活动。该药的另一不良反应是干咳，原因目前尚不明了。
5．性功能障碍及康复
患者遭受心脏意外事件后的康复治疗中，恢复正常性功能是其目标之一。有两项间接试验可以了解患者有无能力：一是上二层楼试验（尽可能快地上二层楼梯，可同时做心电监测）。通常性生活中心排血量约比安静时提高50%，这和快速上二层楼梯的反应相似。二是观察患者能否完成5～6个METS的活动，因为性生活时最高能量消耗相当于4～5METS，事实上在日常生活中，看一场精彩球赛电视广播时的心率，已可能超过性生活中的最高心率。但应注意大量进食后不宜做爱，并劝导应至少在心梗6周后。良好的康复治疗效应可降低性生活时最高心率5.5%。
　　总之，冠心病的康复治疗在冠心病防治中占有重要的位置，是提高患者个人生活质量的重要手段，应加以重视。