急救技能培训讲义-电击伤

蛊惑

电 击 伤
【病例】当日下午4时，急诊室接到某工地打来电话，说一名中年男性在工地上被断落之裸包电线击倒，已经切断电源，但该男子依然昏迷不醒，呼叫无反应，面色苍白,口唇发黑，无呼吸动作。要求指导现场处理和立即派人出诊。请问该男子目前处于何危急状态？如果是你接电话应该如何答复？出诊时应注意什么？

一、概述
电击伤（electrical injury，或 electric shock）是指人体直接或间接接触电源或遭受雷击(lightning strike)时，受到一定量的电流（current flow）通过而引起机体损伤或功能障碍甚至死亡。不论是电流还是静电的电能量，均可引起电击伤。高压、超高压情况下，电流亦可间接（空气或其它介质）电击人体。现代社会人们在每天的生产劳动和生活中都要与电打交道，甚至有时会触碰到被破坏的高压电线，加上对安全用电缺乏认识，电击伤事件经常发生，是常见的急诊急症，应引起重视。         　
二、发病机制
电击伤有电源进口和出口，进口为人体接触电源处，出口为身体着地处。电流对人体的主要作用有：①化学作用：通过离子运动引起肌肉收缩、神经传导异常等。②热效应：使电能转变为热能而引起组织、器官的烧伤。电击伤的严重程度与电流种类和强度、电压高低、皮肤及其他组织电阻、触电时间长短、电流在人体内的径路、个体健康状况等因素有关。
（一）电流的种类和强度：就电的种类而言，交流电比直流电对人体的损伤更大。频率在15~150Hz的交流电对人的危险性很大，其中以50~60Hz对人的危险性最大。频率为50 Hz时，即使电压仅为60V，也可引起致命的心室纤颤。但当频率高达2000 Hz以上时，其对人的危险性反而降低，因高频电流有通过导体表面化的趋向。人体通过的电量（电流强度）为决定损伤轻重的重要因素。人体接触交流电频率为50~60Hz时，不同的电量对人体产生不同的症状：电流强度2mA有麻刺感；8~12mA有刺痛、肌肉收缩；20mA肌肉强直性收缩、呼吸困难；25mA以上如通过心脏，可致心室纤颤或心搏停止；90mA以上电流通过脑部，触电者立即失去知觉。闪电击中人体后，虽可发生心室纤颤，但这种高电流（5000~200000A）通常使心跳停搏，随之可能恢复为正常心律，而呼吸停止的时间则长而持续，因此，抢救闪电击伤时，必须进行持续人工呼吸为主的心肺复苏。
（二）电压的高低：电压的高低决定了电流能否克服皮肤电阻及人体的通电量。按电流强度（I）＝电压（V）／皮肤电阻（R）的公式，在同一皮肤电阻条件下，电压越高，通过人体的电流越大，危险也越大，故高压电比低压电危险性更大。一般认为电压低于24V时，对人体是安全的，超过40V则可能有危险。低压一般指电压在1000V以下，它可致心室纤颤、心搏骤停。1000V以上为高压电，它可致呼吸肌强直性收缩、甚至呼吸停止。超高电压为雷击（闪电），高达1亿~10亿V，具有极高的热度及爆炸力。
（三）触电部位的电阻及通过途经：按电流热效应原理，组织电阻最大的部位产热量最大。人体各种组织的电阻各不相同，神经、肌肉、皮肤、肌腱、脂肪及骨骼的电阻依次递增。骨组织电阻最大，电流通过时产生的热最高，加上深部组织散热慢，骨周围的其他深部组织可因此而增加损伤，但骨对热的耐受力却较大，受损较轻。神经及血液的电阻较小，但这些组织却更易为高热所损伤，电流通过血液可直接影响血管层，引起血液凝固、血管栓塞，血循环的病变及严重的“内烧伤”使肌肉发生变性及渐进性坏死。身体各部皮肤的电阻因皮肤厚度不一而相异，角化层及全层皮肤最厚的手掌及足底部的电阻最大。皮肤电阻的大小随着所含的湿度、温度和电位差而变化，潮湿的皮肤比干燥的皮肤电阻降低数百倍甚至数千倍。疲劳、过热、过冷、失血、疼痛性创伤及精神创伤等因素均可提高人体对电流的敏感性。若将皮肤下各层组织视作为单一导体，则经过截面较小部位的电流密度大于经过截面较大者。一定量电压的电流经一侧手至一侧颈部，则在臂部的电流密度大于躯干的电流密度，因而在臂部产生的热及内烧伤也较大。皮肤下的小接触点，截面最小，产热及内烧伤也最重。
（四）触电时间长短：触电时间越长机体受损越严重。低压电击时电流持续时间>4min，呼吸停止即难以恢复。
（五）病理：尸检发现电击即刻死亡者可见局灶性烧伤和全身瘀斑样出血，数日死亡者的脑或脊髓充血、水肿和局灶性坏死；触电处可见血管损伤、血栓形成、肌肉水肿和凝固性坏死；镜下发现广泛肌肉组织破坏后释放肌球蛋白引起肾小管坏死。
三、临床表现
电击伤临床表现轻重不一，轻者从皮肤发麻到表皮烧伤引起组织损伤、骨折和功能障碍、急性肾衰，重者可发生心搏骤停和呼吸停止，甚至死亡。
（一）症状与体征
1．局部表现：轻者触电局部发麻；重者皮肤灼伤，局部渗出较一般烧伤重，包括筋膜腔内水肿。有“入口”和“出口”体征特点，入口处常呈炭化，形成洞穴，多累及肌肉、肌腱、神经、血管、骨骼，损伤范围外小内大。深部组织呈夹心坏死，坏死层面不明显。电击伤及血管时可继发出血或营养障碍，伤口久经不愈。邻近血管常受损害，出现进行性坏死，伤后坏死范围可扩大数倍。需要注意的是有时表面烧伤轻微，而深部损伤可达肌肉、神经、血管，甚至骨骼。随着病情发展，可在一周或数周后出现坏死、感染、出血等。有些电击伤者身体可见各种花纹，病人所带指环、手表项链或腰带处可以有较深的烧伤。
2．全身情况：主要是中枢神经系统受抑制，尤其是植物神经系统。轻者出现头晕、心悸、皮肤脸色苍白、口唇发绀，惊恐和四肢无力；部分病人有抽搐、肌肉疼痛。中度者呼吸浅快、心动过速及早搏，短暂意识障碍；较重者出现持续抽搐、肌肉强直、尖叫、阴茎勃起、休克、昏迷，甚至心跳呼吸停止，立刻死亡。
3．电击伤后综合征：胸部不适，毛发改变，月经紊乱，性格改变。其他神经系统症状可有眩晕、神经过敏、脊髓损伤等。
（二）并发症
电击伤可引起永久性失明或耳聋；短期精神异常；周围神经病变可致肢体瘫痪；局部组织烧伤坏死继发感染；内脏破裂或穿孔；肢体剧烈的强直性肌肉收缩或电击后病人从高处坠下可致骨折；由于大量深部组织的损伤、坏死，肌间隙的大量渗出、肿胀、筋膜内压力增加可影响局部血液循环，使肢体远端缺血，造成肌肉不可逆的损伤和坏死，释出大量的肌红蛋白及血红蛋白，当经肾脏排出时，尿呈葡萄酒色或酱油色，可导致肾小管阻塞，引起急性肾功能衰竭；妊娠妇女被电击后可发生流产或死胎。
（三）辅助检查
1．血常规检查可有WBC增高。
2．尿液检查可有肌红蛋白、血红蛋白阳性。
3．动脉血气分析可有PaO2降低、PaCO2升高及高血钾等电解质异常。
4．血清CPK、LDH、GOT等升高。
5．心电图检查：常有心律失常，甚至室颤或停搏。也可见到心肌缺血、心肌损害及急性心肌梗死型的心电图变化。特别对电流进口在左臂的病人应行心电图检查。如心电图有变化，应行持续的心电监护。
6．X线可明确骨折的情况。
7．MRI对诊断深部组织的损伤有帮助。
四、诊断要点
电击是非常紧急的急症，急诊医生必须马上作出诊断和病情判断以及处理。根据有明确的触电或被雷击史，结合局部体征特点、全身情况及电击伤后并发症的临床表现和辅助检查结果一般可明确诊断及损伤程度。电接触点位于左臂时应注意心肌的损伤，于颈部则应注意脑、脊髓及眼晶状体的损伤。
五、急诊治疗
急诊救治原则：立即使患者脱离电源，检查伤情，呼吸心跳停止者立即给予心肺复苏术，对症治疗、处理外伤和防治并发症。挽救生命优先于保全肢体，维持功能优先于恢复结构。
急诊救治流程图:
（一）急救的第一步为立即脱离电源，防止进一步损伤：救助者切勿以手直接推拉、接触或以金属器具接触病人，以保自身安全。最妥善的方法为立即将电源电闸拉开，切断电源。但对接触某些携带有巨大残余电力的电容器性能的电力设备而被电击的病人，以及电源开关离现场太远或仓促间找不到电源开关时，可用干燥的木器、竹竿、扁担、橡胶制器、
塑料制品等绝缘物将病人从有关设备电线或
电器分开（图5-1-4），或用木制长柄的刀斧
砍断带电电线切断电源后，救助者方可接触
伤者。但应认识到，如木棍、皮带、橡皮手
套、绝缘工具等并不是绝对安全的，尤其是
在潮湿或高电压的情况下。分开了的电器仍
处于带电状态，不可接触。                     
（二）现场心肺复苏：迅速把病人转移到安全地带，并作伤情判断，检查若有气道阻塞的病人，应立即给予清除口、咽、喉内的分泌物，并打开气道，可气管插管或气管切开以建立人工气道。对已发生或可能发生心跳或呼吸停止者，应立刻分秒必争地进行心肺复苏，可望及时挽救生命，降低或减少后遗症或并发症。心肺复苏方法参见第一篇第六章。
（三）对症治疗及防治并发症：对于较轻的电击伤病人，经一般对症处理即可。高压电击伤时，深部组织的损伤大，渗出多，体表烧伤面积不足以作为安排输液的根据。在进行输液治疗时，主要依据病人对输液治疗的反应，包括每小时尿量、周围循环情况及对中心静脉压进行监测。补液量根据其表面积计算应多于一般烧伤的补液，为了及时将游离的肌红蛋白及血红蛋白排出体外以减轻对肾脏的刺激损伤，预防急性肾功能衰竭，注意利尿和碱化尿液，可使用利尿剂、甘露醇、碳酸氢钠等，开始应输入较大量液体以保证病人尿量在每小时50ml以上。但是，在有过心搏骤停或心电图异常的电击病人，应控制输液量，以防心脏负担加重。对于严重的电击伤病人，尤其是有合并症的病人，应尽快转入EICU进行监护治疗，针对不同的并发症而作出相应的处理。
（四）处理外伤：对有明显电灼伤或合并其它部位损伤的病人，应及时作出相应的处理，早期切开减张，包括筋膜切开减压。如对有较大烧伤创面患者，应保护灼伤创面，防止污染和进一步损伤。密切注意继发性出血。早期全身应用抗生素，注射TAT，注意预防厌氧菌感染。对合并有四肢骨折者，在搬运过程中应注意适当固定，保护患肢。此外，腹壁电击伤致胆囊坏死、肠穿孔、肝损伤、胰腺炎等；头部电击伤致头皮损伤、颅骨外伤、甚至全层颅骨坏死等；应及时给予相应的处理。
【案例分析】根据本案例被电击后呼叫无反应，面色苍白,口唇发黑，无呼吸动作，是心搏呼吸停止的表现。对电击伤的病人现场急救是最重要的，特别是目击者对心搏呼吸骤停的病人应立即进行现场持续徒手心肺复苏术，同时呼救。急诊值班医护人员接到呼救电话时应嘱现场目击者立即进行现场持续徒手心肺复苏术，直到患者复苏或急救医务人员赶到并接手抢救。本例出诊时应注意带上用于现场复苏抢救用的气管插管、人工呼吸器、氧气、心电除颤监护仪、外伤处理包等设备，以及有关抢救药品。

xy_1983

感谢斑竹的分享

冲刺医考

1# 蛊惑


非常感谢分享。

稻草

O(∩_∩)O谢谢分享！

小白白

谢谢分享，，，，学习了

2307060wei

{:soso_e181:}

rainsnowly

不错

锦心素颜

谢谢分享！你辛苦啦~~