胆道疾病14

司马

一、 解剖  

（一）胆囊与肝外胆管的解剖
1、胆道解剖主要掌握，肝外胆道：肝外左右胆管，肝总管、胆囊、胆囊管，胆总管。
2、肝管可能在存在变异，较常见的为副右肝管，单独从肝门右侧出肝，可开口于肝管，胆囊管或胆总管，术中容易误伤。
3、胆囊  胆囊分底、体、颈三部分，颈部呈袋状扩大，称Hartmann袋，又称胆囊壶腹。胆囊结石常嵌于此袋内。
4、胆囊管大多数在肝总管右侧呈30°角与其汇合，但也有不少变异，有的与肝总管平行下降一段甚至到达胆总管中下段再汇入。
5、胆总管  肝总管与胆囊管汇合成胆总管，其长度约7～9cm，直径0.5～0.8cm（超过1.2cm为胆总管扩张），由4部分组成：
    （1）十二指肠上段从胆总管起始部到十二指肠球部上缘；
（2）十二指肠后段在十二指肠球部后方；
（3）胰腺段在胰头部实质内或背侧沟内；
（4）十二指肠壁内段位于十二指肠降部内后侧壁中，斜行，长1.5～2cm.
6、血液供应和神经支配：胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。
7、胆囊三角（Calot三角），它是由胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域，胆囊动脉和可能存在的副右肝管穿行其间，术中易引起出血或误伤。
（二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖
     胆总管在进入十二指肠前，局部扩张，形成壶腹，称Vater（范特）壶腹。开口于十二指肠乳头。十二指肠壁内段和壶腹部的外面由一环形平滑肌围绕，称Oddi（奥迪）括约肌，它能自主舒缩，对控制胆总管开口和防止十二指肠液的反流起重要作用。
所有胆道疾病我们首选的查全是B超！
注意：
阻塞性黄疸不出现尿胆红素阳性。
胆囊疾病有的没有症状，处理：观察，不用处理。
胆绞痛3年为慢性。
胆囊结石---梗阻---胆囊炎


二、胆囊结石
（一）临床表现
1、约20%～40%的胆囊缩石患者可终生无症状，称为静止性胆囊结石。
2、症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关，少数可能消化道症状，进油腻食物后加重（诱因）。
　　只要题目告诉你“进油腻食物后加重”就选胆囊结石和胆囊炎。
3、胆囊结石嵌顿于胆囊壶腹部后，导致急性胆囊炎，出现一系列症状。
　　一个胆囊的病人有临床症状，则这个结石牵扯到了胆囊壶腹部后
4、胆绞痛是其典型表现，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩部和背部放射，查体可及右上腹压痛，部分病人可及肿大的胆囊，Murphy征阳性是胆囊炎的特异性表现，单纯的胆结石没有Murphy征阳性。题目中出现Murphy阳性就是指胆囊炎，肝区有叩击痛。
题目中有“右肩部放射”考虑胆囊结石和胆囊炎。
题目中有“左肩部放射”考虑冠心病，心绞痛。
（二）诊断
　　 1.病史　反复发作的胆绞痛。
　　 2.查体　上腹压痛，可有程度不同的肌紧张。
　　 3.B超　确诊率96%，胆囊造影。（首选）


（三）胆囊结石的治疗
1、腹腔镜胆囊切除术：有症状和（或）合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者首选腹腔镜胆囊切除术。
2、无症状结石一般不需手术，有下列情况可考虑手术：
   2类人群：（1）儿童胆囊结石（2）就医不方便的人群
   2种质地：（1）胆囊壁增厚  （2）胆囊钙化或瓷性胆囊
   3个数值：（1）结石≥3cm  （2）位有囊腔息肉＞1cm   （3）发现结石大于10年以上
   歌诀：3个数值就是：“3110”
   3个合并：（1）合并需开腹的手术  （2）合并糖尿病  （3）合并心肺功能障碍
3、 胆囊切除术时，有下列情况应同时行胆总管探查术：
（1）术前:病史、临床表现或影像学证实或高度怀疑胆总管有梗阻
（2）术中:证实胆总管有病变
（3）胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。
4、 腹腔镜胆囊切除术：适用于无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病。
三、急性胆囊炎
（一）病因及发病机理
  1.约90%～95%的急性胆囊炎发生于胆囊结石病人。当结石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。
　2.仅约5%～10%为非结石性胆囊炎，是由于胆囊血运障碍、继发胆汁积存合并感染或致病菌自血循环肠道逆行人侵传播引起。
  [hide]3.急性胆囊炎发作后，可从单纯性炎症进展至化脓性炎症，甚至形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，或引起胆源性肝脓肿或隔下脓肿。
急性胆囊炎最严重的并发症就是穿孔坏疽。
（二）临床表现和诊断
  1.急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。
  2.体征： Murphy征阳性，特异。
（三）急性胆囊炎的治疗
1、主要还是手术。指征有：药物治疗无效，症状加重，可能发生穿孔者等。
2、手术方法有：腹腔镜胆囊切除术（首选），开腹胆囊切除术，胆囊造瘘术。
3、急性胆囊炎急诊手术适应证：发病在48-72小时内；经非手术治疗无效且病情恶化者；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。
　　可总结为：药物治疗无效（反复发作就提示用药无效）；可能穿孔；症状加重；
四、肝外胆管结石
（一）临床表现
   一看到肝外胆管结石就要想到Charcot（夏科）三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸（要注意顺序，先痛，再寒战高热，最后才黄疸）
　在夏科三联症：腹痛 寒战 黄疸。注意排序。最早出现的症状：腹痛。
                                          最晚出现的症状：黄疸。
1.腹痛　发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。
2.寒战高热　胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散，细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引起全身性感染。
3.黄疸　胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。
（二）治疗
  常用的手术是方法是：胆总管切开取石加T管引流术。
　术后造影后拔除T管的时间最短为术后14，造影后结石有残留保持T管6周以上。
五、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）
（一）病因
最常见的原因：胆管结石。
（二）临床表现
  在夏科三联症（腹痛 寒战高热 黄疸注意排序）的基础上增加了休克，中枢神经系充受抑制的表现。就是Reynolds（雷洛）五联征。AOSC主要看雷洛五联征。
如不具备典型五联症者，体温持续在39度以上，脉搏大于120次/分，白细胞大于20X109/升，血小板降低应考虑aosc
（三）治疗
1、原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。很重要！一定要先解除梗阻！！
常用方法是：胆囊切除术。胆总管切开减压T管引流。
术后造影后拔除T管的时间最短为术后14。
2、然后再恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供：包括纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持各主要脏器功能。
大肠杆菌是继发性腹膜炎的致病菌。
阑尾炎疼痛在右下腹。
胰腺炎疼痛腰背部放射。胆囊炎一般有黄疸。

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