妇产科相关解剖

曹治秀 · 发表于 2013-11-21 14:50

本帖最后由曹治秀于 2013-11-25 20:03 编辑

作为妇外科医生必须熟悉盆腔和下腹壁的解剖。在过去的20年间，随着对支配盆底功能的神经肌肉的生理机能的理解的深入，已完全抛弃了过去对盆腔解剖知识的死记硬背式的记忆。这一章将对它们之间的关系做一个概括。
【前腹壁】
前腹壁是支撑躯干的主要力量，包容了腹内脏器，并为呼吸、排泄等生理现象提供肌肉运动。在妇科手术中，要想快速有效地进入腹腔而不造成神经血管的并发症，对前腹壁层次的全面掌握是十分必要的。
【皮肤】
皮肤内真皮纤维的走向被定义为术语：“Langer lines”，在前腹壁，它们基本上是横行走向的。因此，纵行切口必须承受来自两侧边的拉力并普遍形成一个相对大的瘢痕。相反，低位的横切口，比如Pfannenstiel切口，顺着Langer lines的走向因此更加美观。
【皮下组织层】

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【临床联系】
Scarpa 筋膜在下腹壁更发达，紧贴腹直肌筋膜的表面，在低位横切口的两侧部分最容易辨认。相反，正中纵切口时却较难辨认。
【腹直肌鞘】

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腹直肌鞘在弓状线上下的的解剖对外科手术来说是很重要的（图38-2）。典型的弓状线位于脐与耻骨联合正中间水平，腹直肌鞘在这里完全由腹直肌前面通过。弓状线以上，腹直肌前鞘由腹外斜肌腱膜和分离的部分腹内斜肌腱膜组成。腹直肌后鞘由另外一部分分离的腹内斜肌腱膜和腹横肌腱鞘组成。

弓状线以下，所有的鞘膜层均从腹直肌前面通过。因此，在下腹部，紧贴腹直肌表面的是腹横肌的筋膜。

【联系临床】
在下腹部，腹内斜肌腱膜和腹横肌腱膜融合在一起。因此，在做左下腹部横切口时只能辨认出两层筋膜结构和皮肤的真皮纤维相似，腹横肌（flank肌）的肌纤维基本也是横行分布的，因此在此层筋膜纵切口的缝合线要承受比横切口更大的张力。也更易于造成切口裂开和疝气的形成。
【腹横筋膜】
主要由一层薄薄的纤维组织组成，位于腹横肌内表面和腹膜外脂肪之间，因此成为围绕腹膜腔的所有筋膜层的一部分。（见图38-2）。向下，腹横筋膜和耻骨联合骨膜融合后在弓状线以下从侧方插入包裹腹直肌。
【联系临床】
手术中在进入腹腔时最容易辨认这一层筋膜组织，可见其和膀胱前表面有明显的分层。
【腹膜】
覆盖腹壁内表面的一层腹膜称之为“壁腹膜”。在前腹壁共有5处纵行的壁腹膜皱襞，分别由不同的组织结构支撑。所有这些皱襞都向脐部汇聚形成了脐部韧带。一条脐正中韧带由脐尿管组成，这是一个从膀胱顶端到脐部的闭锁的管道样组织。在胎儿时期，脐尿管或尿囊憩室是连接胎儿后肠到脐带的结构。横断尚未闭锁的脐尿管可以造成尿液向腹腔的溢漏。两条脐侧中韧带有闭锁的脐动脉组成，后者在胎儿期是从两侧髂内动脉到达脐带的血管。最后，还有两条包绕下腹血管深支的脐侧韧带。腹壁血管的损伤会增加失血并有术后血肿形成的危险。因此，熟悉前腹壁组织血供的来源和走形对开腹手术和腹腔镜手术都是十分必要的。
【股部血管分支】
股动脉在腹股沟韧带下方恰位于股三角处分支为上腹浅动脉、旋髂浅动脉和阴部外动脉（图38-3）。这些血管供应前腹壁以及阴阜的皮肤和皮下组织。上腹浅动脉与上腹深动脉一样斜行走向脐部。

【联系临床】
在做下腹部皮肤横切口时，上腹浅动脉通常在皮肤和腹直肌筋膜之间的位置看到，大概距离中线几公分的样子。在比较瘦弱病人行腹腔镜时可以利用腔镜光源的透照看到这些血管，阴部外动脉和其对侧血管及其他血管的浅表分支间有丰富的吻合支。因此在手术切开阴阜部位时往往造成广泛渗出血。（图38-4）

【髂外血管分支】
上腹深血管及旋髂深血管由髂外血管发出（见图38-3），供应前腹壁的肌肉及筋膜。上腹深血管最初从侧边向腹直肌走形，之后穿过肌肉到达其后以供应其营养，然后穿过腹直肌后鞘的前方走行于腹直肌鞘和肌肉之间。在脐部附近，上腹深血管和浅血管吻合，汇入胸部内血管。
【联系临床】
在进行腹腔镜手术时，套管针的穿刺有可能会损伤上腹深血管。另外，低位下腹部横切口如果超出两侧腹直肌外缘将导致血管撕裂并伴发严重出血或者前腹壁血肿形成。因此在做Maylard切口时应该仔细辨认这些血管并结扎。海氏三角（腹股沟三角）：位于前腹壁，下界为腹股沟韧带，内侧边为腹直肌侧缘，外侧边为上腹深血管（见图38-3）。直疝即直接由海氏三角向腹壁突出，相反斜疝则是从腹股沟管内环处突出，此环位于海氏三角外侧边的下方。
【神经支配】
前腹壁主要由肋间神经的前腹壁分支（T7-11）、肋下神经（T12）,以及髂腹下神经和髂腹股沟神经（L1）支配。T10神经分布区域大概在脐平面。髂腹下神经负责耻骨弓以上前腹壁区域的皮肤感觉。髂腹股沟神经则负责下腹壁、大阴唇上部、股中间部位的皮肤感觉。（见图38-4）。这两个神经向髂前上棘内侧走形约2~3公分后穿行于腹直肌鞘的各层之间（见图38-2）。

【联系临床】
在做低位横切口时，尤其是切口大小超出腹直肌外侧缘的情况下，开腹和关腹过程中都有可能造成髂腹股沟神经和髂腹下神经的损伤。腹腔镜手术时放置下腹部套管针有时也可伤及这些神经。大多数患者表现为损伤神经分布区域的皮肤感觉缺失，也有人表现为慢性盆腔疼痛。
【盆腔解剖骨盆和关节】

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【骨盆开口】
骨盆的后壁，侧壁和下壁都有很多开口并有许多重要的组织结构通过。位于坐骨和耻骨间的大的闭孔几乎全部为闭孔膜覆盖（见图38-5）。在这层膜的上方，一个小的孔洞样结构称为闭孔管。闭孔的神经血管束从此穿过通往大腿中部（股内收肌群）。骨盆的后侧方并没有骨性组织覆盖，而代之以两个重要的辅助韧带，骶棘韧带和骶结节韧带，并将坐骨大小切迹分为坐骨大孔和坐骨小孔（见图38-5）。梨状肌，阴部内血管，臀下血管，坐骨神经和其他一些骶部神经束的分支在紧挨坐骨棘的位置通过坐骨大孔。阴部内血管，阴部神经和闭孔内肌肌腱从坐骨小孔穿过。骨盆后壁的骶骨上，有四对骶孔，骶神经的前四条神经和骶侧动静脉从此穿出。最后，盆底肌肉的U形开放状态形成了泌尿生殖裂孔，其中尿道，阴道和直肠经此通过（见图38-6）。

【联系临床】
掌握坐骨大孔部位的解剖知识是十分必要的，有利于避免骶棘固定术及阴部神经阻滞时对神经血管的损伤。对盆底神经肌肉组织的损伤会削弱甚至造成泌尿生殖裂孔的开放从而导致泌尿生殖器官的脱垂。详见下述。
【韧带】
韧带一词通常用于描述那些连接两块骨头的致密的组织。但是，盆底韧带的组成及功能各异。从支持骨性骨盆和盆腔脏器的粗大的结缔组织到对支托盆底没有什么作用的平滑肌和疏松结缔组织。其中，骶棘韧带、骶结节韧带、尾骨的前纵韧带组成致密的结缔组织带连接在骨盆的骨性结构之间，对维持骨盆的稳定起重要作用。
【联系临床】
在矫治盆腔脏器脱垂性疾病的过程中，骶棘韧带和尾骨前纵韧带是悬吊术的缝合支点。髂耻韧带亦称Cooper韧带，是耻骨骨膜的增厚部分，在耻骨后膀胱颈悬吊手术时常常作为锚定位置。
圆韧带和阔韧带分别由平滑肌和疏松的结缔组织组成，尽管将子宫和附件连接到骨盆壁，但是并没有支撑盆腔器官的作用。相反，主韧带和宫骶韧带反倒具有一定支撑盆腔脏器的作用，这将在后面提到（子宫支持组织）。
骨盆肌肉和筋膜
【肌肉】
骨盆的后、侧、下壁部分由横纹肌和其筋膜覆盖（图38-6）。梨状肌起自骶骨的侧前方，部分充满骨盆的侧后壁，经坐骨大孔穿出骨盆，止于股骨大粗隆。作用是协助大腿外旋和侧旋。闭孔内肌部分覆盖了骨盆的侧壁，它起自髂、尾骨表面和闭孔膜，经坐骨小孔出骨盆，止于股骨大粗隆。作用也是协助大腿外旋。

【联系临床】
梨状肌的拉伸损伤会造成持续性臀部疼痛，并易于其他盆腔或臀部的病理损伤相混淆。
【筋膜】
横纹肌筋膜又称腔壁筋膜，组织学上是一些有规律排列的胶原纤维。盆腔壁筋膜为肌肉附着骨盆壁提供连接点，也是盆脏筋膜即骨盆内筋膜的锚定点。如图38-7所示，肛提肌腱弓是覆盖于闭孔内肌表面的致密结缔组织，是对盆底支托起重要作用的部分肛提肌的起始点。覆盖于闭孔内肌和肛提肌中间部分的筋膜增厚则形成盆筋膜腱弓，是连接阴道前壁两侧边的结构。
【盆底】
填充盆底的肌肉通常被称为“盆膈”（图38-8）。它包括肛提肌、尾骨肌及其上下所附的筋膜。盆膈下方，会阴体和会阴膜部也是组成盆底的一部分。

【肛提肌】
这是一组非常重要的盆底肌肉，对盆腔脏器的提承起着十分关键的作用（见图38-6和38-8）。生理状态下，正常的肛提肌组保持持续的紧张状态，从而形成一个十分坚固的盆底结构，支撑盆腹腔脏器的重量，以对抗腹内力量。
肛提肌由几组不同来源和走向的肌肉混合而成，各肌肉功能各异。解剖学上，肛提肌由耻骨尾骨肌，耻骨直肠肌，髂骨尾骨肌三块肌肉组成（见图38-8）。根据肌纤维附着部位的不同，耻骨尾骨肌又进一步分为耻骨阴道肌、耻骨会阴肌和耻骨肛门肌。因为其连接骨盆内脏器的重要性，所以这部分肛提肌又常常以术语“耻脏肌”描述。
【耻骨尾骨肌】
耻骨尾骨肌（耻脏肌）的前面起始于两耻骨内侧面（见图38-8）。耻骨阴道肌指的是连接阴道两侧壁中间部分的肌纤维。在女性，尽管没有直接连接肛提肌和尿道的肌肉，但这些连接阴道的肌肉在盆腔肌肉收缩时可以起到提升尿道的作用。因此，可以起到控制排尿的作用。耻骨会阴肌指的是连接到会阴体并将这一结构固定于耻骨联合的肌纤维。耻骨肛门肌是指在内外肛门括约肌之间连接到肛门的肌纤维。这些肌纤维和剩余的耻骨尾骨肌、耻骨直肠肌一起提升肛门，保持泌尿生殖裂孔处于比较狭窄的状态。
【耻骨直肠肌】
耻骨直肠肌是指从两耻骨内侧面起始的肛提肌中间和下面的部分，在直肠肛门连接处的后方形成一个U形的吊索样结构（图38-9）。耻骨直肠肌的作用是向耻骨方向牵拉直肠肛门连接部位，从而形成肛门直肠角。这块肌肉被认为是肛门括约肌复合体的一部分，对控制排便起一定作用。

【髂骨尾骨肌】
髂骨尾骨肌，是肛提肌里面最为薄弱也是最靠后面的一组肌肉，具有主要的支持作用。它起自肛提肌腱弓和坐骨棘的侧面，在尾骨和髂骨尾骨脊处两侧的肌纤维相互交叉又称为肛尾脊（见图38-8）。
提肌板是用于描述肛门和尾骨间区域的一个临床解剖用语，主要由髂骨尾骨肌在此处的插入形成（见图38-7和38-9）。这部分的肛提肌为直肠、阴道上部和子宫形成一个强大的支持板。
在一个正常女性站立位时，提肌板几乎平行于地平线。一种理论认为提肌板的支持作用有助于防止盆腔韧带和筋膜结缔组织的过分牵张和拉伸。因此，对肛提肌的神经肌肉损伤可能会最终导致提肌板松弛和泌尿生殖裂孔向下倾斜。结果，阴道轴线变得更为水平，宫颈直接位于泌尿生殖裂孔上方。这种变化将会增加对支持盆底的结缔组织的牵拉。已经证实泌尿生殖裂孔的增大与盆腔脏器的脱垂严重性有关。