转一例子宫穿孔

冯玲 · 发表于 2014-2-6 21:16

病因及分类
一、分类

根据子宫穿孔的情况可分为两类：自发穿孔和被动穿孔。其中以被动穿孔较为多见。

　　（一）自发穿孔　除外由于癌瘤浸润子宫肌层引起穿孔外，是指带锐端的宫内节育器受子宫收缩逐渐嵌入至子宫峡部、角部或宫颈所致穿孔。如7型、T型宫内节育器。

　　（二）被动穿孔系进行子宫操作时，如人工流产、放环、取环、诊断性刮宫或宫腔镜检查时，由于手术器械如探针、扩张器、吸宫、刮匙、卵圆钳或宫腔镜头等操作不当所造成的穿孔，多发生在峡部和宫角处。

二、原因

　　（一）子宫大小、位置不清　手术时未查清子宫位置及大小，操作时器械进入宫腔的方向和深度与子宫屈曲度不一致，或进入宫腔遇有阻力仍勉强前进造成穿孔。一般后位子宫易造成前壁穿破，前屈子宫易穿破子宫后壁。孕周较大、宫体较软时操作也易引起穿孔。

　　（二）术者操作不当手术者操作不熟练或较粗暴造成子宫颈或子宫损伤，如子宫探针或宫颈扩张器穿透子宫。

　　（三）子宫本身的原因如哺乳期子宫壁软而薄；刮宫取子术后子宫壁上有疤痕；子宫畸形、或多次人工流产史者，子宫肌层有缺损时操作需格外小心轻柔，不然稍用力过度即可引起穿孔。

　　（四）宫内节育器的形状和质量带有锐端的宫内节育器可引起自发穿孔，或未发觉断裂的金属单环端造成嵌顿和穿孔。特别当节育器已下移至子宫下端时，更易引起子宫峡部的部分性穿孔。

　　随穿孔的大小、部位、性质和有否引起内出血、感染或损伤脏器而异，如诊断或处理不及时，严重者可危及生命。

　　（一）穿孔小如探针穿孔或节育器造成自发穿孔时，未伤及血管和脏器，患者可完全无症状或仅有轻度下腹痛。

　　（二）穿孔大或伤及血管时患者突然感到患侧下腹剧烈疼痛，并出现内出血症状，如腹壁紧张，有压痛、反跳痛和移动性浊音等，严重者可出现休克。如穿孔在侧壁伤及子宫血管时，可能有严重的出血或形成阔韧带内血肿。

　　（三）损伤脏器时临床症状和后果较严重。多发生在中期流产钳刮术时，当不自觉的吸管或卵圆钳造成穿孔后继续吸引或钳挟，可伤及大网膜、血管、肠壁或输尿管，或将脏器吸挟入宫腔内造成脏器损伤和嵌顿的急腹症。

诊断

　　手术过程中，突然感觉器械进入宫腔有“无底”的感觉，并发现器械进入宫腔的深度已超过原前测量的深度时，应立即诊断穿孔。不必为证实穿孔再次探查缺口，以免增加损伤。

　　术中患者突然感觉某侧下腹剧疼痛或牵拉痛时，应停止手术；或检查吸出物，发现有异常组织时，应仔细检查和观察，以警惕有穿孔的可能。有可疑时应采用腹腔镜和开腹探查术，进行全面的详细检查，以明确腹腔内脏器有无损伤。

根据使用的器械不同，造成不同程度的子宫损伤，可有不同的超声表现。

1．子宫探针穿孔：肌层被穿过的探针损伤，经腹扫查可无明显异常超声声像表现，经阴道超声检查可见
　　子宫穿孔贵在预防，切实落实避孕措施，尽可能减少不必要的人工流产，特别是大月份的中期妊娠钳刮术。

　　详细询问病史和进行盆腔检查，以了解患者子宫的特点，特别是子宫大小、位置和柔软度。对过度曲屈的子宫，术前尽可能纠正至中位；宫体过软或较大者，在扩张宫颈后，吸宫前可注射宫缩剂。并了解子宫有无危险因素如哺乳期、剖宫产后、多次或近期内宫腔手术史和子宫畸形或子宫发育不良者。

　　手术时严格遵守操作常规，手术者必须对工作认真负责、精神集中，操作时作到稳、准、轻。对有危险因素的子宫，更应高度警惕，过细地操作。

　　宫颈口较紧或宫颈发育不良者，应顺序扩张宫颈，或术前先用药物、昆布或导尿管等扩张宫颈，必要时应给予麻醉药。扩宫遇有阻力时，不要勉强进入，应寻找原因，如过度前倾、前屈或后倾、后屈的子宫，切忌用吸管强行进入宫腔，以免损伤宫颈或造成穿孔。对子宫畸形者，术前应明确诊断，操作时更应谨慎细心，以免穿孔。

　　避免使用过高的负压吸引，一般控制负压53.3kPa(400mmHg)以下，因负压过大时，吸管孔紧吸住宫壁，操作时不能随意移动吸管，手感也不灵敏，用力移动吸管时，易损伤子宫肌层或引起穿孔。每次将器械进入宫腔时，都应顺着宫腔方向，掌握好宫腔深度。宫腔内容物基本清除后，应减低负压，通过颈管时最好解除负压，以免损伤宫颈。

　　一旦发现穿孔立即停止手术，根据穿孔的性质和临床表现，有无感染，内容物是否已清除和孕妇对今后生育的要求，进行适当和必要的处理。

　　穿孔小，临床症状轻者，如已完成人工流产术，可采取保守治疗，卧床休息，给予宫缩剂和抗生素，严密观察血压、脉搏、体温、出血和腹痛情况。如尚未进行吸宫操作，或清宫术未结束，出血不多，可严密观察1周，待病情稳定后再行吸宫术，由操作熟练者，在注射宫缩剂后小心谨慎地清理宫腔，术中避开穿乳孔部位，术后再密切观察病情。如阴道出血较多不能等待者，在有条件的医疗单位，可在腹腔镜监视下进行清宫术，并了解穿孔的危险程度。不然需进行诊断性剖腹术，并在直视下作清宫术或行子宫切开刮宫术，详细检查腹腔内脏器有无损伤，并对症处理
　　穿孔较大且为吸管或卵圆钳穿孔时，原则上应剖腹探查。如临床症状轻，估计未伤及血管和脏器，且无子女者，也可按以上处理原则，必须严格观察临床表现，以免延误诊断和处理。

　　任何在观察期间出现出血、腹痛或感染等急腹症时，应立即行诊断性剖腹探查术，根据病症、感染和今后生育要求进行适当处理，术后积极控制感染。

　　穿孔时伴发有急腹症和内出血症状或怀疑有脏器损伤者，应立即行剖腹探查术。如宫腔内容物尚未清除干净，则在直视下行刮宫术，并修补穿孔处。如有较大的孩子可考虑同时行输卵管结扎术。术中必须详细检查大网膜、所有肠管和盆腔器管，包括膀胱和输尿管，特别是有淤血的部位，更应仔细检查，以免遗漏损伤的脏器，造成严重的后患。检查后根据脏器损伤的程度，对症处理，包括缝合穿孔部位，偶尔还需要切除子宫；修复损伤的肠壁、膀胱或输尿管等。

　　由于取宫内节育器时造成的穿孔，原则上应立即停止手术，根据临床表现，按以上原则处理。如节育器已放入宫腔内，对有尾丝的节育品，以取出后再观察为好。如节育器已随穿孔进入腹腔，如临床症状很轻，待控制感染，病情稳定3～4天，可在腹腔镜下取环，同时探查穿孔和内脏情况，同时可考虑绝育术。如有急腹症可疑时，应立即行剖腹探查，同时取环和进行必要的对症处理。

　　宫内节育器自发穿孔者，一旦诊断明确，原则上应该取环。取环方式根据节育器的类型、穿孔的部位和性质而定。