妇产科麻醉

liufuqiang312 · 发表于 2013-12-6 19:16

妇科和产科手术的麻醉
一、特点
（一）妇科手术
1、脏器位于盆腔深处，手术要求完善的腹肌松弛。
2、常采取头低仰卧位，或以机械方式将肠管推向膈肌，对呼吸有一定影响。
3、多数为中年以上妇女，常合并有全身疾患，如高血压，心脏病，糖尿病等。
（二）孕妇的生理改变
1、呼吸系统：
（1）妊娠期间呼吸道的毛细血管充血，粘膜水肿，气管内径及声门张开均变小。因此，气管插管时应小心，并选择内径稍小的导管，以避免对呼吸道的损伤。
（2）肺容量和肺活量降低不明显，但frc可降低15%－20%，易发生肺不张。加上代谢增加，氧耗量增加，呼吸加速，paco2降低，易发生碱血症和低氧血症。
2、循环系统：
（1）血容量增加和稀释性贫血。
（2）sv增加约30%，而hr增加约15%,结果co增加约40%，胎儿娩出后达最高峰。一般来说，血压无明显升高，外周血管阻力降低。
（3）仰卧位综合征：孕妇仰卧位时，子宫压迫下腔静脉，静脉回心血量显著减少，co降低或血压明显降低。这时应将子宫移向左侧，或将手术台往左侧倾斜。
3、中枢神经系统：
（1）吸入麻醉药的mac可降低40%，可能与分娩期间的激素和内源性鸦片物质的改变有关。
（2）椎管内麻醉所需药量明显减少，可能与硬膜外充血及脑脊液蛋白含量有关。
4、产科病人常合并妊娠高血压综合征。
二、附件和子宫切除术的麻醉
（一）手术方式
经腹腔或经阴道切除及腹腔镜经腹切除术，此为妇科最常见的手术。
（二）术前准备
1、长期服用降压药、利尿药，应注意有无血容量不足和（或）电解质紊乱。
2、纠正贫血：注意有无慢性失血性贫血，如不规则阴道出血、月经量增加均可造成贫血。如血红蛋白低于80g/l，则需输血或输红细胞。低蛋白血症者应给予白蛋白或血浆。
3、充分仨计手术可能遇到的困难、出血量，以便选择适当的麻醉和监测措施。
（三）麻醉方法
1、椎管内麻醉：
（1）腰麻：因连续法并发症（头痛、恶心等）较多，故多采用单次法，适应于手术时间较短者，特别是经阴道手术。穿刺点为腰3-4，0.5％丁哌卡因2-3ml控制麻醉平面不高于胸6。
（2）硬膜外阻滞：最常用且可留管用于术后镇痛。首先保证上界阻滞平面达胸6，并同时应使骶神经的阻滞亦能完美。解决办法一是经腰3-5再置一管注药，二是用镇静药进行辅助，例如应用异丙酚4-5mg/kg.h静点。
2、全身麻醉：适用于腹腔镜手术及巨大卵巢事业心切除术，或一般情况衰弱的病人。
（四）麻醉管理
1、呼吸管理：因头低仰卧位及大纱垫对膈肌的压迫，可影响肺泡通气量。因此：
（1）麻醉平面最高不超过胸4。
（2）不给过多的辅助用药。
（3）常规给氧。
（4）必要时加用气管内全身麻醉。
2、循环监测：对于合并心血管疾病或困难手术（如晚期巨大实质性卵巢癌伴胸水、腹水）患者，须监测直接动脉压和cvp。输血、输液的速度和量应因病人和手术情况而异。
3、危重患者须记录每小时的尿量。
4、腹部巨大肿瘤的手术应注意下腔回流受阻，输液途径应选择在上肢。
三、输卵管妊娠破裂（宫外孕）
1、急性者常伴有腹腔内大量失血，以失血性休克为主，血压测不到而神志清楚者并不少见，提示腹腔内出血已达患者全血量的一半。论断并不困难。
2、立即输血并在局麻下开腹。出血未止住前不宜使用血管活性药。
3、一旦处被控制，即可快速输血输液，必要时可辅以适量的血管活性药物，使收缩压尽快恢复达14kpa(mmhg)。
4、自家输血：腹腔内积血因纤维蛋白原已析出且成大量凝血块，故吸出的血液不易自凝，加少量枸橼酸钠即可（200ml血液中加入2.5％枸橼酸钠10ml）。需注意：
（1）术前即准备好自体血回输器。
（2）应先将腹腔内积血吸出，再行手术。
（3）对已行后穹隆穿刺者，为避免感染人临，不宜回输。故对已明确论断、腹腔内积血又多者不应再行后穹隆穿刺。
5、如病人已脱离休克而又不能耐受局麻时，可改行全麻。
四、人工流产术
1、一般都在门诊进行。
2、为防止扩宫时心血管反应，如心率减慢、血压下降、出冷汗等，术前常规应用足量阿托品。
3、麻醉方法：
（1）强化：应用适当镇静镇痛药，以哌替啶50mg加氟哌啶5mg较为常用。
（2）异丙酚静脉麻醉：
①苏醒快，神志恢复好，颇适于人工流产短小手术，患者可毫无痛苦。
②手术准备一切就绪后，由上肢缓慢注药，剂量为2mg/kg，并保持静脉开放，入睡后即可开始手术。
③每隔5分钟由静脉注药0.5-1mg/kg直至手术结束。停药后，病人皆簋快清醒。
④应备有麻醉机或人工呼吸器，并严密监测呼吸和血压。
（3）估计手术困难、手术时间长者，可采用骶麻或硬膜外阻滞。
五、剖宫产术的麻醉
（一）剖宫产的指征
1、头盆不称；
2、胎儿宫内窒息：原因复杂，手术紧急，麻醉者应力求保证胎儿供氧，避免应用任何对胎儿呼吸及循环有抑制的药物，并准备好新生儿复苏各项措施。
3、胎位异常：如横位，面先露，臀位等。
4、严重妊高征、心脏病等需终止妊娠者：风险大（孕产妇合并心脏病死亡率为1.2％），对麻醉要求高，须对其病理变化以及妊娠期血流动力学的改变有深刻了解。
5、产前出血：如前置胎盘（发病率约1%），胎盘早剥（发病率为0.4%）。胎盘早剥除出血外更有其复杂的病理变化，可发生羊水栓塞，易导致弥漫性血管内凝血。
6、宫缩乏力伴产程延长。
7、有剖宫产史者。
8、多胎妊娠。
（二）麻醉处理原则
1、无痛。
2、不或较少影响胎儿娩出后的子宫收缩。
3、保证母子安全。关键是不降低胎盘血流量，必要时可静脉快速输入平衡盐液500-1000ml。胎儿娩出前不用可能抑制新生儿呼吸的药物。
4、母体吸氧至胎儿娩出后，可增加胎盘血氧分压。
5、作好新生儿的抢救准备。
（三）麻醉方法
1、根据上述原则，连续硬膜外麻醉应列为首选，取其对胎儿影响较全麻为少的优点。蛛网膜下腔阻滞应严格控制阻滞平面，积极防止血压下降过速、过剧。
2、硬膜外阻滞：
（1）麻醉效果好。麻醉平面上界应达胸8，腹膜外剖宫产时，骶神经必须麻醉完善，可加用骶管阻滞或硬膜外双管阻滞。
（2）血压波动小，减少仰卧位综合征的发生率。如血压下降即使用血管收缩药提高血压，子宫动脉的血流依然减少。
（3）丁哌卡因不易透过胎盘屏障，应用后胎儿血药浓度低，优于利多卡因。
（4）为了缩小麻醉范围（t8-l1）以防止血压下降，可辅以耻骨上腹膜外封闭（1%利多卡因10ml）。
（5）胎儿娩出后，必要时可加用以哌替啶为主的辅助药。
3、全身麻醉：
（1）适用于硬膜外阻滞禁忌或病情特别紧急者（如脐带脱垂并受压等）。
（2）先吸入大流量氧气（＞5l/min）至少5min，使体内氧储量有所增加。
（3）手术准备好后再开始麻醉诱导。
（4）先给0.5mg潘库溴铵（防止给scoline后的副作用-肌束阵缩及胃内压升高），3-5min后，静注异丙酚（1.5mg/kg）或硫喷妥钠（4mg/kg）和琥珀胆碱（1.5mg/kg）。未禁食者不做加压给氧。
（5）呼吸停止后，立即行气管插管（导管比正常要细，柔软，附低压套囊），助手下压气管环（sellik法，可防止反胃和便利插管）协助气管插管。
（6）维持用药50%氧化亚氮（n2o:o2=1.0l/min:1.0l/min）加1%浓度以下的安氟醚或异氟醚。切子宫下段时停吸，改为纯氧。肌松药可用阿屈可林或维库溴铵。
（7）保持适当通气，避免呼碱或呼酸。
（8）夹阻脐带后，即可适当加深麻醉。
（9）产妇完全清醒后，再拔除气管插管。
（10）整个操作技术要求轻快，减少损伤。
（四）有并存疾病者的麻醉注意事项
1、心脏病：以风湿性心脏病为多见。占产妇心衰者的60%左右，主要发生在第二产程，故当心功能ⅱ-ⅲ级时，多考虑行剖宫产术。
（1）既往有无心衰史。
（2）监测：包括心电图、动脉压、cvp，维持血流动力的稳定。
（3）减轻前后负荷为主要措施。已有心衰者，应以正性肌力药物使心功能调整，尽可能达最佳状态。
（4）一般病例可于硬膜外阻滞下完成手术。
（5）加强术后监测，预防心衰的发生。
2、妊高症：又称妊娠毒血症，对母婴影响最大，也是剖宫产的适应证。
（1）高血压乃因小动脉痉挛，外周阻力增加所致。故舒张夺可高于14.6kpa(110mmhg）。舒张压几与中心静脉压成反比，即舒张压愈高，回心血愈少。妊高征主要影响的是左室功能，衰竭时易发生肺水肿。
（2）硫酸镁治疗虽为传统方法，但有发生高镁血症的危险，治疗有效血清镁浓度需达2mmol/l(正常为0.8-1.2mmol/l），如超过2.5mmol/l，即可抑制心肌收缩力。膝腱反射减弱或消失，呼吸频率小于16次/min都表明镁已很高，麻醉易发生意外，麻醉前应予检查。
（3）术前扩血管和扩容治疗应同时进行。扩血管前可用柳胺苄心定（labfalol）、苄胺唑啉（regitin）,必要时应用硝普钠，使舒张压维持在12kpa(90mmhg)左右。扩容可用血浆或白蛋白（低蛋白血症时）和血定安、血代及平衡盐液等，使血细胞压积维持在35%左右。
（4）麻醉方法：连续硬膜外阻滞，穿刺点在腰2-3。
（5）必要时术中行监测直接动脉压。cvp在妊高征患者与pcwp相关性很差，故仅作参考。对重症患者可测量pcwp。
（6）无肺水肿倾向时，不必用利尿药。高渗性脱水利尿药如甘露醇有初始扩容作用，属禁忌。
3、胎盘早剥：与母体血管病变（如妊高征、慢性高血压、慢性肾病等）有关。
（1）胎盘早剥的严重性在于：内出血，羊水栓塞，诱发dic，胎死宫内，子宫胎盘卒中等。一般在发生胎盘早剥后6小时以内行剖宫产术。
（2）警惕发生肺栓塞：由深血栓或羊水引起。羊水栓塞也可致过敏性休克。
（3）当子宫卒中需摘除子宫时，常合并有纤维蛋白原减少，造成凝血障碍，治疗应用纤维蛋白原、鹇血及大剂量抗纤溶药物，如6-氨基乙酸（eaca）。给予适量的激素和葡萄糖酸钙。
（4）麻醉仍以硬膜外阻滞为主，如有休克可采用局麻，切除子宫者可选用全身麻醉。
六、新生儿窒息及复苏术。
（一）定义
出生后胎儿由宫内转为宫外独立生活，此时由于各种原因（包括宫内窒息、肺内病变、压力和化学感受器的神经传导功能等）使新生儿不能产生自发呼吸或呼吸道有梗阻（分泌物、胎便等），致使发生低氧血症和高碳酸血症者，即为新生儿窒息。
（二）分类
利用apgar评分法，于出生后1分钟和5分钟观测五项指标（心率，呼吸，肌活力，对刺激反应，皮肤色泽）共两次，各项皆由0-2分组成，故满分为10分。
1.0-3分为重度窒息。
2.4-7分为轻度窒息。
3.8-10分为正常。
（三）复苏术
1、所有胎儿待胎头娩出后皆应及时挤净口、鼻、咽喉部粘液，清理呼吸道。
2、胎儿娩出后apgar评分在7分以下者，经清理、吸引呼吸道分泌物后仍不能建立自发呼吸，即行气管插管，用新生儿直接喉镜和新生儿气管插管。
3、插管后仍无自发呼吸，用细塑料管经气管插管稍加吸引后，即开始以纯氧行人工呼吸。手压挤呼吸囊时，压力开始为2.94kpa(30cmh2o)以吹张肺叶，继之减至0.98kpa(10cmh2o),hiyxo 30-40次/min。
4、保证有效循环：新生儿窒息在短时间内不致发生心跳停止，因此如能解决呼吸问题，循环当可簋快恢复。如心跳停止多表示窒息时间已很长，只能立即行心外挤压，并同时由脐静脉注入肾上腺素0.1mg。
5、为减轻酸血症，可由脐静脉注入5%nahco32mmol/kg。
6、复苏正确但效果不好时应考虑有无先天畸形、颅内出血等。
7、重度窒息患儿复苏后仍需应用氧治疗。当论断为irds（idiopathic respiratory distress syndrome特发性呼吸窘迫综合征）时，当需机械通气