2011中西医实践技能整理

erjeoore · 发表于 2011-7-5 10:05

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我就是我1 · 发表于 2012-3-24 11:55

来到苗圃过关无忧

望晨雨 · 发表于 2012-3-27 14:57

非常感谢。

笑红尘 · 发表于 2012-5-11 07:41

要掌握辅助检查的正常值
和临床意义
1、心电图
　　正常心电图
　　室性期前收缩
　　窦性心动过速
　　窦性心动过缓
　　心房纤颤
　　急性心肌缺血
　　典型心肌梗死
2、X线片
　正常胸部正位片
　肺炎
　气胸
　正常腹部正位片
3、实验室检查结果
　三大常规
　血清钾、钠、氯、钙
　血清总胆固醇、甘油三脂、脂蛋白
　血糖
　肝功能
　肾功能
考试时间和分值

答题卡
病例摘要
   赵某某，男，56岁，干部，2002-01-03初诊。
   平素嗜好醇酒厚味，半年前因丧偶而郁郁寡欢，3个月前感口干舌燥，烦燥易激，饮水增加，小便小便量多，未予诊治。近一周症状加重，且感倦怠乏力，体征减轻，皮肤出现反复疮疥，遂来诊。T：36°C，P：85次/分，R：18次/分，BP：17.3/12kPa。神志清，体态偏胖，舌质红，少苔，脉细数无力。背部四肢皮肤可见较多的疮疖。未见其它阳性体征。实验室检查：空腹血糖7.6mmol/L，2小时血糖12.3mmol/L,甘油三脂3.2mmol/L，尿糖（－）。

主诉
主诉：主症(或体征)+时间
　要求：全面突出，简明扼要，反映疾病特征，并能导出第一诊断。
　
例：烦渴多饮，小便量多3月，加重1周。

现病史
要求：围绕主诉记录发病到就诊前起病病情、主要症状特点、演变情况、伴随症、疾病发展变化情况，结合中医十问记录目前情况。

例：患者3个月前因饮食不节、情志刺激，逐渐出现口干舌燥，烦燥易激，饮水增加小便量多，未予诊治。近一周上症状加重，且感体怠乏力，消瘦明显，背部及四肢皮肤反复出现疮疖，遂来诊。现症见：口干舌燥，烦渴多饮，尿频尿多，倦怠乏力，消瘦。
其它病史
　　既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：要求记录详细完整。
例：既往史：既往体健，无重要病史可载。
　　个人史：平素嗜好醇酒、厚味。
　　过敏史：无药物过敏史。
　婚育史：已婚，丧偶。生儿育女（不详、略）
　　家族史：父母早逝，病在不详。(略)
体格检查
要求：1、不要有漏项。
　　　2、记录顺序规范。（视、触、叩、听，望、闻、切）
　　　3、重要阳性或阴性体征。

例：
T：36°C，P： 85次/分，R： 18次/分，BP：7.3/12kPa。
整体情况：神志清，精神可，面色白，体态偏胖，语言清晰，声音低，舌质红，少苔，脉细数无力。　　
体格检查
　　皮肤、粘膜、及淋巴结：背部及四肢皮肤可见较多的疮疖，未见斑诊及瘰疬。
　　头面部：头发欠光泽，头皮少量疮疖，眼、耳、鼻、口腔未见异常。
　　颈部：无抵抗强直，无压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。
　　胸部：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸正常，无干湿啰音；心尖搏动及浊音界正常，心率85次/分，律整，未闻及杂音。
　　血管：未见异常。
体格检查
　腹部：腹部平软，无压痛、跳痛及包块；肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。
　二便及排泄物：未见异常。
　脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常。
　神经系统：未见异常。
　实验室检查：空腹血糖7.6mmol/L,餐后血糖12.3mmol/L，甘油三脂2.2mmol/L。尿糖（－）。
辨病辩证依据
　要求：辨病辩证依据充分、完整，思路清晰、有条理，与病例临床资料相一致。

例：平素嗜好醇酒厚味，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，加之情志刺激，气机郁结化火，消灼肺胃阴津而发消渴。故临证可见口渴多饮，尿频量多、消瘦等消渴见证。肺热炽盛，耗液伤津，故口干舌燥，烦渴多饮。肺主治节，燥热伤肺，治节失职，水不化津，直趋于下，故尿频量多；燥热日久，耗伤气阴，气阴亏虚，可见倦怠乏力，脉细数无力；燥热内结，营阴被灼，脉络瘀阻，蕴毒成脓，发为疮疖；舌红少苔，脉细数为燥热伤津之象。
西医诊断依据
要求：诊断依据充分完整，思路清晰，有条理，与病例临床资料相一致。

例：1、年龄56岁，起病缓慢。
　　2、有多饮，多尿，消瘦等糖尿病症状。
　　3、空腹血糖7.6mmol/L，餐后2小时血糖11.3mmol/ L。
入院诊断
中西医病名及中医证型诊断准确、全面规范、完整。

例　　
入院诊断
　中医诊断：消渴病
　　　　　　上消－肺热津伤
　　　　　　消渴病并疮疖－热毒蕴结
　西医诊断：2型糖尿病
　　　　　　2型糖尿病并发皮肤感染
治法
要求：准确完整。

例：清热润肺，解毒生津
方药
　要求：选方、用药（和/或选穴、手法等）准确，药物剂量、用法正确，配伍合理。

例：消渴方加减
　　花粉30g　黄连10g　生地黄15g
         葛根15g　麦冬15g　知母10g
         沙参12g　双花15g 公英15g
　　　　　　　　　　　　水煎服日1剂
针灸处方
处方：
　肺俞　膈俞　胃脘下俞　曲池　鱼际　血海　太溪
　只针不灸，背俞穴平补平泻，曲池、鱼际、血海穴用泻法，太溪穴用补法。

　　　　　　　　　　　签名：＊＊＊
病历书写
要求：
1、病史书写规范，符合国家中医药管理局制定的《中医病案规范》（2000版）有关要求；
2、条理清楚，语言通顺，重点突出，医学术语运用规范；病案内容客观，准确地反映患者的病情；
3、字迹工整，无涂改、无错别字。
病案举例
病　案　1
　  　郭某，女，50岁，已婚，工人。2001-06-08初诊。
  　　2年前饱食后出现右胁疼痛，伴后背痛。嗣后常因油腻饮食而诱发，未曾诊治。l周前症状加重，不能自行缓解，于今日来诊。症见：右胁肋疼痛，伴后背疼痛，恶心，口苦，胸闷，纳呆，尿赤，便干。平素喜食辛辣厚味。T37°C，P80次/分，R18次／分，BP 120 /70mmHg，神志清楚，面红，墨菲氏征 (+)，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾未触及，舌红苔黄腻，脉弦。WBC 10.8×109/L  ，中性78％，淋巴22％，Hb120g/L，B超示：胆囊壁增厚。肝功能正常。
辨病辨证依据：
　　平素喜食辛辣厚味，湿热蕴结肝胆，肝络失和，胆不疏泄，故右胁痛连背，口苦。湿热中阻，升降失常，故胸闷纳呆，恶心。热邪伤津，故尿赤，便干。舌红，苔黄腻，脉弦为肝胆湿热之象。

针灸处方
处方：
　日月　期门　阳陵泉　行间　侠溪
手法：只针不灸，泻法。
病　案　2
　李某某，男，10岁。2001年 10月 9日初诊。
　呼吸困难反复发作2年，受凉后再发2小时。患者2年来每因受凉出现鼻痒，喷嚏，流涕，继则呼吸困难，以呼气为主，喉中哮鸣有声，干咳少痰，胸闷，移时自行缓解。近半年来发作较前频繁，平均每月发作1次，未经系统治疗。现患者呼吸困难，喉中哮鸣有声，胸膈满闷，面色晦滞，口渴喜热饮。舌苔白滑，脉弦紧。有青霉素、红霉素过敏史。其母幼时有类似病史，已有20年未发作。T37.8°C , P110次／分，R21次／分，BP130／75mmHg。发育正常，口唇紫组，见三凹征，双肺叩诊呈过清音，满布哮鸣音，心律规整，心率110次／分，未闻及杂音，肝脾未及。胸透两肺透亮度增加。l年前查支气管激发试验阳性。IgE0.05g／L（正常范围0.0001～0.099／L）。
辨病辨证依据：
　　寒痰伏肺，遇感引发，痰升气阻，气道不畅，以致呼吸困难而哮鸣有声。肺气郁闭，不得宣畅，则胸膈满闷。阴盛于内，阳气不能宣达，故面色晦滞。病因于寒，内无郁热，故口不渴而喜热饮。舌苔白滑，脉弦紧，皆为寒盛之象。

针灸处方
处方：
　中府　天突　膻中　
　孔最　太渊　偏历
手法：针灸并用，泻法。
病　案　3
　　陈某某，男，43岁，干部，已婚。222年2月8日初诊。
　　5年来每因劳累或饮食失调，导致胃院部隐痛或疼痛加重。曾先后服用多种中西药物治疗，均无明显疗效。7天前，复因劳累而出现胃院部隐痛，喜温喜按，大便溏薄，且感神疲纳呆，四肢倦怠，手足欠温。遂来诊。T：36.1 °C ，P：76次/分，R：18次/分，BP：120／75mmHg。神志清，体态偏瘦，舌质淡，苔白，脉沉弱。剑突下压痛。胃镜示粘膜充血，水肿，呈花斑状，红白相间。
辨病辨证依据：
　　　脾胃为仓廪之官，主受纳和运化水谷，由于反复的劳倦过度，或饮食失调，均能引起脾阳不足。中焦虚寒，故胃痛隐隐，喜温喜按。脾胃虚寒，则运化失常，故纳呆食少。脾主肌肉而健运四肢，中阳不振，则健运无权，肌肉筋脉皆失其温养，所以疲乏、手足不温。脾虚生湿，故大便溏薄。舌质淡，苔白，脉沉弱，皆为脾胃虚寒，中气不足之象。

针灸处方
处方：
　中脘　气海　内关　足三里　公孙
手法：针灸并用，补法。
病　案　4
　　黄某，男，22岁，学生，未婚。1998年4月日初诊。
　因外出于途中感寒，回家后周身不适，发热恶寒，咽喉疼痛。7天后发现眼睑浮肿，继则颜面四肢浮肿，小便红赤，请中医诊治。症见：发热，微恶风寒，肢体酸楚，无汗，口渴，心烦，咽痛，周身浮肿，尿少色黄，便秘。T：38.2°C，P：100次/分，R：19次/分，BP：130/80mmHg。神志清，精神不振，面色略红，咽部充血，双攸扁桃体Ⅱ°肿大。舌质红，苔黄腻，脉浮数。尿蛋白++，红细胞++，颗粒管型0～1。24小时原蛋白定量 2.0g。血常规无异常。尿红细胞位相显微镜检查：多形型占80％，均一型占20％。BUN6.0mmol/L，SCr130μmol/L。
辨病辨证依据
　　　因外出感受风寒后，风邪外袭，内合于肺，肺失宣降，水道不通，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤，发为水肿。风邪袭表，卫表失和，故见微恶风寒，肢体酸楚，发热；风寒化热，上攻咽喉，故见咽痛；邪热伤津，故见口渴、便秘；邪热扰神，则见心烦；邪热趋于下焦，热伤胞络，故见小便红赤。舌质红，苔黄腻，脉浮数，均为邪热在表、水湿内停之征。
西医诊断依据：
　　1．有急性上呼吸道感染史。
　　2．有眼睑颜面及全身浮肿、血尿等症状、体征。
      3．尿蛋白＋＋，红细胞＋＋，颗粒管型0～l；24小时尿蛋白定量2.0g；尿红细胞位相显微镜检查示：多形型占80％，均一型占20％。
人院诊断：
　　中医诊断：水肿
　　　　　　风水泛滥
　　西医诊断：急性肾小球肾炎D
治法：疏风清热，宣肺利水。
方药：越婢加术汤加减。
　　麻黄10g　生石膏30g（先煎）　杏仁10g
　　茯苓皮15g　大腹皮10g 　生姜皮9g 桑白皮10
　　泽泻10g 赤小豆15g  　浮萍10g    小蓟30g
　　白茅根15g　白术10g 　甘草6g
                                          　　　　　　　　　　水煎服日1剂
针灸处方
处方：肺俞　三焦俞　水分　水道
　　　委阳　阴陵泉　曲池　列缺
手法：以针刺为主，躯干部的腧穴用平补平泻，四肢部的腧穴用补法。