小儿“急腹症”，不容忽视的致命腹痛

xy_1983 · 发表于 2013-1-9 09:42

儿童医院的医生在专业性上可能距离兽医最近的一群人，因为兽医显然更不可能获得主诉。

如果说发热是小儿内科最常见的就诊原因，那么腹痛则是小儿外科最常见的急诊情况了。对于门诊医生来说，首要的问题是判定腹痛的性质，区分这种腹痛是否需要住院。我读硕士期间专业是普通外科学，对小儿外科了解不多，因此在刚开始在儿童医院开始工作时，面对小儿不免有些头皮发麻，因为很多时候他们没有主诉，不能说清楚自己的感受，从这个意义上来说，儿童医院的医生在专业性上可能距离兽医最近的一群人，因为兽医显然更不可能获得主诉。

多数哭闹都是生理性的
小宝宝表达腹痛这种不适最常用的手段是哭闹，问题是，哭闹不具有特异性，无论饥饿、困倦、疼痛等等不良刺激都可以导致婴儿的哭闹，深更半夜仅仅因为小儿哭闹就来医院挂急诊外科的家长不在少数，有一次我经过查体问诊（当然是问患儿父母）最后得出结论：孩子哭是因为奶奶回家了，这对儿笨蛋父母根本不会照顾孩子。当然还有一个不应忽略的原因是，急诊挂号费未免太便宜了，比如我的夜班急诊只有3块，否则不会有那么多家长瞎折腾。

多数哭闹都是生理性的，比如宝贝饿了、尿了、或者过冷过热，姿势不舒服等因素均可能引起哭闹，但如果能基本排除这些因素，且患儿在哭闹的同时还伴有脸色苍白、呕吐、精神状态渐进性变差，甚至血便，那就必须要到医院来处理了。

有些腹痛可能只是因为患儿没有及时排便，经过开塞露灌肠排便之后多可立刻缓解，哭闹停止，但那种需要外科手术干预的“急腹症”可就没那么简单了，诊治不及时是会造成不可挽回的悲剧的。

外科急腹症不是一个具体的病，而是一组发病急、变化快、需要紧急处理或手术的急性腹痛性疾病。

外科急腹症不是一个具体的病，而是一组发病急、变化快、需要紧急处理或手术的急性腹痛性疾病。可引起小儿急腹症的疾病很多，很难在一篇小文章里详细说清楚，笔者仅以临床较为常见的足以致命的“肠套叠”和“阑尾炎”为例，来说明一下小儿急腹症的特点危害及诊治过程，希望对年轻的父母们能有所帮助。

肠套叠
肠套叠系一部分肠管套入相邻的肠管之中，如不治疗常可导致患儿的死亡。典型的肠套叠常导致患儿突然发作的阵发性哭闹，屈腿，面色苍白，每次发作数分钟，之后患儿安静或入睡，约数十分钟后再发作，如此反复……继续发展会出现呕吐，甚至由于肠壁血管破裂出血而导致便血——果酱样便。婴儿肠套叠在建国初期均采用手术治疗，当时的手术死亡率高达20%~30%。随着技术的进步，现在在发病早期多数病例可予非手术疗法治愈（空气压力灌肠法和钡灌肠水压复位法），但延误到病情严重就不得不手术处理了。

这种病是婴儿期一种特有疾病，很多家长都非常奇怪为什么自己的孩子会得肠套叠，我也只能遗憾地据实以告：肠套叠的发病原因至今尚不清楚，除个别情况有解剖学异常的因素而外，多数病例找不到明确的病因……这等于说，想采取什么措施让自己的孩子免于肠套叠这种危险，根本没有可操作性。因此与其纠结肠套叠的发病原因，还不如了解一些肠套叠的基本知识，一旦出现也好识别。事实上由于部分肠套叠在充气复位之后，仍有复发的可能，有些家长在第一次发病的时候就大致掌握了肠套叠的特点，以至于第二次刚一到门诊就提示医生孩子可能是肠套叠，类似的情况我遇到过好几次，查腹部超声，果不其然，印证了家长的判断，正是久病成医的典范。

肠套叠以1岁以内尤其是4~10个月婴儿最为多见，这个时期是发病高峰期，5岁以后发病罕见，男女之比为2~3:1，男孩明显多于女孩，一年四季均可发病，但以3~5月份发病最多。
肠套叠发病早期最典型的表现是阵发性的腹痛和呕吐，腹痛阵发规律性发作，每次间歇10~20分，持续数分钟或更长时间后，腹痛缓解，安静或入睡，后又反复发作；这期间可伴有呕吐，呕吐物可含有乳块或食物残渣，更严重的情况甚至可有粪便样液体，出现这种情况时，通常已不是早期了。除腹痛呕吐之外，另一个重要的症状就是果酱样黏液血便，以笔者的经验，多是远离城市的偏远地区的患儿有这种情况，在城市的患儿通常不会耽误到出现血便才来就诊，此前的腹痛（可能表现为哭闹）和呕吐足以引起家长的警惕了。

阑尾炎
说到阑尾炎这个诊断，好多家长第一反应是：怎么小孩儿也有阑尾炎呢？小孩儿当然也有阑尾炎，因为孩子也有阑尾。实际情况时，由于小儿无法准确表达腹痛的情况，阑尾炎的延误诊断远比成人多得多，通常患儿年龄越小，延迟诊断的可能性越大，甚至常常在穿孔之后才确诊。因为笔者在儿童医院工作之前，接触的阑尾炎都是成人患者，来到儿童医院再处理阑尾炎这个疾病时，非常明显地感觉到，小儿阑尾炎化脓及穿孔的比例远远高于成人。

阑尾炎引起的腹痛不同于肠套叠，通常会渐进性加重，外科医生结合查体，血细胞分析及腹部彩超可作出诊断。对于小儿阑尾炎来说，一经确诊，首选手术治疗，只有极个别情况才适于保守治疗，很多糊涂虫家长在手术的问题上犹豫不决，其实遭殃的是孩子。即使外行也能想通，急性阑尾炎早期显然要比已经化脓坏疽甚至穿孔腹膜炎的情况容易处理多了，更为关键的是，当阑尾炎已经合并化脓穿孔，即使手术顺利，术后并发症的概率也会大大增加。

拜发达的现代医学之所赐，现在已经极少听到有什么人死于阑尾炎了。但在人类对这一疾病认识得还不够透彻的当年，情况却并非如此，别说可能出现误诊的情况，就是诊断无误，也有不少人死在阑尾炎上，这其中甚至不乏有名有姓的对外科学发展有着举足轻重作用的著名医生。

当阑尾已经化脓穿孔，合并弥漫性腹膜炎时，不做手术基本是死路一条。

最后说一下手术同意书的问题，任何一次手术之前，医生都会同患者签订一个手术同意书，很多人对这个同意书有误会，认为里面列举的情况太过恐怖，有夸大之嫌。其实，凡是被外科医生写进手术同意书中的并发症及不良后果，没有一个是不曾发生过的，只是随着医学技术的进步，手术的安全性已大大提高，最关键的问题是，即使存在这些风险，手术仍是唯一正确的选择，不做手术将要面对的风险远比做手术可能出现的意外情况严重的多，尤其对于小儿来说，当阑尾已经化脓穿孔，合并弥漫性腹膜炎时，不做手术基本是死路一条。