先天性唇腭裂专科病历评分表

牙妹 · 发表于 2007-10-29 14:19

主诉(5分)：

现病史(5分)：

      唇腭裂手术史(次数及日期)：             效果：

      其它手术史：

家庭史(共5分)：父：姓名                   岁

                  健康情况          职业

               母：姓名                   岁健康情况          职业

            生育史：

            兄弟姊妹：

            家族中有否畸形发生(任何畸形，何人)：

            直系：

            旁系：父系：                      母系：

个人史(共12分)：第    胎       产，未足月，平产，难产，

                  出生时体重    kg

   发育史

   智力发育情况：好，    一般，    差，

   平素心情：    静    活泼    顽皮

   母亲怀孕时一般情况(特别初期三个月)：

   营养：良好、中等、差偏食：否、有(    )  孕吐情况：厉害，中等，无

   精神情况：紧张、正常、忧郁、特别刺激(          )

   劳动强度：重、中等、一般、脑力。

   外伤：否、有(性质程度部位    时间       )

   疾病：否、有(名称程度时间                )

局部检查(共34分)

唇部(6分)：左侧 I0(红唇裂) ，II 0 (超过红唇，尚未至鼻孔)

                              III 0 (红唇至鼻孔全部裂)

      右侧 I0          ，II 0                         ， III 0

      正中 I0          ，II 0 (超过红唇，未至鼻中柱) ，

                        III 0 (红唇至鼻中柱下)

      唇窦：

  牙槽部(5分)：左侧 I0 (粘膜下牙槽裂)    ，II 0 (部分牙槽裂)

            III 0 (牙槽嵴至腭前孔)

            右侧 I0                ，II 0                ， III 0

  腭部(5分)：左侧 I I0 (软腭裂尚未至腭前孔)

               II I0 (腭垂至腭前孔)

         右侧 I I0                                     ，II I 0

         正中 I 0 (腭垂裂)                   ， II 0(腭垂裂，软腭裂)

  面部(2分)：中1/3凹陷明显一般    不明显；面裂(1分)：

  鼻外形(1分)：正常    畸形不明显    明显

  鼻孔(2分)：左    mm ，右    mm；鼻小柱(2分) ：居中偏左/右

  鼻翼(2分)：左    塌陷,    右    塌陷

  唇高(2分)：左    mm ,    右    mm ,

  人中迹 (1分):    明显,    不明显

  唇峰(2分)：对称,    不对称

  牙列(1分)：

  §: 关系(1分)：

  反§: (1分)：                               开§ (1分)：

  牙槽裂(共4分)

      年    月在             医院       科行          手术

植入(1分)：髂骨、人造骨或其它伤口(1分):愈合  穿孔

疤痕(1分):  明显  不明显

  本次咬§片(5分)：

  腭裂(共5分)

   年    月在             医院       科行          手术

腭部外形(1分)：正常过短疤痕明显    瘘管 mm 穿孔    mm

软腭长度(1分)：    正常过度    过短

软腭活动/a/ (1分)：正常欠佳

语音清晰度(1分)：正常不正常    有鼻音

语音治疗(1分)：    需要不需要

  语音检查(共4分)       blowing test(1分)：

   /i/依(1分)：    鼻音严重    不严重    轻度

   /k/卡(1分)：    不会发       或听到的是    音

   /s/丝(1分)：    不会发       或听到的是    音

  全身伴发畸形(1分)：

  图示畸形类型(4分)：

诊断(6分)：

序列治疗计划(10分)：

学生姓名：                   评分：

班级：                   教师签名：

                              日期：