病历分析27

徐鼎

男性，56岁，心慌、乏力两个月
　　两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。
　　查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
　　化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%， WBC8.0×109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6μg/L，血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl.
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据（8分）
　　（一）诊断
　　1.缺铁性贫血
　　2.消化道肿瘤可能大
　　（二）诊断依据
　　1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断
　　2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻
　　二、鉴别诊断（5分）
　　1.消化性溃疡或其他胃病
　　2.慢性病性贫血
　　3.海洋性贫血
　　4.铁粒幼细胞性贫血
　　三、进一步检查（4分）
　　1.骨髓检查和铁染色
　　2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜
　　3.血清癌胚抗原CEA）
　　4.腹部B超或CT
　　四、治疗原则（3分）
　　1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术
　　2.补充铁剂
　　3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞

赵杜霞

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