退行性腰椎滑脱症的非手术治疗

君医诊所 · 发表于 2014-5-26 21:54

退行性腰椎滑脱症的非手术治疗
摘要退行性腰椎滑脱症是引起中老年人腰腿痛的常见原因之一，绝大多数退行性腰椎滑脱症病人对于非手术治疗反应良好，本文就退行性腰椎滑脱症的非手术治疗作一综述。

退行性腰椎滑脱是指因腰椎退变引起损害节段的上位椎体向前或向后滑动，当伴有神经根压迫症状时，称为退行性腰椎滑脱症。[1]退行性腰椎滑脱症是引起中老年人腰腿痛的常见原因之一。[2]在一组6584人腰背痛流行学调查中，退行性腰椎滑脱随年龄而增加，35岁为0.1%、45岁为3.5%、55岁为10.3%、65岁为11.45%、75岁为17.3%。男性腰椎滑脱发病率为5.8%，女性为9.1%，65岁以上女性发病率高于男性发病率2-3倍。发病部位以腰4.5最常见，次之为腰3.4，第三为腰5骶1。
1.发展概况
1782年Herbineaux发现腰椎滑脱，1854年Killan首先提出“脊椎滑脱”，1930年Junghamns报道滑脱尸检中椎弓完整，提出“假性脊椎滑脱”，[3]1955年Newman报道腰椎滑脱一部分病人伴有椎间盘和椎小关节退变，提出“退行性腰椎滑脱”。
2.发病机理
脊柱的稳定来源于内源性和外源性稳定力的作用，随着年龄增加内源性稳定因素发生变化，椎间盘变性、椎间小关节退变、关节囊松弛、韧带劳损弹性降低，同时起到外源性稳定作用的脊柱旁肌群劳损失衡，出现萎缩，二者均导致脊柱失去稳定性，椎间小关节承受更大的应力，关节面磨损重新塑型，新的关节间隙前移，出现滑脱。[4]脊柱失稳致腰椎曲度改变和骨性结构的退变是退行性腰椎滑脱的重要原因。[5]退行性腰椎滑脱使椎管矢状径减小，椎管及神经根管狭窄，造成脊髓受压，神经根激惹炎性水肿，产生疼痛。
[6]绝经后妇女伴骨质疏松者、久坐者如驾驶员、糖尿病患者均有报道患病率高。[7]也有报道经产妇退行性腰椎滑脱的发病率是未经产妇女性的二倍，认为与产后腹部肌群张力降低，外源性稳定作用下降，脊柱失稳诱发。
3.临床表现
本症常以腰背痛及/或臀部痛及下肢痛为主要表现，长时间行走或站立时加重，背部后伸加重，取坐位、下蹲、卧位时疼痛缓解。病人常诉行走困难，但骑自行车无困难。疼痛从轻度到中度，逐渐增加疼痛强度，疼痛性质为酸痛、牵扯痛、烧灼痛或麻木沉重感。
检查时病人腰椎前凸，腰椎活动范围受限，腰部棘突可有小凹及阶梯样畸形改变，脊柱旁肌肉痉挛。
X线检查可见椎体滑移，椎体间隙变窄，滑移椎体关节突增生肥大，关节面硬化，峡部磨损变细由正常斜形椎弓变为横形椎弓，但无椎弓峡部断裂。退行性腰椎滑脱以腰4.5最常见，滑脱以I度、II度多见，滑脱指数小于30%。CT显示小关节增生，关节间隙呈矢状位，椎管及侧隐窝狭窄，硬膜囊受压变形，黄韧带肥厚。
4.治疗
退行性腰椎滑脱症治疗目标是达到椎体的解剖复位、彻底解除椎管狭窄、重建脊柱正常序列、恢复其基本功能。[8]绝大多数退行性腰椎滑脱症病人对于非手术治疗反应良好，只有约20%的病人非手术治疗无效，需行手术治疗，其手术治疗适应症为持续或反复腰痛，或伴有腿痛及间歇性跛行经三个月以上非手术治疗无效，进展性神经损害，有马尾神经压迫体征者。非手术治疗方法有：
4.1卧床休息
利于神经根恢复血运,可减少神经炎性物质毒素吸收、促进炎症消退，也可以防止神经纤维粘连发生。
4.2非甾体类药
目前认为，非甾体类药物主要是抑制环氧化酶，从而减少前列腺素的合成。前列腺素是一种炎症介质，它的合成减少后，炎症反应随之减轻，促进神经组织消除炎症。
4.3牵引
牵引是非手术治疗退行性腰椎滑脱症病人主要手段，牵引可以拉伸腰椎间隙，分离关节面，牵伸周围软组织和改变骨结构角度，从而产生负压和中央回吸作用，有利于滑脱腰椎的复位，组织的回纳和椎间盘、小关节的位移，松解神经根粘连，减轻炎性反应。[9]近10余年三维多功能牵引床应用较多，其同时可以完成水平牵引、腰椎屈伸、腰椎旋转三个动作，腰椎屈曲位旋转牵引可使后关节间隙增宽，使之处于相对失稳状态，有利于纠正旋转移位和小关节错位。[10]有学者报道在牵引时对患椎下一个椎体施加推压颤腰手法，可提高牵引效果。
4.4注射疗法
包括骶管注射和硬膜外注射疗法，此方法广泛应用于治疗腰腿痛病人，对于退行性腰椎滑脱症病人是一种有效、微创的方法。[11]有学者认为最适宜此疗法是以下肢放射性症状为主的退行性腰椎滑脱症病人。注射疗法可以阻断疼痛传导信号，缓解肌肉痉挛，改善微循环，营养神经和抗炎作用。其配方较多，基本药物是局麻药、激素、神经营养药物和一些活血化瘀的中成药。
4.5推拿
推拿是治疗本症的有效手段，其治疗原则是改善腰肌高张力状态，恢复腰椎稳定，改善腰椎承重力线。[12,13,14,15,16,17]其方法主要有软组织解痉松解法、穴位点按镇痛法、运动腰椎关节理筋正骨法、屈膝屈髋整脊法等。松解手法可有效缓解病人腰背肌劳损而引起的高张力状态，屈膝屈髋整脊能改善腰椎承重力线，恢复腰椎稳定，同时可扩大狭窄的椎管，增加内容积。推拿手法阻断了退行性腰椎滑脱症产生和发展的生物力学环节，为临床症状的消除及神经功能恢复建立结构上的稳定。
近年有关推拿手法治疗退行性腰椎滑脱症的临床报道很多，但如何筛选出最佳、最简单有效的方案，规范手法的各项参数亟待解决。
4.6中医疗法
退行性腰椎滑脱症[18,19,20,21]从多位学者总结中大致认为以气滞血瘀证、寒湿证、肝肾亏虚证为主，治疗上多为活血通经止痛、祛风除湿止痛、补肝肾强筋骨，随证略有偏重。代表药有当归、川芎、杜仲、独活、牛膝、地龙、桑寄生、没药、乳香等，随证加减应用。对于乌头、马钱子、附子等有强烈毒副作用的药，注意适应症和用法用量；另外中药外敷、熏蒸多有活血化瘀、通络行气、舒筋止痛的作用。针灸对于缓解疼痛、减轻症状也有明显效果。
4.7功能锻炼
[17]多项研究表明躯干肌肌群的锻炼可以提高脊柱的稳定性，特别要指出的是腹横肌、多裂肌的协同练习可维持滑脱病人腰椎的动态稳定，减轻腰痛程度。一般认为屈膝屈髋锻炼，[14]也有分解为仰卧蜷腰滚动法、抱膝压腹法、屈膝跪床弯腰法，这些方法可以增强腹部肌肉，牵伸骶棘肌及腰骶区韧带，有利于减少腰椎前凸，扩大椎管；同时增加腹压，逼使下肢静脉血经椎管静脉系统回流，以扩大椎管有效容积。
4.8其他疗法
理疗也有辅助治疗作用，如离子导入、频谱治疗、微波、超短波等，小针刀治疗松解粘连，痛点注射、穴位注射治疗都有一定效果。
总之，退行性腰椎滑脱症非手术治疗往往为综合治疗，多种治疗方法都是有价值的，绝大多数病人获得满意疗效。但是临床报道多以症状改善为疗效标准，而症状程度又无标准，且缺乏影像学和肌电图改善的客观指标；缺乏大样本随机对照资料，可信度较低；本病容易复发，应进一步明确远期疗效。