上消化道出血的急诊处理

杜金 · 发表于 2014-3-8 00:44

   一、定义
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血．，也包括胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。如果短期内失血量大于1000m1或超过循环血量的20％，称为上消化道大出血。
二、出血量的估计
成人每日消化道出血＞5—10m1大便隐血试验出现阳性，每日出血量50—100m1可出现黑类。胃内积血超过在250m1可引起呕血。一次出血量不超过400m1时，一般不引起全身症状。出血量超过400-500m1，可出现全身症状，如头昏、心悸。乏力等。短期内出血超过1000m1，可出现周围循环衰竭表现。
出血量的估计最有价值是血容量减少所导致的周闹循环衰竭的临床表现。应对患者的血压和心率作动态观察，结合患者接受的输血量对血压和心率恢复均稳定的效果加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降(下降幅度＞5—20mmHg)、心率加快(增加幅度＞10次／分)，己提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压＞80mmHg，心率＞120次／分，即己进入休克状态，属严重大量出血，需积极抡救。
三、消化道出血诊断的确立和出血部位的判断
呕血 (或)黑便是上消化道出血的主要临床表现。血液量多且在胃内停留时间短，呕出物常为鲜红色或暗红色，或混有血凝块：若血液量少成或在胃内停留时间长，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。黑粪是指柏油样色泽并伴有恶臭的粪便。据呕血、黑粪、便血、粪隐血试验阳性和失血性周围循环衰竭的临床表现、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞压积下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断。但要鉴别以下的因素：
(一)、呼吸道出血  咯血常有相应肺部疾患，咯血前有喉痒、胸闷、咳嗽等不适，咯出物呈鲜红色，可混杂痰液或泡沫，此后有数日血痰，一般不伴有黑粪。
(二)、口、鼻、咽喉部出血  询问病史和局部检查有助诊断。
(三)、食物引起的粪便变黑和隐血试验阳性  进食炭粉、含铁剂和铋剂的药物会加深粪便的颜色，但不至于呈柏油样，且粪便隐血试验阴性。进食红色肉类、动物肝脏或血制品品饮食会导致隐血试验阳性，询问病史并在素餐三天后复查隐血试验可资鉴别。
(四)、下消化道出血  呕血和鼻胃管引流出血性液体提示存在上消化道出血。但鼻胃管末引流出血性液体，哪怕引流出胆汁，也不能排除幽门以下的上消化道出血。黑粪只表明血液在胃肠道内滞留至少14小时，上消化道和小肠出血都可表现为黑粪。
四、出血是否停止的判断
由于肠道内积血需经数日(一般约3日)才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：
(一)、反复呕血，或黑粪次数增多。粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠呜音亢进；
(二)、周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；
(三)、血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增而；
(四)、在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
一般来说，一次出血后48小时以上未再出血，再出血的可能性小。而过去有多次大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、出血原因为食管胃底静脉曲张出血者，再出血的可能性较大。
五、出血的病因分类及出血机制：
1．消化性溃疡：占上消化道出血病因中的首位，约50%。年青患者以十二指
溃疡居多，老年患者则以高位胃溃疡为主。约10%-15%的溃疡病患者以上消化道出血为首发症状。出血的原因是由于溃疡边缘和基底部血管受侵蚀。
2．门脉高压、食管-胃底静脉曲张：占上消化道出血病例的25%，为肝硬化
最常见和最严重的并发症之一，起病急、出血量大、病死率高。
3．急性胃粘膜病变：机体应激后数小时即发生胃粘膜损伤，并出现较广泛的
病变引起呕血或便血。
4．食管-贲门粘膜撕裂症：是由各种原因引起剧烈呕吐、干呕和腹内压或胃
内压骤然增高，造成贲门-食管远端的粘膜和粘膜下层撕裂而引起大量出血。约占上消化道出血病例的5%。
5．胃肿瘤：常见的有胃癌、平滑肌瘤或平滑肌肉瘤、胃息肉等均可因肿瘤组
织缺血性坏死、表面糜烂、溃疡，侵蚀血管而出血。
6．胃血管性疾患：各种血管瘤、动-静脉畸形及胃粘膜下恒径动脉破裂出血，
主要表现为突然发生的呕血和柏油样大便，病势凶猛。
7．胆道或胰腺疾病造成的上消化道出血。
8．其它：全身性疾病如血液病、遗传性疾病、感染性疾病也可并发上消化道
出血。
六、出血的病因诊断
过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需经器械检查。
(一)、临床与实验室检查提供的线索：慢性、周期性、规律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，更有助于消化性溃疡的诊断。有服用非伤胃粘膜的药物、酗酒史或应激状态者，可能为急性胃粘膜损伤。过去有肝炎、血吸虫病或慢性酒精中毒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现者，肝功能试验结果异常，血常规白细胞及血小板减少等有助于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血诊断。此外，对中年以上的患者近期出现上腹痛，伴有厌食、消瘦者，应警惕胃癌的可能性。
(二)胃镜检查：是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。多主张检查在出血后24-48小时内进行，称急诊胃镜检查。可同时进行内镜止血治疗。在急诊胃镜检查前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。如有大量活动性出血，可先插胃管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。
近10余年来，急症内镜检查已被列为诊断上消化道出血的金标准，其诊断正确率高达80％—94％，并可根据出血表现区分活动性出血或近期出血。前者指病灶有喷血或溶血(ForrestI型)；后者观察到病灶基底呈褐色、粘连血块、血痂、或有隆起小血管(ForrestII型)。由于急症内镜检查推广应用，对出血病因有更加深入的认识，消化性溃疡虽仍居首位，但急性胃粘膜病变的阳性发现率亦由6．9％提高至25．4％，胃癌的检出率自6．1％上升到17．1％，出血原因不明者自33．1％下降到7．1％。如果同时存在2个或多个病变，急症内镜检查可对出血部位加以定位。为了提高诊断正确率，镜捡时机的选择十分重要。
(三)X线钡餐检查：钡餐检查可以发现十二指肠降部以下肠段的病变如溃疡、憩室、息肉、肿瘤等，但由于钡餐检查不能明确出血部位，X线钡餐检查一般多为胃镜检查所代替，主要适用于患者有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者，对经胃镜捡查出血原因末明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值。多主张检查以在出血停止和病情基本稳定数天后进行为宜。目前气钡双重造影的效果要优于单纯的吞钡造影。
(四)选择性动脉造影：对上消化道出血的诊断正确率为80％。造影指征包括：(1)急症镜捡求发现病变或新鲜及近期具出血灶者；(2)临床考虑内镜长度不能到达病变部位者；(3)内镜发现有上消化道出血，但难判定性质和作出定位诊断者(4)因其他因素不能接受急症镜检，而又需明确诊断者。动脉造影是发现血管病变的唯一方法，选择腹腔动脉，肠系膜动脉或门静脉造影可显示出血的部位，除血管畸形、动脉瘤或一些多血管性肿瘤外，其他必须于活动性出血时进行动脉造影，且每分钟动脉出血量在0．5m1以上者才能显示造影剂自血管溢出，从而确定出血部位。动脉造影是一项创伤性检查方法，应掌握适宜的检查时机和适应症，对一般性上消化道出血病人，不作为首选检查方法。
(五)放射性核素99m得标记红细胞扫描：敏感性和特异性分别为97％和85％，阳性与阴性结果的正确率分别为94％和92％。方法简单，无损伤性，且适合于危重病人应用。间歇性出血病人扫描时间难以确定，扫描前24小时输入全血3u以上，则可提高阳性率。但核素检查不能确定病变的性质。由于前几项检查基本上可明确上消化道出血的病因，因此临床上很少应用放射性核素检查。
(六)术中胃镜检查：内镜医师将胃镜通过病人口腔插入胃内，外科医师借助于内镜头端的灯光，对胃壁、肠壁血管网结构观察。对寻找出血病灶、确定血管崎形、小息肉、肿瘤等有很大价值。
七．上消化道出血的治疗
上消化道出血的治疗包括维持正常的血液动力学循环和止血。止血的方法有药物治疗、内镜治疗和外科手术，其中内镜下止血是最主要的止血手段。尽管内镜治疗技术取得了长足的进步，但仍有10％的患者需要外科手术止血，经内镜止血的患者约20％发生再出血。
(一) 一般治疗卧床休息，严密观察心率、脉搏、血压等生命体征
(二) 补充血容量根据估计的失血量决定补液量，如血红蛋白低于70g/L，收
缩压低于90mmHg，则因输血。
（三）止血药物的应用
1．降低胃内酸度：在酸性PH环境时凝血酶原时间和部分凝血酶原激酶时间进行性延长，血小板聚集功能受到抑制。在酸性环境下凝血块一旦形成，胃蛋白酶的蛋白溶解作用就会将其消化。血小板聚集一凝血块形成的第一步，其理想的PH是7.4，当PH低于5.9时，血小板聚集则被消除。除此之外，涉及血液凝固的其他步骤所需要的PH是7.4。因此胃内生理的环境对于止血是非常不利的，通过提高胃内PH，达到一个理想的条件，有望对消化道出血患者起到止血作用。动物实验和临床研究均显示，胃内PH绝大部分时间在6以上(20小时以上)，可显著提高止血率。胃酸分泌的抑制对控制和预防上消化道出血在理论上有很大意义。
H2受体拮抗剂：通过拮抗胃壁细胞的H2受体，抑制胃酸的分泌，对控制上消化道出血有效。己进入药品市场的有西米替丁(cimetidine)、雷尼替丁(rantidine)、法莫替丁(famotidine)、尼扎替丁(nizatidine)、罗刹替丁(roxatidine)。国内面市的是前三种，其抑制胃酸分泌的相对能力相差20—50倍，西米替丁最弱，法莫替丁最强。常规用法，西米替丁400mg，2——3次/日静滴，雷尼替丁100mg，2—3次/日静滴，法莫替丁20mg，2次/日静滴，疗程3—5天，但是由于H2受体拮抗剂的半衰期较短，以持续静滴为宜，连续静脉滴注对于控制胃内PH较间断用药要好。荟萃分析显示，H2受体抑制剂常规剂量(西米替丁800mg/雷尼替丁30Qng/法莫替丁40mgQn或Bid，可使胃内PH＞3达10h、＞4达6h、＞5达4h。然而， H2受体拮抗剂不能完全抑制胃酸分泌，特别不能控制餐后胃酸分泌，难以达到理想的胃内PH环境。
质子泵抑制剂：要达到理想的PH条件，目前尚只有质子泵抑制剂。荟萃分析表明，PPI常规剂量(奥美拉唑20 mg/兰索拉唑30mg/潘妥拉唑40mg)早上一次，可使胃内PH＞3，4，5的时间分别达18，14和10小时。
奥美拉唑静脉使用，止血率达84％，明显高于H2受体拮抗剂。国外推荐的方法是奥美拉唑首剂80mg静脉推注，随后以8mg/h剂量静脉维持，其理由是建立在临床试验的基础上的，研究表明，每隔6，8小时静脉给药，不能充分控制胃酸而达到理想的PH，如给80mg首剂后，以8mg/h维持，则能达到所需的PH要求，国内的研究显示，40mg滴注，仍可达目标PH，3天止血率达90％以上。
目前资料显示,雷贝拉唑优于任何一种PPI，对消化性溃疡、糜烂性GERD和高胃酸状态有着良好的疗效，且不受肝药酶影响，常规剂量为20mg/日，即可达理想效果。
2．减少胃肠道血流：通过减少内脏血流、降低门脉压力，直接减少胃肠道的血流，可对静脉曲张性上消化道出血起到止血作用。
垂体后叶素：静脉滴注能选择性减少60％—7O％的内脏动脉血流，通常5—10u负荷剂量，然后以0．1一O．2u／min的速度静脉维持，血止后减半维持12-24小时。也可通过腹腔动脉造影导管直接滴入。如不能止血可将剂量增至0.3——0.4u/min。使用过程中要注意副反应。
生长抑素：可抑制胃酸分泌、抑制胃泌素和胃蛋白酶的作用、减少内脏血流、降低门脉压力，又能协同前列腺素对胃粘膜起保护作用，因此对消化性溃疡、急性胃粘膜病变出血具有良好的止血作用。生长抑素类似物-奥曲肽，首剂100ug，静脉注射，随后以25 ug/小时静脉维持。生长抑素14肽(施它宁)，首剂250 ug静脉注射，后以250 ug/小时静脉维持24-48小时。
3．其他：
前列腺素：前列腺素具有许多令人信服的特征可用于上消化道出血的治疗，其能抑制胃酸、促进粘液和碳酸氢盐分泌。在预防NSAID所致的胃粘膜损伤方面，对口服前列腺素的作用已作了广泛深入的研究。米索前列醇一次200ug服后抑酸作用持续3-3.5小时.也有人认为前列腺素治疗急性上消化道出血是无效的，也不能用来预防早期再出血。但是，类似的研究存在样本数太少的问题，其疗效尚有待进一步确实。
止血环酸(氨甲环酸)：在上消化道出血患者的胃静脉内可测到活性纤维溶解素。其胃和十二指肠粘膜内有纤维蛋白溶酶原活化因子，因此试图使用纤维蛋白溶解酶原抑制剂氨甲环酸治疗急性上消化道出血。但是，其疗效并不确定，以及其副作用(心肌梗塞、肺梗死、脑梗死、深静脉血栓等)限制了临床应用。
（四）内镜治疗
1．局部喷洒止血药物：5-10%孟氏液可使局部血管壁痉挛，出血面周围血管收缩并促进血液凝固。对粘膜渗血疗效好。
2．局部注射法：于出血病灶中及周边粘膜下注射1：10000肾上腺素，通过局部压迫、收缩血管及促使血小板凝聚集等而止血。也可用无水酒精或硬化醇注射。。造成用于溃疡病出血、肿瘤出血、血管病变和食管-贲门粘膜撕裂症。
3．电凝、激光、微波止血：均需特殊的设备，用于一般内科治疗无效的患者。
4．硬化剂注射及橡皮圈套扎：在内镜直视下对曲张的食管静脉内或静脉旁注入硬性化剂，使局部血栓形成，静脉管壁增厚、管腔闭塞、静脉周围粘膜凝固坏死形成纤维化，从而达到止血目的。也可通过特殊的套扎器，对曲张静脉进行橡皮圈套扎也右达到闭塞曲张静脉动的目的。
（五）气囊压迫止血：三腔二囊管主要用于内科治疗无效或无手术指征者，止血率为50-80%。