急性胰腺炎15

司马 · 发表于 2012-11-5 10:27

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急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰酶自身消化的化学性炎症。
分为急性水肿性型和出血坏死型两种。前者多见，占90%
（一）病因和发病机制
1、在我国，引起急性胰腺炎的病因主要是：胆道疾病；称为胆原性胰腺炎。
在外国，主要是酒精。
2、胆道疾病，50%以上的急性胰腺炎由胆道结石，炎症或胆道蛔虫引起，尤其以胆石症为最多见，称胆源3、引起急性胰腺炎的药物：硫唑嘌呤，肾上腺糖皮质激素，噻嗪类利尿剂，四环素，磺胺等。可促进胰液分泌和粘稠度增加，也可能损伤胰腺组织。
歌诀：留（硫唑嘌呤）神（肾上腺糖皮质）秦（噻嗪类利尿剂）始（四环素）皇（磺胺）
4、胰腺各种消化酶原，首选被激活的是胰蛋白酶原。其中起主要作用的有磷脂酶A、弹性蛋白酶和激肽酶等。
　①磷脂酶A——胰腺组织坏死与溶血。
　②弹力蛋白酶——胰腺出血和血栓形成。
③激肽酶——微循环障碍、休克及剧烈的内脏疼痛。
④脂肪酶参与胰腺及周围脂肪坏死和液化过程。
⑤侵入十二指肠后在肠激酶作用下形成胰蛋白酶。
（二）病理改变
1.水肿型：胰腺肿大，间质水肿、充血和炎性细胞浸润。用药就可以，不必手术。
2.出血坏死型：胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死。主要特点就是血管出血坏死。胰腺坏死的组织与钙结合，成为钙皂斑，对于病程比较长（3－4周）的可并发脓肿，假性囊肿和瘘管形成。
题中出现“钙皂斑”表明出血坏死性胰腺炎。
（三）临床表现
1.症状
腹痛是本病的主要表现，急性发作常在胆石症发作后不就久，大量饮酒或暴饮暴食后发病。腹痛常位于上腹中部，亦可偏左或偏右。疼痛多呈剧烈持续性钝痛，刀割，钻痛或绞痛。可向腰背部呈带状放射，取弯腰体位可减轻（这个很重要）。一个腹痛的病人，疼痛向腰背部（或者后背部）呈带状放射，取弯腰体位可减轻，那么他就是胰腺炎了！    呕吐后腹痛不能缓解（也有意义）
题目中有“向腰背部放射”可诊断为急性胰腺炎。
典型临表：腹痛，并向腰背部放射。
2.体征
少数患者可见胁腹皮肤呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征），就可以诊断为出血坏死型胰腺炎，它们也是出血坏死型胰腺炎和水肿型胰腺炎的一个鉴别点，具有特异性。
只要是青年人酗酒或者暴饮暴食引起的腹痛可诊断为急性胰腺炎。
油腻食物引起的腹痛为胆结石或者胆囊炎。
（四）并发症
1、全身包括：
成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、心律失常或心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症、糖尿病。
2、局部并发症：
①胰腺脓肿：出血坏死型胰腺炎起病2～3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿，此时高热、肿痛、出现上腹肿块和中毒症状。
②假性囊肿：没有高热，病后3-4周，急性胰腺炎时，胰腺周围的渗液被纤维组织包裹而成。
并发症：胰性症状+少尿—胰性肾病
　　　　胰性症状+昏迷---胰性脑病
（五）辅助检查
胰腺炎首选血清淀粉酶。但是影像学首选是B超。确诊增强CT。
（1）血清淀粉酶超过300U（Somogyi法）即可确诊为本病，在起病后8小时开始升高，24-48小时开始下降。持续3～5天。
记忆：我的阿姨小梅（血清淀粉酶）八点（8小时）[hide]开始发烧，1-2天（24-48小时）才能退烧，3-5天（3～5天）不能上班。
淀粉酶高低不一定反映病情轻重，不成正比，有的重病淀粉酶还低于正常。出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过500U。尿淀粉酶升高较晚，发病12～24小时开始升高，持续1～2周。胰源性胸水和腹水中的淀粉酶值亦明显增高。
记忆：半天1天（病12～24小时）尿(尿淀粉酶)一次，尿一次顶1-2周（持续1～2周）
（2）血清脂肪酶测定：在病后24～72小时开始上升，持续7～10天，对发病后就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值。起病后一个星期后来就诊查血清脂肪酶。
（3）血钙：血钙减低约见于25%的急性胰腺炎，如低于1.75mmol/L则为预后不良征兆。
血钙减低对于出血坏死型胰腺炎有很重要的诊断意义，出血坏死型胰腺炎诊断用血钙，不是血清淀粉酶。
（六）诊断与鉴别诊断
关键是在发病48或72小时监测病情和实验室检查的变化，综合评判。
1.血清淀粉酶测定 8小时开始升高，24－48小时达高峰，2－5天后恢复正常，血清淀粉酶高于128Winslow单位（正常值8－16）或大于500Somogyi单位（40－80）就说明是本病了。
淀粉酶高低与病情的轻重不一定成正比。
2.腹腔穿刺，重症胰腺炎时穿刺液常呈血性。穿刺液的淀粉酶增高，高于血清水平，说明胰腺炎很严重。
区别轻症与重症胰腺炎十分重要，因两者的临床预后截然不同。有以下表现应当按重症胰腺炎处置：①临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；
②体征：腹肌强直、腹膜刺激征，Grey－Turner征或Cullen征；
③实验室检查：血钙显著下降2mmol／L以下，血糖>11．2mmol／L(无糖尿病史)，血尿淀粉酶突然下降；
④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。
3.影像学检查。首选B超
（1）腹部B超应作为常规影像学检查的初筛检查。
（2）增强CT是敏感的确认胰腺炎的方法。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳检查方法。
　首选是B超。
（七）内科治疗
一般原则是：减少胰腺分泌，保证胰腺的充分休息；加强一般支持治疗；解痉止痛；预防，治疗感染；监测病情变化，防治并发症
1、监护重症病人。
2、维持水、电解质平衡，防止休克。
3、抑制或减少胰液和胰酶分泌  禁食和胃肠减压，选用生长抑素，抗胆碱能药，胰高糖素。
4、解痉镇痛。选用阿托品、普鲁卡因。前提是诊断明确。痛得很厉害的可用杜冷丁，但不能用吗啡，因为吗啡可以引起奥迪括约肌痉挛收缩，但胆道排空受阻，加重胰腺炎的病情。
5、抗菌药，选用各种有效的抗生素。
6、糖皮质激素，仅适用于出血坏死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫综合征的患者。
7、抑制胰腺活性。也只用于出血坏死型胰腺炎的早期。选用生长抑素，如抑肽酶。
（八）外科治疗适应证，治疗
急性胰腺炎的手术治疗指征：
①经合理支持治疗，而临床症状继续恶化；
②继发性的胰腺感染、脓肿；
③合并胆道疾病；
④腹腔内大量炎性、血性渗液致弥漫性腹膜炎，麻痹性肠梗阻不能缓解；
⑤多次反复发作胰腺炎，被证实有十二指肠乳头开口狭窄和有胰管梗阻者。
还有慢性胰腺炎，它的四联征： 1.腹痛  2.体重下降  3.糖尿病  4.脂肪泻