前交叉韧带重建及内侧副韧带修补术后的康复

君医诊所 · 发表于 2014-5-7 00:44

膝关节联合伤手术
（前交叉韧带重建及内侧副韧带修补术）
术后康复计划
康复医学中心    葛杰  姜军  吕铮
（在使用本计划指导练习前，应仔细阅读完全部内容，并经医生许可后再予执行）
※       注意事项：
1. 本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。
2. 功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。
3. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。
4. 除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。
5. 早期关节活动度（屈、伸）练习，每日只进行一次，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。如屈曲角度长时间（>2 周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，坚持完成练习。
6. 活动度练习后即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷,每日2－3次。
7. 附录中带有阴影一侧为患侧。
8. 关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。

正文
一•早期 —— 炎性反应及相对固定期（0－2周）
根据损伤程度、手术固定及缝合方式的不同，术后可能采取活动夹板、直夹板或短期石膏固定等不同方式，练习时应以本程序为基础，在医生修改指导后再予以执行。
目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期负重；早期小范围活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。
功能练习的早期及初期，因肌力水平较低，组织存在较为明显
的炎性反应，且重建的韧带尚较为脆弱。故以小负荷的耐力练习为主。选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次/组，2-4组连续练习，组间休息30秒，至疲劳为止。
早期不得过多行走，不应以行走作为练习方法。否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。
㈠手术当天：
麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌。即大腿前侧肌肉绷劲及放松。
㈡术后一天：
1 踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节（见附录1—图1），5分／组，1组／小时。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义）
2 股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日）
3 腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习——患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松(见附录1—图2)。要求同上，大于500次/每日
㈢术后2天：拔除引流
1 继续以上练习。
2 如疼痛较轻微则踝泵改为抗重力练习（可由他人协助或用手扶住大腿）。（见附录—图3）每次下床后进行可有效防止肿胀。
3 开始尝试直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3组/日（练习时切口处的疼痛属正常现象，应予以耐受。方法见附录1—图4）。
4 开始侧抬腿练习（暂时不做内侧抬动作），30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。（方法见附录1—图5、6。）
5开始后抬腿练习，俯卧（脸向下趴在床上），患腿伸直向后抬起至足尖离床面5厘米为1次，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。
㈣术后3天：
1 继续以上练习。
2 如无石膏固定，则可开始负重及平衡练习——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，逐渐过渡至可单腿完全负重站立。（见附录1—图7）
  ——双足前后分离，移动重心，逐渐过渡至可单腿完全负重站立。（见附录1—图22）。5分/次，2次/日。
㈤术后4天：
1 继续以上练习。
2 加强负重及平衡练习，逐渐至可用患腿单足站立。
3 如可轻松完成，则开始使用单拐（扶于健侧）行走。
㈦术后1周：根据情况由医生决定是否开始屈伸练习
1开始屈曲练习（0°—60°微痛等距范围内。应由康复医师完成，或经医生许可后在康复程序指导下自行练习，因早期练习尚有一定危险性，故不得擅自盲目练习，否则可能造成不良后果。）
2 屈曲练习后即刻冰敷20分左右。如平时有关节内明显发热、发胀的感觉，可再冰敷2—3次/日。
3  开始伸展练习（坐位悬吊）：于足跟处垫枕，使患腿完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展。（见附录1—图14）30分/次，1-2次/日。
  4 如可单足站立，可用单拐行走。
二•初期：（2—4周）
目的：加强活动度及肌力练习：提高关节控制能力及稳定性；逐步改善步态。
㈠术后2周：
1 至本周结束时被动屈曲至60－70°.
2 强化肌力练习。（直抬腿最好可达6分钟）
3 如关节无明显不稳，室内行走可脱拐。
4 伸展可达与健侧（未手术一侧腿）基本相同。
5 开始指导下自行练习屈曲，方法见备注。
6 逐渐调整夹板至0—30°范围屈伸，并每5天左右加大角度。
   如调整后行走及负重时关节不稳明显，则减小回调整前角度。
㈡术后3周：调整夹板或护膝至可在0°—50°范围屈伸。
1 被动屈曲至70－80°。
2 加强主动屈伸练习，强化肌力练习。
3 开始脱拐行走。
4 开始坐或卧位抱膝练习屈曲。（见附录1—图11、12）。抱膝至开始感到疼痛处保持10秒，稍稍放松（整个练习过程中不可完全伸直休息）休息5秒，再抱膝，反复练习20分钟，每日一次。
5 开始卧位或立位“勾腿”练习。（见附录1—图17、18、19）。应在活动夹板允许角度范围静力练习，屈至无痛角度保持10—15秒。15－20次/组，4组/日。
㈢术后4周：
1 被动屈曲达80－90°。
2 调整夹板至可在0—70°范围屈伸。
3 开始前后、侧向跨步练习。
（见附录1—图21、23，逐渐过渡至附录1—图24、25,并渐增负荷至附录2—图6、7、8、9）30次/组，4组/日。
4       平地力求达到正常步态行走。
三•中期：（5周—3个月）
目的：强化关节活动度至与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活各项活动能力。
随肌力水平的提高，中期以绝对力量的练习为主。选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。
㈠术后5－6周：调整夹板或护膝至可在0°—90°范围屈伸。
1 被动屈曲应大于90°（100－110°）。
2开始静蹲或靠墙滑动练习。（见附录2—图1、2）在无痛角度进行。2分/次，间隔5秒，10次连续为1组，2-3组/日。
㈡术后7—8周：调整夹板或护膝至可在0°—110°范围屈伸。
1 被动屈曲角度达110－130°。
2 固定自行车练习，无负荷至轻负荷。30分/次，2次/日。
3 强化肌力，见附录1—图18、19;附录2—图4、5、10、 11,（但不加大负荷，只增加练习的角度、次数及时间。）
4开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习。5分/次，4次/日。
㈢术后10周—3个月：（可去除夹板）
1 主被动屈伸膝角度基本与健侧相同，且无明显疼痛。
2 每日俯卧位屈曲使足跟接近臀部（与健侧相同位置），持续牵伸10分钟/次。
3 开始跪坐练习（见附录2—图14）。 4 开始蹬踏练习（见附录2—图12）。
四•后期：（4个月—6个月）
目的：全面恢复日常生活各项活动。强化肌力及关节稳定。逐渐恢复运动。
后期提高最大力量，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。
   1 开始膝绕环练习（见附录2—图15）。
2 开始跳上跳下练习（见附录2—图16）。
3 开始侧向跨跳练习（见附录2—图13）。
4 开始游泳（早期禁止蛙泳）。跳绳及慢跑。
5 运动员开始基项动作的专项练习。
※       此期间重建的韧带尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护，但只主张在剧烈运动时使用。
五•恢复运动期：（7个月— 1年）
目的：全面恢复运动或剧烈活动。强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。逐渐恢复剧烈活动，或专项训练。*通过测试，患健关节活动度达正常，肌力达健侧85%以上，则可完全恢复运动。复查，手术取出内固定。
                                 备注：
一•屈曲的练习方法：
以下方法任选其一。每日一次，力求角度略有增长即可。练习过程中或练习后如有特殊不适，应及时告知医生。练习过程中不得伸直休息，反复屈伸，否则将影响效果，且极易造成肿胀。
1 髌骨松动术（拆线后如果髌骨活动不佳即可开始）：
手推推住髌骨边缘，向上下左右方向缓慢用力推动髌骨至极限位置。每方向20次，2—3次/日。可于屈曲练习前进行。
2 坐（或仰卧）位垂腿：
坐于躺于床边，膝以下悬于床外。健腿在患腿下保护放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，至极限处保护10分钟。必要时可于踝关节处加负荷。
3 仰卧垂腿：
仰卧于床上，大腿垂直于床面（双手抱腿以固定，健腿在患腿下保护），放松大腿肌肉，使小腿自然下垂, 必要时可于踝关节处加负荷（负荷不应过大，否则肌肉不能放松，即无效果）。要求同上。见附录1—图9。
4 坐位“顶墙”：
坐椅上，患侧足尖顶墙或固定，缓慢向前移动身体以增大屈膝角度，感疼痛后保持不动，数分钟后疼痛消失或降低，再向前移动，至极限。全过程控制在30分钟内。见附录1—图10。
5.       俯卧屈膝：
俯卧位（脸向下趴于床上），双腿自然伸展，自行握患腿踝关节，使膝关节屈曲（可用长毛巾或宽带子系于脚腕处，以便于牵拉）。或由他人帮助，但绝对禁止暴力推拿。
6 主动屈伸练习：（被动屈曲后进行）
坐位，足不离开床面。缓慢、用力，最大限度屈膝，保持10秒后缓慢伸直。10—20次/组，1—2组/日。见附录1—图13。
二•伸屈的练习法：
伸展练习中肌肉及后关节的牵拉感及轻微疼痛为正常，不可收缩肌肉对抗，应完全放松，否则将会无效。练习中采用负荷的重量不宜过大，应使患膝敢于放松，持续至30分钟，有明显牵拉感为宜。练习过程中不得中途休息，否则将影响效果。
1 坐位伸膝：
坐位，足垫高，于膝关节以上处加重物。完全放松肌肉，保持30分钟。30分/次，1—2次/日。见附录1—图14。
2 俯卧悬吊：
俯卧，膝以下悬于床外，踝关节处加重物。见附录1—图15。要求同上。
3 主动牵伸：
      见附录1—图16、20。于极限处保持10秒，放松5秒。20—30次/组，1—2组/日。