----中晚孕期Ⅱ级产前超声检查知情同意书

冯玲

--- 中晚孕期Ⅱ级产前超声检查知情同意书                          

                               《中晚孕期Ⅱ级产前超声检查知情同意书》

请您在接受产前超声检查前，仔细阅读以下告知，以便对产前超声检查有一个客观的认识。

1、产前超声检查是应用超声的物理特性，对胎儿及其附属物进行影像学检查，是了解胚胎、胎儿主要解剖结构的大体形态最常用、无创、可重复的方法。但超声检查有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查，仅为妇产科临床医师提供诊断参考的一种检查技术。

2、由于胎儿解剖学、胎儿生理学和病理学的研究还是全新学科，还有很多的未知数，有待研究。并且，超声检查受各种因素影响，包括孕妇腹壁厚度、孕周、胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等，一些器官或部位可能无法显示或显示不清。由于超声技术的局限性，超声检查不能发现所有的畸形，也不能对胎儿以后的发育做出预测，所以超声诊断不能等同于临床诊断。

3、产科超声检查有4种，包括一般产科超声检查(Ⅰ级)，常规产科超声检查(Ⅱ级)，系统胎儿超声检查(Ⅲ级)及针对性检查(Ⅳ级)。每一种检查的内容，目的，详细程度，检查费用，所用设备等都不同，请根据您的要求做好选择。我们真诚地建议您在18~24周最好选择系统超声胎儿超声检查；

4、目前本科仅开展Ⅱ级产前超声筛查，对胎儿大小以及按卫生部《产前诊断技术管理办法》（卫基妇发[2002]307号）规定，初步筛查六大类畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。

5、本次超声检查主要检查报告中“超声描述”的内容，没有描述的胎儿结构不在本次超声检查范围内，超声也不能显示胎儿染色体，亦不能检测胎儿智力、视力、听力、运动功能、代谢性疾病等。已经检查的胎儿结构形态无异常，不能说明这些结构功能无异常。本次超声检查结果“未见明显异常”不代表“一切正常”。

6、胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。胎儿畸形也是一个动态发展的过程，在没有发展到一定阶段或程度时，超声检查是不能发现的。

7、签署本知情同意书表示接受检查者对以上告知内容已全部理解。

受检者签名： 手机号 日期： 年 月 日