妄想心境

书文 · 发表于 2014-5-19 08:05

妄想心境是一种发作性游离焦虑，病人突然感到要发生什么灾祸，但又说不出要发生什么灾祸，并感到紧张不安。以青年精神分裂症男性为多见，例如，病人说，“我到凉台上去收香肠，就害怕，怕什么不知道，反正是怕这个世界，总感到有灾难要来临，但不知道是什么灾难。”
妄想心境偶见于抑郁症，抑郁症的妄想心境比精神分裂症的妄想心境焦虑程度轻，发作持续时间长。例如，抑郁病人说，走在街上，总觉得有持续的、隐隐的、抽象的危险，好像有人用不正常的眼光看我，情绪低时明显，情绪高时就不在乎了。
一.诱发因素
⒈不快事件：不快事件→过度警醒→妄想心境。病人说，“我妈讲我几句，我就莫名害怕。”
⒉疲劳：疲劳导致皮质不能控制丘脑感觉阀门，丘脑感觉阀门开大，过多的感觉冲动涌入大脑皮质→过度警醒→妄想心境。例如，病人在游戏厅打游戏，一个牌子玩了一小时，回来路上看人，人没看我，我就感到害怕，怕什么不知道。
⒊吸烟：吸烟能激动烟碱受体，增加去甲肾上腺素和多巴胺释放，其中去甲肾上腺素激动α1受体，多巴胺激动D2受体，引起过度警醒，而过度警醒引发紧张感，故吸烟能诱发妄想心境。病人说，“每次吸烟约1～2个小时出现莫名紧张，不吸烟则没这事。”【1】
⒋乘车：在车上发作莫名害怕，可能是不通风或颠簸所致。病人说，在公交车上那段时间，公交车上的氛围让我害怕，气氛紧张，具体形容不起来，持续半小时，到家缓解。1年前乘地铁，打完电话，看见对面坐着一个陌生人盯着我看，我很害怕，我站起来，拉住扶手，还是怕，持续10几分钟，下车后缓解。
⒌减药：多巴胺D2受体是促警醒的，抗精神病药阻断多巴胺D2受体，抗精神病药减量导致D2受体活性再度增加→过度警醒→妄想心境。例如，病人的喹硫平由100mg/晚减至50mg/晚，夜12点～1点醒来，心里空空地，黑黑的，莫名害怕，先后补服喹硫平100mg和50mg才缓解。
二.发作先兆
⒈思维插入：例如，病人走在大街上，突然想到莫名其妙的事，然后产生纯恐惧心理5～10分钟。
⒉发作性感觉障碍：⑴听觉减退：发作前病人听到外人讲话模糊,尚能听懂。⑵时间感变慢：发作前病人感到时间变慢；⑶感知综合障碍：例如，发作前病人感到自己眼睛变小，变丑。
⒊发作性认知障碍：⑴记忆减退：病人为小区保安，平时能记得的小区车子的车牌号，发作前那会记不得；⑵思维迟缓：发作前病人脑子不转，什么都不想，一片空白；⑶精神运动性减退：发作前病人反应迟钝，手脚不听使唤。
三.发作表现：
⒈精神焦虑：阵发性出现猫爪心，转来转去，害怕，不知怕什么，好像害怕这个世界，男病人怕到在家老是喊妈，怕的依偎着母亲，女病人要抱着妈睡；怕的窗前都不敢走过去，而是爬过去的；怕的两眼不知道往哪看，眼珠左右闪忽不定；好像周围很空旷，心里空荡荡的。
⒉躯体焦虑：当精神焦虑时，躯体也随之出现应激反应。⑴交感兴奋：表现大汗，心慌，心率可达130次/分。⑵肌紧张：病人头部有皱眉的不适感，两眼呆滞，上翻（服抗精神病药的病人此时易感），吃饭咽不下去，呼吸困难【1】，手如鸡爪，发抖，腿抖的连小便也解不出来。躯体僵硬，洗澡时能呆站在浴室里冲上1小时，身体一动不动，揩大便也揩不干净。
⒊过程：⑴发作时间：发作以中午到下午为多，晚上也常见，上午少见。⑵发作持续时间：短的20～30分钟，长的要睡一觉才缓解，重症病人晚上发作可致彻夜不眠，⑶发作频度：每日两次到每周一次。也有每次发作20～30秒，一天发作10多次的。治疗有效后，每天发作的时间后移，发作持续时间缩短，发作频度下降。
⒋轻症：轻症妄想心境的焦虑程度轻，持续时间短。是一种边做边心里不踏实的那种感觉，持续20～30分钟，自己告诉自己，“不想，不想。”一会即好。轻症妄想心境可看作是尚未充分发展或尚未完全缓解的妄想心境。
四.引发症状
以前知道，妄想心境可引发妄想。现在发现，妄想心境还可引发感觉增强、错觉、幻听和惊恐发作。
⒈妄想:妄想心境引发原发性妄想，当原发性妄想出现时，妄想心境依旧不缓解。例如，当病人莫名恐惧持续5～10分钟时，再看四周骑自行车的人，对面走过来的人，感到人家把我盯的牢牢的，跟着就害怕起来，好像人家要把我吃掉一样，看得我抬不起头来，胆子也非常小，心跳快，像过街老鼠，希望立即钻到地洞里去，持续半到一个小时。
从生化上讲，多巴胺D2受体功能升高能引起过度警醒→妄想心境，D2受体功能升高可引起原发性妄想，故妄想心境常与原发性妄想相伴发。
从心理学上讲，害怕可能增加直觉判断。例如，病人每天下午2点钟就一阵阵地害怕，害怕时有些事情，如本来有一节文字内容（病人比划12厘米长），病人瞬间就理解了。而这种直觉判断促进妄想突发。
⒉感觉增强:过度警醒导致妄想心境，过度警醒也可引起感觉增强，故妄想心境与感觉增强常相伴发，例如，病人每隔1～2天就有一过性害怕，伴有嘈杂的人群声（听觉增强），看东西耀眼，发亮感（视觉增强）。
⒊错觉：警醒度只有适中，知觉才正确，过度警醒或警醒不足都会歪曲知觉，引起错觉。由于过度警醒引起妄想心境，过度警醒又可引起错觉，故妄想心境常与错觉相伴发。例如，病人害怕发作时，妈妈送上比萨饼，病人把饼上的作料看成是虫，说不能吃（错视）。又如，病人紧张发作时，听到正常的说话会听错，别人说，“你看上什么东西了。”病人听成“你看上什么人了”（错听）。
⒋幻听:有研究表明，幻听时左颞上回兴奋【2】，莫名害怕（妄想心境）可能是扣带回前部和杏仁核兴奋的结果，当病人扣带回前部和杏仁核的兴奋扩散到易损的颞上回时，可引起幻听。病人是先害怕1～10分钟，待害怕到高潮时出现幻听，幻听出现后，有的病人妄想心境继续存在，有的病人妄想心境随之缓解。
如果妄想心境既引发妄想，又引发幻觉，则倾向先出现妄想，后出现幻觉，例如，病人一开始是莫名紧张，害怕，就赶快回家，一瞬间感觉到我的钥匙落到对手手里（被害妄想），接着无声的声音讲：“要你和老妈一起去才能见到对手。”（精神性幻听）
有的病人每次发作的先兆症状、妄想心境、妄想、幻觉出现顺序惊人的一样，就像再运行一遍计算机程序一样，可能是病灶被点燃后放电的结果，例如，病人发作性先感到自己眼睛变小，变丑（先兆），接着就感到莫名紧张（妄想心境）。随之感到自己看到的东西如电脑内容和书籍内容别人也能看到，从旁人眼神中看出来（被监视感），跟着就出现我想的内容变成我的声音，扩散到脑外，别人听见我的想法（思维被监听），然后听到别人的声音评论我的想法（被洞悉性幻听），如这时正坐在公交车上，就感到一车人都在嘲笑自己，自己无地自容，难过的要命（关系妄想），赶快回家躺在床上，闭目休息，8小时缓解。每周发作一次，每次都是这一个顺序。
幻听发作除了妄想心境作为先兆以外，还可有其他5种先兆：⑴听觉增强：病人说，在幻听出现以前2～3秒，出现噪音，就是外界的声音变大了；⑵内感性不适：幻听要来时，脑中有一种难受感，就像皱眉时的难受感一样；⑶躯体人格解体：在幻听要来时，病人怀疑自己的手脚是否属于自己；⑷旧事如新症：在幻听要来时，病人突然感到周围很新，变陌生了；⑸肌紧张：在幻听要来时，病人感到颈后有点酸，手脚不知道往哪里放。其中听觉增强、内感性不适和肌紧张是过度警醒的结果，过度警醒扩散至易损的左颞上回，引起幻听，而躯体人格解体和旧事如新症是警醒减退的结果，皮质警醒度减退正诱导了易损的左颞上回过度警醒，引发幻听。
⒌惊恐发作:过度警醒导致妄想心境，过度警醒也可引起惊恐发作，故妄想心境与惊恐发作可以伴发，但较罕见。例如，女病人发作性心神不安，先是怕，过几分钟才知道是怕汗毛变重，变成男人，怕的想死。以下午5～7点钟发作为多，一次发作持续2小时缓解，隔半小时再现轻性发作，持续半小时缓解，每5天发作一次。
五.鉴别：
⒈普通焦虑：妄想心境的紧张害怕无指向性，而普通焦虑的紧张害怕有指向性。例如，病人因害怕疾病复发，所以心跳加速，这是普通焦虑。
⒉心绪不良：妄想心境是无指向性的紧张害怕，而心绪不良是想到不愉快事件才紧张害怕的。例如，病人发作性浑身皮肤、肌肉、骨头发毛，感到害怕，烦躁，脑中一件件不愉快的事情像过电影一样出现，背景阴暗，像黑白电影一样，持续半小时，这是心绪不良。
六.治疗
因为妄想心境是一种过度警醒，所以治疗用镇静性药物倾向有效。
⒈氯硝西泮：氯硝西泮可缩短妄想心境发作的持续时间，延长发作间歇期，量大则效果更好。
⒉抗精神病药：镇静性抗精神病药（如氯氮平、喹硫平、氯丙嗪）治疗妄想心境已证明有效，非镇静性的五氟利多也可缩短妄想心境发作的持续时间，减轻其发作严重度。
⒊应对技术：当病人害怕发作时，走不掉就掩饰，走得掉就回家，回家就卧床，睡不着就分心，直至睡着为止。⑴掩饰：当病人莫名害怕发作时，就低头假装玩手机，生怕别人看出来；⑵回避：病人在街上突然害怕时，就想回家，主要是怕别人注意自己，回家后父母也注意他，但他的害怕程度就轻多了；⑶卧床：病人在妄想心境发作时，要赶快上床躺着，睡一觉就好了；⑷分心：当妄想心境发作时，病人有意识用手机听音乐，0.5～1小时因睡着而害怕消失。