2012执业医师笔试笔记

liudianming123 · 发表于 2012-7-25 21:58

一．胃食管反流病（GERD）
（一）发病机制：是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。
　　1.抗反流防御机制：包括抗反流屏障，食管对反流物的清除和食管黏膜对反流攻击作用
　　　　　　　　　　　的抵抗力。
　　（1）抗反流屏障：记住＂三食两隔＂
　　　　　　　　　　　　＂三食＂包括食管下括约肌（LES）、食管与胃底间的锐角（His
　　　　　　　　　　　　　　　　角）胃和食管交接部解剖结构
　　　　　　　　　　　　＂两隔＂膈肌脚、膈食管韧带
　　　　　　　　　LES（食管下括约肌）在抗反流屏障中发挥重要作用。正常人LES静息
　　　　　　　　　　　　压（LESP）为10～30mmHg。　　　　　　　
　　　　　　　导至LESP下降的原因：贲门失弛缓术后
　　　　　　　　　　　　　　　　　　激素（如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　食物（如高脂肪、巧克力等）
　　　　　　　　　　　　　药物（如钙通道拮抗剂、地西泮类）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟）
　　　　　　　一过性下食管括约肌松弛（TLESR）TLESR既是正常人生理性胃食管反流的
　　　　　　　　　　　　　　　　　主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者
　　　　　　　　　　　　　　　　　的主要发病机制。
　　（2）食管清酸作用：先是食管原发性或继发性蠕动对大多数反流物起容量清除作用，　
　　　　　　　　　　　　然后唾液对剩余的反流物发挥缓慢中和作用。
　　　　　　　　　　　　食管裂孔疝可降低食管对酸的清除能力，使下食管括约肌压力下
　　　　　　　　　　　　降，从而削弱了抗反流屏障功能。
（3）食管黏膜屏障：长期吸烟、饮酒和神经精神功能障碍等因素可削弱食管黏膜屏障
　　　　　　　　　　功能。
2.反流物对食管黏膜的攻击作用：胃酸和胃蛋白酶是造成食管黏膜损害的最主要成分

（二）临床表现：食管症状包括：典型反流症状（反流烧心）
　　　　　　　　　　　　　　　非典型症状（胸痛，吞咽困难，上腹痛）
　　　　　　　　并发症包括：上消化道出血，反流性狭窄，Barrett食管（是食管远端粘
　　　　　　　　　　　　　　膜的鳞状上皮被化生的腺上皮所替代，易形成腺癌），
　　　　　　　　　　　　　　食管腺癌
　　　　　　　　食管外症状包括：反流性的咳嗽，哮喘，喉炎，蛀牙综合症．
　　　　记住很重的要的一句话　烧心，反酸是胃食管反流病最常见的症状　　
（三）辅助检查：1.内镜检查：是诊断反流性食管炎最准确的方法（金标准）
内镜下食管炎程度分级法：
正常　　食管粘膜无破损
　　A级　　一个或一个以上粘膜破损，长径小于5mm
　　B级　　一个或一个以上粘膜破损，长径大于5mm，但没有融合性病变
　　C级　　粘膜破损有融合，但小于75%的食管周径
　　D级　　粘膜破损有融合，至少达到75%的食管周径

2.24小时食管pH监测（银标准）　金标准查不出时就用银标准

（四）诊断：根据典型的烧心、反酸等症状结合内镜，24小时食管pH监测，则可确诊
　　　　　　质子泵抑制剂（PPI）试验治疗：如奥美拉唑20mg日2次，连续应用7～14
　　　　　　　　天，若症状得到明显改善则支持GERD的诊断。
（五）治疗：1.一般治疗：改变生活方式和饮食习惯：①避免睡前2小时内进食，餐后不宜
　　　　　　　　　　　　立即卧床；②减少引起腹压增高的因素；③尽量避免使用能降低
　　　　　　　　　　　　LES压力的食物和药物。
　　　　　　2.药物治疗：常用药物：质子泵抑制剂（PPI）是效果最好的首选药．
　　　　　　　　　　　　　H2受体拮抗剂，促胃肠动力剂

二．食管癌
（一）病理：
　1.食管解剖分段：分颈胸腹三段，其中胸段最长，腹段最短，颈段不长不短．
　　　　　　（1）颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处。
　　　　　　（2）胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面。
　　　　　　（3）胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上1／2。
　　　　　　（4）胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长的下1／2.食管腹段包括在胸下
　　　　　　　　　　　　　段内
　　　胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。多系鳞癌
（2）按病理形态，可将食管癌可分为五型，（也是中晚期食管癌的分型）　
　　　　记住口决：一厚一窄，一突出一凹陷．
　　　一厚：髓质型　食管呈管状肥厚，管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边
　　　　　　　　　　缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面呈灰白色，
　　　　　　　　　　为均匀致密的实体肿块。是食管癌最常见的类型．
　　　一窄：缩窄型（即硬化型）：瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早也
　　　　　　　　　　　最易出现阻塞。
　　　一突出：蕈伞型　向腔内呈蘑菇样突起，梗阻轻，预后较好．
　　　一凹陷：溃疡型　瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，最不易发生梗阻
还有一型是腔内型：食管造影可见腔内有椭圆肿物．
3.扩散及转移：经淋巴途径转移，是食管癌转移的主要途径

(二)临床表现：早期：请记住三个字：哽噎感　
　　　　　　　　中晚期：进行性咽下困难是最典型的症状
　　　　　　　　　　　　持续胸痛或背痛说明已经是晚期，说明癌已侵犯食管旁组织
　　　并发证：若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑
　　　　　　　压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征
侵入气管、支气管，可形成食管气管或食管支气管瘘，出现吞咽水或食物