颈椎失稳的诊断和治疗

君医诊所

颈椎失稳是指在生理载荷下颈椎运动节段刚度降低，出现过度活动和/或异常活动，引起一系列的临床症状，即为颈椎失稳。一般可分为上颈椎失稳和下颈椎失稳。上颈椎失稳是指颈2以上的寰枕和寰枢关节；下颈椎失稳指的是颈2、3以下的颈椎关节。颈椎失稳在颈椎病的发病过程中起着非常重要的作用，但直到最近几年才得到应有的重视，并作为一个独立的疾病进行研究。
颈椎的稳定系统:
1、
椎间盘、韧带和关节囊。
2、
肌肉系统。
3、
神经系统。
三个系统功能相互影响，假如以上三个系统形态功能的完整性和协调性下降或丧失，就会发生颈椎失稳。
颈椎的退变过程：
一般分为三期：(1)早期：椎间盘1～2级退行性改变轻度，小关节略松驰，颈肌紧张，一般临床状态较轻，此时摄片颈曲变直，无明显示位移。颈曲的改变是失稳的先兆。(2)失稳期：椎间盘进一步退变，关节松驰，颈肌更加紧张，此时摄颈椎屈伸位片，可见椎体角度位移及水平位移增加，此时由于颈椎失稳，临床症状表现较为严重，与体位变化关系密切。(3)修复期：椎间盘退变，椎体及小关节骨质增生，椎间活动减低而使脊柱重新获得稳定，减少对椎动脉及周围神经的刺激。但骨质增生严重者，可造成对椎动脉的压迫，在颈椎增生的基础上，轻度的位移即可出现明显症状。
颈椎失稳的原因及分类：
1、
原因：主要有颈部创伤、炎症、先天性畸形、肿瘤、肌营养不良、颈椎关节退变以及医源性等原因。
2、
分类：临床上把因结核、肿瘤、炎症等疾病引起的颈椎失稳称为器质性不稳；把颈椎关节囊、韧带松弛引起的不稳称为功能性不稳；把颈椎间盘、关节突的关节及颈部软组织退变引起的称为退行性颈椎失稳；由过度牵引、不当的手法操作以及手术等原因所致的不稳称为医源性颈椎失稳。
颈椎失稳的发病机制：
在颈椎退变过程中，颈椎结构不能维持其生理平衡而导致颈椎体位移超过其生理限度而出现相应的临床症状。由于颈椎退变，颈椎整体活动范围减小，部分节段代偿性超限活动，使其椎间关节加速退变，超过正常生理活动范围，就造成颈椎失稳。不稳的节段可造成神经血管的刺激和颈髓动态压迫，出于保护性反应和骨膜受到反复刺激产生的增殖反应，不稳节段进一步退变增生，并形成骨赘。这时不稳节段再次获得稳定。这样就由不稳对脊髓造成的动态压迫，演变成骨赘对脊髓的静态压迫。颈椎由不稳到稳定，再到不稳不断退变，进入一个恶性循环过程。
临床表现：（1）神经根性损害:颈肩部不适，颈部僵硬，相对应神经根支配区反射性疼痛或放射性疼痛，感觉异常，或肌肉萎缩、肌力下降，臂丛神经牵拉试验阳性，椎间孔压迫试验阳性。（2）脊髓损害:出现双下肢或四肢发麻无力，步态不稳，行走困难，下肢肌张力增高，腱反射亢进，严重者大小便功能障碍。（3）交感神经受累症状:头晕、眩晕，枕部或前额钝痛，耳鸣，视物模糊，伴有恶心、一过性高血压和心动过速症状。（4）椎动脉受累症状:由于颈椎失稳，颈部旋转，屈曲位置改变而诱发椎-基底动脉供血不足，出现头痛头晕，甚至晕厥。
   诊断：
影像学诊断标准 ：主要对常规侧位、过伸及过屈动力位侧位片加以测量：在每一张侧位片分别以颈2和颈7椎体为起点，分别沿椎体前缘、后缘、棘突前缘各画一条弧线，确定在同一张侧位片三条线的平行程度，如果同一节段起点有两条不平行，不平行所处的颈椎节段为可疑颈椎失稳定节段。同一条弧线不能成为平滑的弧线，不平滑处为在可疑颈椎失稳定节段。是在过伸及过屈位分别测量同一活动节段上、下椎体夹角，过伸位与过屈位的角度差为此节段的活动度，大于绝对值16°为颈椎失稳定节段。活动节段的椎体的位移距离绝对值大于3mm为颈椎失稳定节段 。轴向移位可见椎体“双线征。
    如果X线片显示有典型的颈椎失稳表现，同时又有相符合的临床症状，即可确诊为“颈椎失稳症”。相符合的临床症状是指在颈椎伸屈和旋转过程中出现颈项疼痛，上肢麻木感，头晕和颈、胸、面部不适等颈型、神经根型、椎动脉型或交感型样症状，或原有的上述症状加重即可诊断。
治疗：
由于退行性颈椎失稳的临床体征的多样化，治疗方法呈多样化。
　　1、 非手术治疗
    1.1牵引加佩带颈托
颈椎牵引和佩带颈托一直在颈椎疾病中被认为是最有效的康复途径之一。颈椎牵引起到制动作用，同时可改善颈曲，调节和恢复已破坏的颈椎内外平衡。单不恰当的牵引方法也可加重颈椎失稳。佩带颈托可以直接起到固定不稳定节段作用。但不宜长期使用。
1.2推拿按摩和理疗
可缓解颈项部肌肉痉挛，改善局部微循环状态，消除和改善椎间关节和颈部软组织的炎症。
1.3功能训练　通过正确有效的颈部颈项肌功能训练，加强颈项肌及韧带力量，增强关节韧带的稳定性起到辅助治疗的作用。
2 、手术治疗 颈椎失稳的治疗主要有以下3个目的:（1）使颈椎被破坏的节段在理想的功能位充分愈合;（2）防止对颈椎其他组成部分及脊神经组织的进一步损伤，并使原已损伤的神经组织尽可能恢复功能;（3）防止颈椎原有畸形进一步加重或出现新的畸形。