2011年中医医师实践技能考试常见疾病—心悸

玥玥 · 发表于 2010-10-28 18:50

心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸;病情较重者为怔忡，可呈持续性。

　　【病因病机】

　　1.病因

　　(1)体虚劳倦：禀赋不足，素质虚弱，或久病伤正，耗损心之气阴，或劳倦太过伤脾，生化之源不足，气血阴阳亏乏，脏腑功能失调，致心神失养，发为心悸。

　　(2)七情所伤：平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神，心神动摇，不能自主而心悸。长期忧思不解，心气郁结，阴血暗耗，不能养心而心悸;或化火生痰，痰火扰心，心神失宁而心悸。此外，大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，动撼心神亦可发为惊悸。

　　(3)感受外邪：风、寒、湿三气杂至，合而为痹。痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行受阻，发为心悸。或风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，亦可引起心悸。温病、疫毒均可灼伤营阴，心失所养，或邪毒内扰心神，如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等病，往往伴见心悸。

　　(4)药食不当：嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿，蕴热化火生痰，痰火上扰心神则为悸。或因药物过量或毒性较剧，耗伤心气，损伤心阴，引起心悸。如中药附子、乌头、雄黄、蟾酥、麻黄等，西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素等，或补液过快、过多等。

　　2.病机

　　心悸的病因虽有上述诸端，然病机不外乎气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁。其病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。如心之气血不足，心失滋养，搏动紊乱;或心阳虚衰，血脉瘀滞，心神失养;或肾阴不足，不能上制心火，水火失济，心肾不交;或肾阳亏虚，心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉;或肝失疏泄，气滞血瘀，心气失畅;或脾胃虚弱，气血乏源，宗气不行，血脉凝留;或脾失健运，痰湿内生，扰动心神;或热毒犯肺，肺失宣肃，内舍于心，血运失常;或肺气亏虚，不能助心以治节，心脉运行不畅，均可引发心悸。

　　心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，而致心悸;实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。临床上阴虚者常兼火盛或痰热;阳虚者易夹水饮、痰湿;气血不足者，易兼气血瘀滞。

　　心悸初起以心气虚为常见，可表现为心气不足，心血不足，心脾两虚，心虚胆怯，气阴两虚等证。病久阳虚者则表现为心阳不振，脾肾阳虚，甚或水饮凌心之证;阴虚血亏者多表现为肝肾阴虚，心肾不交等证。若阴损及阳，或阳损及阴，可出现阴阳俱损之候。若病情恶化，心阳暴脱，可出现厥脱等危候。

　　【诊断要点】

　　1.自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。

　　2.伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。

　　3.可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。

　　4.常由情志刺激如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。

　　【类证鉴别】

　　1.惊悸与怔忡

　　心悸可分为惊悸与怔忡。大凡惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实。病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。

　　2.心悸与奔豚

　　奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。

　　奔豚与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心;奔豚乃上下冲逆，发自少腹。

　　3.心悸与卑惵

　　《证治要诀。怔忡》描述卑惵症状为：“痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状”。其病因在于“心血不足”。卑惵之胸中不适由于痞塞。心悸则缘于心跳，有时坐卧不安，但不避人，无情志异常。卑惵为一种以神志异常为主的病证，一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现。

　　【辨证论治】

　　1.心虚胆怯证

　　主症：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。

　　病机概要：气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安。

　　治法：镇惊定志，养心安神。

　　代表方剂;安神定志丸加减。

　　常用药物：龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子等。

　　2.心血不足证

　　主症：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。

　　病机概要：心血亏耗，心失所养，心神不宁。

　　治法：补血养心，益气安神。

　　代表方剂：归脾汤加减。

　　常用药物：黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香等。

　　3.阴虚火旺

　　主症：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数。

　　病机概要：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。

　　治法：滋阴清火，养心安神。

　　代表方剂：天王补心丹合朱砂安神丸加减。

　　常用药物：生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁、五味子、桔梗等。

　　4.心阳不振证

　　主症：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔自，脉象虚弱或沉细无力。

　　病机概要：心阳虚衰，无以温养心神。

　　治法：温补心阳，安神定悸。

　　代表方剂：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。

　　常用药物：桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎等。

　　5.水饮凌心证

　　主症：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。

　　病机概要：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。

　　治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。

　　代表方剂：苓桂术甘汤加减。

　　常用药物：泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁等。

　　6.瘀阻心脉证

　　主症：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。

　　病机概要：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。

　　治法：活血化瘀，理气通络。

　　代表方剂：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

　　常用药物：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎等。

　　7.痰火扰心证

　　主症：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

　　病机概要：痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。

　　治法：清热化痰，宁心安神。

　　代表方剂：黄连温胆汤加减。

　　常用药物：黄连、山栀、竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮、生姜、枳实、远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎等。

　　【预防与调护】

　　1.心悸每因情志内伤，恐惧而诱发，故患者应经常保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免情志为害，减少发病。尤其心虚胆怯、心火内动及痰火扰心等引起的心悸，应避免惊恐及忧思恼怒等不良刺激。

　　2.饮食有节。进食营养丰富而易消化吸收的食物，平素饮食忌过饱、过饥，戒烟酒、浓茶，宜低脂低盐饮食。心气阳虚者忌过食生冷，心气阴虚者忌辛辣炙煿，痰浊、瘀血者忌过食肥甘，水饮凌心者宜少食盐。

　　3.生活规律。注意寒暑变化，避免外邪侵袭而诱发或加重心悸。注意劳逸结合。轻证患者，可进行适当体力活动，以不觉疲劳，不加重症状为度，应避免剧烈活动及强体力劳动。重症患者，平时即有心悸、气短等症状，应卧床休息，待症状消失后，也应循序渐进地增加活动量。

　　4.心悸病势缠绵，应坚持长期治疗。获效后亦应注意巩固治疗，可服人参等补气药，改善心气虚症状，增强抗病能力。积极治疗原发证，如胸痹、痰饮、肺胀、喘证、痹证等，对预防心悸发作具有重要意义。还应及早发现变证、坏病的先兆症状，结合心电监护，积极准备并做好急救治疗。