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《一》 病历采集
1）探诊
采用改良握笔式握持探针，用中指或无名指支靠在邻近牙上，先对主诉牙与可疑牙进行检查，然后按 一定的顺序检查。检查时先探颌面再探邻面，然后探颊舌面。探诊时用力要轻柔，切不可用暴力。探针小弯可以检查牙齿邻面有无龋坏。
2）扪诊 检查面部肌肉。当患者做咬颌运动，以手指触摸咀嚼肌对比两侧肌力。当患者闭眼后，用手指将上下睑分开，对比两侧肌力。 颌面部扪诊时，应检查眼框、颧骨、上颌骨、鼻骨、下颌支、下颌角及下颌体。检查其对称性，有无膨隆、缺陷、压痛。做唇舌部的双合诊时，以一手的拇、食指分别置于病变的两侧进行扪诊。以了解病变的范围和性质等。口底部的双颌诊用双手合诊。根尖部扪诊，用手指扪压牙龈。检查龈沟内有无炎性渗出，根尖部有无波动感和压痛。
面颈部淋巴结检查时，患者取坐位，检查者应站在其右方（前或后方），患者头稍低，略偏向检查侧，以使皮肤肌肉松驰便于触诊，术者手指紧贴检查部位，按一定顺序，由浅入深，滑动触诊，顺序为：枕部、耳后、耳前、腮、颊、下颌下、颏下、顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角，直至锁骨上窝，仔细检查颈深、浅淋巴结。扪诊时应注意肿大的淋巴结所在的部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛或波动感及与皮肤或基底部有无粘连等情况，应特别注意与健侧对比。
3）叩诊 检查前应向患者讲明检查过程。 叩诊应选择有一定重量的平头器械，如金属口镜柄，不能使用一次性器械。 叩诊方法：用口镜柄端垂直轻叩牙齿切缘及颌面或从侧方叩打牙齿唇面和舌面。叩诊时先叩对照牙再叩患牙，每个牙叩击两到三次。叩诊力量不能超过正常牙的耐受程度。叩诊力量先轻后重。垂直叩诊痛提示急性根尖周炎。水平或侧方叩诊痛提示根侧牙周膜炎。 根据患者对叩诊的反应以（+ -）号表示检查结果： （-）无疼痛 （±）感觉不明确或酸痛 （+）轻度疼痛 （++）疼痛介于 + -- +++ 之间 （+++）轻叩即疼痛或统统剧烈
4）松动度的检查
检查前牙时用镊子夹住切缘晃动，检查后牙时，将镊子并拢后放在牙合面裂沟中央向颊舌（腭）及近远中方向晃动。
临床常用牙松动度记录方法：
以mm计算松动的幅度：
Ⅰ度松动：松动幅度在1mm以内；
Ⅱ度松动：松动幅度在1～2mm以内；
Ⅲ度松动：松动幅度在2mm以上。
②以牙冠松动方向计算：
Ⅰ度松动：颊舌（腭）方向松动；
Ⅱ度松动：颊舌（腭）方向松动，伴有近远中方向松动；
Ⅲ度松动：颊舌（腭）方向松动，伴有近远中方向松动及垂直方向
（2）特殊检查
A咬合关系检查4分B牙髓温度检4分C颞下颌关系检查4分D牙周探诊4分
以上抽1题，共4分1）
1]咬合关系检查
检查时,医生位于患者右前方,观察前牙,后牙咬合关系以及中线关系正中颌时磨牙咬合关系① 中性关系----上第一恒磨牙近中颊尖咬合在下第一恒磨牙的近中颊沟内②轻度远中错颌关系----上下第一恒磨牙近中颊尖相对③完全远中错颌关系----上第一恒磨牙近中颊尖咬合与下第一恒磨牙第二双尖牙之间④轻度近中错颌关系----上第一恒磨牙近中颊尖与下第一恒磨牙远中颊尖相对⑤完全近中错颌关系----上第一恒磨牙近中颊尖咬合与下第一,二恒磨牙之间正中颌时前牙咬合关系 覆盖:是指上前牙切缘至下前牙唇面的水平距离.其距离在3mm以内为正常,超过者为深覆盖
Ⅰ度深覆盖：上前牙切缘至下前牙唇面的水平距离在3--5mm之间者Ⅱ度深覆盖：上前牙切缘至下前牙唇面的水平距离在5--7mm之间者Ⅲ度深覆盖：上前牙切缘至下前牙唇面的水平距离大于7mm者 覆颌:是指上前牙切缘覆盖下前牙唇面的垂直距离，其距离在下前牙的切1/3为正常，超过为深覆颌
Ⅰ度深覆颌：上前牙切缘覆盖下前牙唇面在1/3---1/2之间者Ⅱ度深覆颌：上前牙切缘覆盖下前牙唇面在1/2---2/3之间者 Ⅲ度深覆颌：上前牙切缘覆盖下前牙唇面大于2/3之间者,下前牙咬在上前牙龈组织上中线关系正常时两侧上下切牙之间连线与面部中线一致.当上下中切牙中线偏移时,可以用mm记录上下中切牙中线与面部中线距离,以反映中线偏移程度.此外应注意患者是否反颌,锁颌,牙列拥挤以及牙间隙等.
2）牙髓温度检查
温度测试法是根据患牙对冷或热水的反应来检查牙髓状态的一种诊断方法。
正常牙髓对20～50℃的水一般无明显反应；对10～20℃的冷水或50～60℃的热水很少引起疼痛，以低于10℃为冷刺激，高于60℃为热刺激。
温度测试分为冷诊法和热诊法。
I冷诊法用冷水、小冰棒、二氧化碳、雪或氯乙烷作为冷刺激。将被测牙隔湿后,将小冰棒置与牙唇舌面中1/3处,观察患者反应。测试前先向患者说明检查目的和感觉.用冷水进行测验时，要从可疑患牙后面的牙开始，依次向前进行，以免干扰对患牙的判断。 II热诊法的刺激源可以是热水、热牙胶或热金属器械，加金属冠的牙也可用橡皮轮打磨生热作牙髓测验。将被测牙隔离,但注意保持牙面湿润,将牙胶棒在酒精灯上加热变软,但不冒烟.放与唇舌面中1/3处。测试时先测对照牙(对照牙首选同颌同名牙,其次对颌同名牙,再其次同组牙.)注意:避免在有病损部位以及修复体(金属或非金属)上测试，热测法应保持牙面湿润,防止牙面上沾上牙胶，保护软组织避免烫伤，隔离被测试牙
温度测试的临床意义：
Ⅰ正常：被测牙与对照牙反应相同；
Ⅱ敏感：比对照牙反应强烈，刺激去除后疼痛持续一段时间；
Ⅲ迟缓性痛：即刺激去除后一会儿患牙才出现疼痛反应，并持续一段时间。
Ⅳ迟钝：同样的冷热刺激可引起比对照牙轻微许多的反应。
Ⅴ无反应：被测牙对刺激不产生反应。
急性牙髓炎为快速而剧烈的疼痛；
慢性牙髓炎则表现为迟缓且不严重的疼痛的，有时冷刺激可缓解急性化脓性牙髓炎的疼痛反
3）颞下颌关节检查：
关节动度检查：
①耳屏前扪诊：以双手示指分置于两侧耳屏前，髁突的外侧
面，请患者做开闭口运动，感触髁状突的活动度，有时并或感到弹响与磨擦。
②外耳道指诊法：用两手小指末端伸进两侧外耳道内，贴外耳道前壁进行触诊，请患者做开闭口运动和侧向运动，以了解髁突的活动度及冲击感。
咀嚼肌检查：
依顺序扪压颞肌，咬肌等有无压痛
下颌运动检查：
主要通过让患者做开闭口运动、下颌前伸运动、侧颌运动来检查颞下颌关节的功能是否正常，重点检查内容是：关节有无疼痛、弹响或杂音，对疼痛要明确疼痛的部位、出现时间和性质，对弹响和杂音要明确发生时间、性质、次数和响度，两侧关节动度是否一致，有无偏斜，开口度和开口型是否正常，在开闭口运动时是否出现关节绞锁等异常现象。
临床上张口受限分度：
①轻度张口受限：上下切牙切缘间距仅可置入两横指，约2～2.5㎝左右；
②中度张口受限：上下切牙切缘间距仅可置入一横指，约1～2㎝左右；
③重度张口受限：上下切牙切缘间距不到一横指，约1㎝以内；
④完全张口受限：完全不能张口，也称牙关紧闭。
4）牙周探诊
（改良握笔法）探诊时要有支点，口内或口外支点，探针应与牙体长轴平行，顶端紧贴牙面，避开牙石，直达袋底，探入力要轻，以提插方式移动探针。
二）口腔基本技术
测试项目4项
A 开髓术（离体前磨牙或磨牙）25分 B龈上洁治术（一区段）25分
C上牙槽后神经阻滞麻醉和下颌神经阻滞麻醉25分 D上、下牙列取模25分
以上四项抽取一项，共25分
1）开髓术：
A操作程度；握持及支点 7分 B开口位置及洞形 5分
C目的 a 充分暴露根管口5分 髓室顶干净5分 c 髓室底完整
3分注意事项；前磨牙防止侧穿，后牙防止穿底，要先暴露髓角
开髓的注意事项：有支点，不加力，要伴有喷水冷却（可使视野开阔，防止穿髓时钻针嵌顿、折断），在设计形态范围内移动，在最高的髓角处穿透髓室顶进入髓腔，有落空感。揭髓顶，用小圆钻“提拉式”去净髓角部位的髓室顶。要求根管钻或光滑针可以直线通入各根管深部。
上颌前磨牙开髓步骤：
①开髓洞形为长椭圆形，似亚铃形，颊舌径为颊舌三角嵴中点之间的距离，宽度
为咬合面近远中径的1/3。
②在咬合面中央下钻，至牙本质深层后，向颊舌侧扩展至颊舌三角嵴的中点处。穿通颊侧或舌侧髓角，揭净髓室顶（钻针方向与牙体长轴一致）。
下前磨牙开髓步骤：
①开髓洞形为椭圆或卵圆形，位于咬合面颊尖三角嵴中下部。
②在咬合面中央近颊尖处下钻，钻针方向与牙体长轴方向一致，一直穿透髓腔，然后根据根管粗细，去净髓室顶，形成洞形。
上颌磨牙开髓步骤：
①开髓洞形为一钝圆的三角形。
②用裂钻在中央窝处下钻，钻至牙本质深层时，向颊舌扩展形成一偏近中的颊舌径较长的钝圆三角形的深洞，在近中舌尖处穿通髓角，沿洞口形态揭净髓室顶。
下颌磨牙开髓步骤：
①开髓窝洞外形为钝圆角的长方形，位于咬合面近远中径的中1/3偏颊侧部分，洞形近中边稍长，远中边稍短，颊侧洞缘在颊尖的舌斜面上，舌侧洞缘在中央沟处。
②在颌面中央窝下钻，钻至牙本质深层向近远中及颊侧方向，形成比髓室顶略小的长方形窝洞，然后穿通远中或近中髓角，揭净髓室顶。（用球钻提拉式方法揭净髓室顶）
开髓洞形的位置在颊舌向中线的颊侧才能暴露髓腔。
2）龈上洁治
A医生体位 3分B2. 器械选择，握持及支点 10分C操作方法 8分
D洁治效果 a牙龈无菌斑b牙龈是否有严重损伤 4分龈上洁治步骤：
①术前询问患者有无血液病史、肝炎等传染病史及其他全身情况，必要时进行化验，确定患者是否适于洁治治疗。
②洁治上颌牙时，病人上颌颌平面与地面成45度角。洁治下颌牙时，病人下颌颌平面与地面平行。患者操作面与医生肘部平行。术者一般位于患者的右前方，有时也在右后方、正后方、左后方。根据所洁治区域移至最适宜位置。
③选择适宜洁治器，（镰形器分前后牙，有效刃口是前端的两侧刃口，适宜刮除牙齿各个面包括邻面。前牙镰形器可分为直角形和大弯形。大弯可用于唇舌面大块牙石的刮除；后牙镰形器左右成对，适用于后牙邻面，也称牛角形洁治器；锄形器左右成对，锐角置于牙石侧龈沟内，刮除龈上/浅层龈下牙石）洁治时要有稳固的支点。根据不同的牙使用不同的洁治器械,使用改良握笔法握持洁治器.中指或中指和无名指紧贴作为支点,口内支点尽量靠近洁治区.支点要稳固,用力时不要滑脱.洁治器放与牙石根部, 洁治器工作面与牙面呈45-90度,最好80度. 洁治器刃1/3紧贴牙面,不得刺伤牙龈. 洁治器刃部从侧方压向牙龈,使其紧贴牙面,腕及前臂转动产生爆发力,用用拉力,撬力有时用推力.用力时向冠方用力,也可向颊舌水平方向用力,但不可以向牙龈方向用力.洁治幅度要小,控制在2mm以内一定不能超过颌面.洁治要有连续性（叠瓦式），工作尖端随牙面而移动。
④洁治分区段进行,避免频繁换体位及器械.全口牙分六个区，有计划的逐个区段进行洁治，避免遗漏，避免频繁换器械和移动体位。
⑤洁治时随时保持视野清楚。完成操作后请患者漱口，仔细检查有无残留牙石，牙龈有无损伤及渗血。然后抛光牙面，用3%双氧水冲洗或擦洗创面，并与龈沟内上药。
⑥复诊时应检查上次洁治部位，若因牙龈红肿减轻而使原位于龈下的牙石又显露出来，应再行洁治，彻底清除牙石
龈上洁治的基本操作重点：
①改良握笔法握持洁治器。
②以中指或无名指贴紧一起共作支点或以中指作支点，将指腹支放在邻牙上做支点。
③将洁治器尖端1～2mm的工作刃紧贴在牙面，放入牙石的根方，洁治器面与牙面角应小于90°，大于45°，以80°左右为宜。工作刃的尖端紧贴牙面，避免损伤牙龈。
④用力方向一般向冠方，也可以是斜向或水平方向的拉推，用力方式主要是前臂━腕部转动发力，必要时可辅助使用推力。
⑤全口牙分上、下颌的前牙及后牙左右侧六个区段，逐区进行洁治。
3)上牙槽后神经和下颌神阻滞麻醉
上牙槽后神经阻滞麻醉（口内法）又称上颌结节注射法：
①注射标志：一般以上颌第2磨牙远中颊侧根部前庭沟为进针点，在上颌第2磨牙尚未萌出的儿童，则以第1磨牙远中颊侧根部前庭沟为进针点，上颌磨牙已缺失的病员，则以颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点。
②注射方法：患者采取坐位，头微后仰，上颌牙咬合面与地平面呈45°角，半张口，医生用口镜将口颊向后上方牵拉，以显露进针点。注射针与上颌牙的咬合面，呈45°角，向上、后、内方刺入，针尖沿上颌结节的弧形表面滑动，深约2㎝，回抽无血，即可注入麻约1.5～2ml。
③麻醉区域：同侧上颌磨牙，牙槽突及颊侧的牙髓牙周膜、骨膜、龈粘膜（上颌第1磨牙的近中颊根除外。因上颌第一磨牙的颊侧近中根由上牙槽中神经支配）。
下颌神经阻滞麻醉法（又称卵圆孔注射法）：
①注射标志：，以颧弓下缘与下颌切迹中点为刺入点
②注射方法：用21号长注射针套上消毒橡皮片，以颧弓下缘与下颌切迹中点为刺入点，与皮肤垂直进针，直抵翼外板，将橡皮片固定于距皮肤1cm处，计录深度，然后将针退至皮下，重新使针向后、上内偏斜15°，推进至标记的深度，针尖即达颞下窝上壁后内份卵圆孔附近，回抽无血，注射麻药3～4ml。
③麻醉区域：同侧下颌牙、舌、口底、下颌骨及颌周组织，升颌颌肌群和颞部皮肤等。
麻醉效果：注射5～10分钟后，同侧下唇、口角、舌尖出现麻木，肿胀和灼烧感，表示麻醉显效，一般可维持2小时左右
下牙槽神经阻滞麻醉
①注射标志：颊脂垫尖或翼下颌韧带中点而稍偏外处。若遇颊脂垫尖不明显或磨牙缺失的病员，可在大张口时，上下颌牙槽突相距的中点线与翼下颌皱襞外侧3-5cm处。
②注射方法：患者取坐位,头后仰.下颌牙平面与地面平行,嘱患者大张口. 以翼下颌皱襞中点外侧5mm,注射针放于对侧第一,二前磨牙之间,与中线呈45度角.注射针就高于下颌颌平面1cm并与之平行。自注射标志点刺入，推进2.5cm达下颌
升支内侧骨面（下颌神经沟）,回吸无血注入麻药1---1.5ml。
③麻醉区域：同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇侧牙龈，粘骨膜及下唇部。
麻醉效果：约5min后即感同侧下唇口角麻木、肿胀、探刺无痛；如超过10min仍不出现麻醉征，可能是注射部位不准确，就重新注射。
注意：下颌支宽度愈大，下颌孔到下颌支前缘的距离愈大，进针深度应增加；
下颌骨弓愈宽，注射针针筒应尽量往对侧的磨牙区后靠，即加大与中线所成的夹角，以避开下颌骨内斜嵴的阻挡，容易到达下颌孔；
下颌角的角度愈大，下颌孔的位置相应变高，注射时进针点应适当上移：
4）上、下牙列印模制取
上牙列印模制取:
患者取坐位,上颌牙平面与地面平行.患者的上颌与医生的肘部相平或稍高。术者应站在病人的右后方，左手持口镜牵引其左侧口角，右手将托盘用旋转方式放入口内，对正牙列，并使托盘柄对准面部中线，均匀加压，使托盘就位。左手将上唇、左颊组织向前、下方牵动。然后用左手固定托盘，同法用右手作右侧肌功能修整。最后用双手的中指和示指在双侧前后磨牙区固定托盘。
下牙列印模制取:
患者取坐位,下颌牙平面与地面平行.医生上臂中份与患者下颌大致相平. 医生右手持托盘,左手将患者口角拉开,将盛有印模材的托盘从右侧口角斜行旋转放入口内.托盘柄对准面部中线,就位后保持托盘稳定,在印模硬固前进行唇,颊, 舌的功能修整。.印模完全硬固后,取出印模时,先取后部,再引牙长轴方向取下.,取出方向与牙长轴方向一致,不应上下搬动,切不可使用暴力取出.印模质量,印模覆盖义齿修复需要的所有区域,系带切迹清楚到位, 边缘伸张适度,印模清晰无气泡,无脱模.
材料的选择：藻酸钠印模材，取模清晰、准确、价廉。 氧化锌是取终印模的一种衬层印模材料，流动性大，可形成厚约1～2mm的薄膜，能复制出口腔组织的细微结构，凝固后体积改变小，但无弹性，不能准确复制倒凹区。>
硅像胶印模材性能良好，有高粘、低粘度两种类型，可分别取初印模和终模，表面光滑清晰，体积变化小，效果良好，但较贵。
（三）基本急救技术
测试项目4项
A血压 （共15分） B吸氧术（共15分）
C人工呼吸（共15分）D胸外心脏按压 （共15分）
以上抽一题，共15分
1） 血压
A 测量方法7分 B 血压判断8分
①病人在安静环境休息5～10分钟，以消除紧张疲劳因素对血压的影响。
②卷袖、露臂、手掌向上。开启汞槽开关，驱尽袖带内余气，被检手臂应放在右心房同一水平（坐位时平第四肋软骨，仰卧位时平腋中线，并外展45°，将气袖展平，气袖中部对
着肱动脉，缚于上臂，气袖下缘距肘窝2～3㎝，松紧以能放入一指为宜。不可过紧或过松。
③将听诊器胸件放在肱动脉上（用手指触及肱动脉搏动后方可放置听诊器，不要接触气袖，不能塞在气袖下）然后向气袖打气，待肱动脉脉搏消失，再将汞柱升高（20～30mmhg）后缓慢放出气袖的空气，使汞柱缓慢下降（以2mm/s为宜），
听到的第一个声音所示压力值显收缩压，动脉消失时的压力值为舒张压。
收缩压与舒张压之差称为脉压。
理想血压：<120/80mmHg
正常血压：<130/85mmHg
低血压：<90/60mmHg
高血压：>140/90mmHg
2) 吸氧
A 吸氧指征 3分 B 物品准备 2分 C 操作方法 8分 D 注意事项 2分
指征:
①通气不足,弥散功能障碍,肺源性疾病. ②脉速 ③心源性疾病
物品准备：
盛有冷开水的治疗碗、输氧管、鼻导管、平镊、棉签、氧气表（压力表、流量表、湿化瓶、减压器、安全阀）、扳手、胶布、弯盘、氧所记录卡、氧气筒（150kg/cm2）
操作方法：
1、打开氧气筒开关放出少量氧气，以冲净气门上的灰尘，并迅速关闭总开关；
2、装氧气表，并用扳手旋紧，检查有无漏气；
3、 湿化瓶内装1/3或2/3蒸馏水与氧气装置连接；
4、用输氧管连接氧气表及湿化瓶；
5、用棉签清洁鼻孔；
6、调节氧气流量表，检查氧气是否通畅，连接鼻导管；
7、将鼻导管沾水湿润后自鼻孔轻轻插入至鼻咽部，长度是鼻尖至耳垂的2/3；
8、用胶布固定鼻导管在鼻翼的两侧；
9、记录用氧时间，并签全名'
10、停用氧气时，先分离鼻导管，从鼻腔中拔出鼻导管，并拭净病人面部；
11、先关流量表，再关总开关，再次开流量表，放出余气后开闭流量表；
12、记录停氧时间并签全名。
3）人工呼吸
A 急救指征 3分 B 急救准备 5分C 操作方法 7分
人工呼吸是抢救呼吸停止和呼吸衰竭病人时最重要的措施之一。
常用的人工呼吸有：
①口对口呼吸；②口对鼻呼吸；③口对气管套管呼吸法；④仰压式呼吸法；⑤俯压式呼吸法；⑥举臂压胸呼吸法。
胸外心脏按压适用于呼吸停止、呼吸衰竭及心脏骤停的抢救。
1口对口呼吸法：
①在保证呼吸道通畅的位置下进行。病人仰卧，术者一手托起病人下颌并尽量使其头后仰，用托下颌的手拇指张开病人的口唇，以利吹气，在病人嘴上盖一纱布或手绢或不用，另一支手捏住病人鼻孔防止漏气。
②术者深吸一口气后，用口唇把患者的口全罩住，密封，缓慢吹气，每次吹气应持续2秒钟以上，直至见病人的胸廓升起为止。吹气完毕之后，术者稍抬头，并侧转，松开捏鼻的手，让病人胸廓及肺依其弹性自动回缩，出现呼气动作，让肺内的二氧化碳等自行排出体外。
③如此反复进行，每分钟吹气12～20次。
人工呼吸的有效指症：
1：患者的胸应上举不落。
2：术者吹气时应感到气道有阻力。
3听到或感觉到患者有呼出的气流
4患者乏氧发绀情况有所改善
4)胸外心脏按压
A 急救指征 3分B 急救准备 3分C 操作方法 9分
胸外心脏按压适用于呼吸停止、呼吸衰竭及心脏骤停的抢救。
①患者仰卧于硬板床或地上，按压部位为胸骨体中下1/3交界处的正中线上或剑突上2.5～5㎝处。
②抢救者站立或跪于患者一侧，将左手手掌根部与病人胸骨长轴平行，右手手掌重叠放在左手手背上，手指相互扣锁或伸展抬起使手指脱离胸壁，抢救者双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量，垂直向下按压，使胸骨下陷4～5㎝（5～13岁3㎝，婴幼儿2㎝），按压应平稳，有规律地进行，不能间断，下压与向上放松时间相等，按压至最低点处应有明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压，放松时手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，使胸骨不受任何压力。
③按压频率，传统惯用每分钟80～100次，小儿每分钟90～100次，按压与放松时间比例为0.6～0.4。
与人工呼吸比例为，单人操作时，胸外心按压15次，吹气2次（15：2），双人操作时按5次吹1次（5：1）。吹气时停止胸外心按压，按压停歇时间不要超过10秒。
《四》 辅助检查结果
（一） 牙髓活力测试结果
测试项目一项
温度测试（2分）
1、无反应：提示牙髓已坏死。
但在下列情况下出现假阴性的反应：牙髓过度钙化；根尖也尚未完全形成；近期受外伤的患牙；患者在检查前使用过了止痛药或麻醉药；
2、出现短暂的轻度或中度的不适或疼痛，表示牙髓正常。
3、产生疼痛但去除刺激后即刻消失，表明可复性牙髓炎的存在。
4、疼痛反应在去除刺激后仍然持续一定时间，表示牙髓存着不可复性炎症。
一般情况下，急性牙髓炎表现为快速而剧烈的
疼痛；慢性牙髓炎则表现为迟缓且不严重的疼痛。此外，有时冷刺激可缓解急性化脓性牙髓炎的疼痛反应
（二） X线片
测试项目3项（3分）
1、》正常牙片
1 牙釉质：X线上影像密度最高。后牙咬颌面，前牙切缘最厚。由咬颌面和切缘向侧方至牙颈部逐渐变薄，终止于牙颈部，似帽状被覆在牙冠部牙本质表面。
2牙本质：围绕牙髓构成牙齿的主体，形状与牙外形一致。牙本质中矿物质的含量比牙釉质少，X线影像的密度较牙釉质稍低。
3 牙骨质：被覆于牙根表面，为一层很薄的组织，又因所含矿物质与牙本质相差不太多，故在X线片上所显示的影像与牙本质不易区别。
4 牙髓腔：牙髓腔在牙齿的中央，除根尖孔外，完全为牙本质所包围。髓腔可分为冠部的髓室和根部的根管。髓腔内含牙髓软组织。X线片上显示为密度低的影像。
5 牙槽骨：X线片上牙槽骨所显示的密度较牙齿低。上牙槽骨的骨小梁结构呈颗粒状影像，下牙槽骨的骨小梁呈网状结构。牙槽骨的正常高度应达牙颈部。
6 牙周膜：介于牙槽窝和牙骨质之间的结缔组织。牙周膜的厚度不同的人和同一人
的不同牙齿均不一样，一般在0.15-0.38mm之间，其宽度还可随其功能不同而有差异，功能越大者牙周膜越宽：反之，则比较薄。X线片上显示为包绕牙根之连续不断的密度低的线条状影像，其宽度均匀一致。
7 骨硬板：即固有牙槽骨，是牙槽窝的内壁，围绕牙根，骨质致密而薄。X线片上显示为包绕牙根之连续不断是密度高的线条状影像。
2、》根尖周病牙片
1 慢性根尖周炎：
A慢性根尖脓肿：患牙根尖区有一边界清楚边缘不光滑的小范围骨质破坏的低密度区，根尖区骨硬板消失，病变一般较局限，外周可有骨质增生反应。形态不规则，密度不均匀，越近根尖端密度越低。
B根尖肉芽肿：患牙的根尖、根侧方或根分叉有圆形或卵圆形的密度减低区，密度不均匀。病变范围较小，直径一般不超过1cm，周界清楚，无致密的骨硬板。病变周围的骨质正常或稍变致密。
C根尖囊肿：形状较规则，大小不等的圆形或卵圆形骨质破坏低密度病变区，密度均匀，边缘清晰锐利。有时可见一条细而均匀的致密白线。
3、》牙周病牙片：
牙槽骨吸收，牙槽嵴顶及骨硬板模糊、消失，牙槽
峭高度降低。可分为水平型吸收、垂直型吸收、混
合型吸收。
（三）实验室检验结果判断
测试项目3项
1、血、尿、粪常规
A血常规：红细胞（RBC）
白细胞（WBC）
血小板（PLT）
血红蛋白（HB）
B尿常规
C粪常规
2、基本生化检验：
A血清钾
B血清钠
C血清氯
D血糖
E二氧化碳结合力
F血沉
3、肝肾功能
A肝功能
B肾功能
五，病例分析
⒈浅龋：
一般无自觉症状，遭受外界的物理和化学刺激如冷热酸甜刺激时无明显反应，X线发现隐蔽龋。
浅龋的鉴别诊断：①釉质钙化不全；②釉质发育不全；③氟牙症。
⒉中龋：
患者对酸甜敏感，冷热酸痛，冷刺激明显，刺激去除后疼痛立即消失，龋洞中除有病变牙本质外还有食物残渣、细菌等。
术区隔离：①简易隔离包括棉巻隔离和吸唾器；②橡皮障隔离法；③选择性辅助隔离法包括退缩绳、开口器、药物。
窝洞消毒：75%酒精、樟脑酚；25%麝香草酚乙醇溶液。
洞底距髓腔和牙本质厚度大于1.5～2mm不需垫底；大于1mm一般只垫一层；小于1mm需垫两层。
⒊深龋
龋洞很深易于探查到，常有食物嵌入洞中，食物压迫使牙髓内部压力增加，产生疼痛，遇冷热化学刺激时疼痛较中龋剧烈。
深龋的鉴别：①可复性牙髓炎；②慢性牙髓炎。
深龋治疗原则：①去净腐质，消除感染源；②保护牙髓；③正确判断牙髓情况。
牙变色原因：
牙髓组织坏死后红细胞破裂，使血红蛋白分解产物进入牙本质小管。
窝洞的制备原则：
①去尽腐质；②保护牙髓；③尽量保留健康牙体组织；④制备抗力形和固位形。（⑤外形边缘应在自洁区）
为达到良好的抗力形，应制备成：①底平壁直线角清楚；②洞缘线应圆滑连续；③去除无基釉;④有一定洞深，一般在牙本质内0.5～1.0mm。
为达到良好固位形应制备成：①底平壁直产生侧壁固位；②对于较浅窝洞，应制成倒凹；③复面洞应制成鸠尾，鸠尾峡部应为鸠尾宽度的1/3～2/3。
银汞合金修复术适应症：
Ⅰ、Ⅱ类洞、后牙Ⅴ类洞，特别是可摘局部义齿的基牙修复，对美观要求不高的病人的尖牙远中邻面洞，龋损未累及唇面者，冠修复前的牙体充填。
银汞合金修复洞形预备：
①窝洞必须有一定的深度和宽度，使其有足够强度和固位；
②银汞合金与牙体组织无粘接性，要求窝洞为典形的盒状洞形，必要时应增加辅助固位形，以使修复体具有良好的固位；
③洞面角应成直角，不在釉质侧壁作短斜面。
复合树脂修复术适应症：
前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类洞的修复，前牙和后牙Ⅴ类洞的修复，后牙Ⅰ、Ⅱ及Ⅵ类洞，承受咬合力小者可用后牙复合树脂修复、形态或色泽异常牙的美容修复、冠修复前的牙体充填。
4、急性牙髓炎：
症状：
①自发性阵发性痛（化脓时有搏动性跳痛）；②夜间痛；③温度刺激加剧
疼痛（牙髓化脓或坏死时表现为热痛冷缓解）；④疼痛不能定位。
检查：
①患牙可查及近髓腔的深龋或其他硬组织疾病，牙冠有充填体或深牙周袋；②探诊引起剧痛，可探及微小穿髓孔，可见少许不明显，晚期垂直轻度叩痛。
鉴别诊断：①三叉神经痛；②龈乳头炎；③急性上颌窦炎。
应急处理：①开髓引流；②消炎止痛；③针刺镇痛。
5、慢性牙髓炎：
病成较长，有长期冷热刺激痛史，咬合不适，轻叩痛，可定位患牙。脓血自穿髓孔流出；③温度刺激敏感；④早期叩痛
慢性闭锁型牙髓炎：
①无自发痛，有长期的冷热刺激痛史；
②可查及深龋洞，冠部充填体或其他牙硬组织疾患；
③洞内探诊迟钝，去腐后无肉眼可见的露髓孔；
④温度测验反应迟钝或迟缓；
⑤多有轻度叩痛（+）或叩诊不适（±）。
慢性溃疡型牙髓炎：
①无自发痛，当食物嵌入洞内出现剧烈疼痛；
②冷热刺激剧痛；
③查及深龋洞或近髓牙体损害，患牙长期废用，或见大量软垢、牙石堆积，洞内食物嵌塞；
④去腐有穿髓孔，浅探不痛，深探剧痛或有暗红色血渗出；
⑤温度测验敏感；
⑥没有叩痛或轻微不适。
慢性增生性牙髓炎：
①无自发痛，有进食痛或进食出血现象，长期不敢用患侧咀嚼食物；
②患牙深龋洞中有红色肉芽组织━牙髓息肉，探之无痛易出血，患牙长期废用。
慢性牙髓炎诊断要点：
①可定位患牙，有长期冷热刺激痛病史或自发痛史；
②患牙有牙体硬组织疾病；
③患牙对温度测验异常；
④叩诊反应作为重要指标。
慢性牙髓炎鉴别诊断：
①深龋；②可复性牙髓炎；③干槽症。
牙龈息肉和牙周膜息肉的鉴别：
牙龈息肉：是患牙邻牙合面出现龋洞时，由于食物长期嵌塞和患牙缺损处粗糙边缘的刺激，牙龈乳头向龋洞增生所形成的息肉样物体。
牙周膜息肉：多根牙的龋损发展过程中，骨腔穿通，髓室底遭到破坏，外界刺激使根分叉处的牙周膜反应性增生，息肉状肉芽组织穿过髓底穿孔进入髓室，外观极像牙髓息肉。
⒊牙髓坏死：
症状：①无自觉症状；②牙冠变色；③有自发痛史、外伤史、正畸治疗史或充填修复史；
检查：①牙冠可存有深龋洞或其他牙体硬组织疾患或有充填体深牙周袋，也可见完整牙冠者；②牙冠呈暗黄色或灰色，失去光泽；③牙髓无反应；④叩（-）或不适感（±）；⑤无窦道；⑥X线无明显异常。
牙髓坏死的鉴别诊断：慢性根尖周炎。
6、急性化脓性根尖周炎：
⑴根尖脓肿：
症状：自发性剧烈、持续的跳痛，伸长感加重，咬合痛。
检查：①叩痛(++)～(+++)松动Ⅱ°～Ⅲ°；②根尖部牙龈潮红，无明显肿胀，扪诊轻微疼痛；③相应的颌下淋巴结或颏下淋巴结可有肿大及压痛。
⑵骨膜下脓肿
（又叫牙槽骨骨膜炎或颌骨骨膜炎）
症状：患牙的持续性搏动性跳痛更加剧烈，疼痛达最高峰，患者极度痛苦，疼痛难忍，影响睡眠和进食，可有体温升高，乏力等症状。
检查：①患者面容痛苦，精神疲惫，体温升高38°左右，淋巴结肿大扪痛；②叩痛（+++），松动Ⅲ°，牙龈红肿，移行沟变平，有明显压痛，扪诊深部有波
动感；③严重的可使相应面部出现蜂窝组织炎，表现为软组织肿胀，压痛，致使面容改变。
⑶粘膜下脓肿：
症状：自发性胀痛及咬合痛减轻，全身症状缓解。
检查：①叩痛（+）～（++），松动Ⅰ°；②根区粘膜肿胀、局限，呈半球形隆起，扪诊搏动感明显，易破溃。
治疗：㈠应急处理：①开髓引流；②切开排脓；③安抚治疗；
④调合磨改；⑤消炎止痛；⑥针刺镇痛。
㈡治疗方法：
急性症状缓解后，可选择根管治疗术，牙髓塑化治疗术等方法。
7、边缘性龈炎（慢性龈炎）
正常牙龈呈粉红色，龈缘菲薄而紧贴牙面，附着龈有点彩，牙龈质地致密而坚韧，附着龈部分具有丰富的胶原纤维，牢固地附着于牙槽嵴上，龈沟深度不超过2～3mm，健康牙龈在刷牙或探测龈沟时均不引起出血。
慢性龈缘炎又称边缘性龈炎或单纯性龈炎，菌斑是引起此病始动因子，病变局限于游离龈和龈乳头，严重时波及附着龈。以下前牙区为为主。
患龈缘炎时，游离龈和龈乳头变为深红或暗红色，也可呈鲜红色，龈缘变厚，不紧贴牙面，龈乳头变为圆钝肥大，附着龈水肿，点彩可消失，表面光滑发亮，牙龈变松软脆弱，缺乏弹性。当牙龈有炎性肿胀或增生时龈沟深度可达3mm以上，形成假性牙周袋，无附着丧失，无牙槽骨吸性，探诊出血，牙龈有炎症时，龈沟渗出液增多，患者常因刷牙或咬硬物时出血，无自发性出血，有些患者偶尔感到牙龈局部痒、胀等不适，并有口臭等，当食物嵌塞或不适当剔牙时，损伤龈乳头引起急性龈乳头炎时，有明显自发痛，冷热刺激痛。
慢性龈乳头炎的鉴别诊断：
①早期牙周炎；②血液病；③坏死性溃疡性龈炎；④艾滋病相关龈炎。
治疗：①去除病因；②药物治疗；③定期复查；④若为急性期龈乳头炎时，先治疗急性炎症，并消除病因，待急性炎症消退后按上述方法治疗。
8、成人牙周炎
本病可开始于青年时期，病程进展缓慢，可长达十余年甚至数十年。
检查：患者通常有中等到大量的牙石，菌斑，在后牙邻面、舌侧面常见，牙龈呈现暗红或鲜红，质地松软，点彩消失，牙龈水肿，边缘圆钝。
成人牙周袋分轻、中、重度。
轻度：
牙龈有炎症和探诊出血，牙周袋≤4mm。附着丧失1～2mm，X线片显示牙槽骨吸收不超过根长的1/3。
中度：
牙周袋≤6mm，附着丧失3～5mm，X线片显示牙槽骨水平或角型吸收超过根长1/3，但不超过1/2。牙齿有轻度松动，多根牙根分叉区有轻度病变，牙龈有炎症和探诊出血，也可有脓。
重度：
牙周袋>6mm，附着丧失>5mm，X线片示牙槽骨水平或角型吸收超过根长的1/2，根分叉区有病变，牙多有松动，炎症明显或可发生牙周脓肿。
牙周炎患者除有牙周袋形成，牙龈炎症，牙槽骨吸收和牙齿松动外，晚期还可出现牙齿移位，食物嵌塞，继发性牙合创伤，牙龈萎缩发生根面龋，或急性牙周脓肿，逆行性牙髓炎，口臭。
成人牙周炎治疗鉴别诊断
：牙龈炎。
成人牙周炎治疗：①牙周洁治；②口腔卫生宣教；③定期复查。
9、复发性口腔溃疡：
居口腔粘膜病的首位，本病周期性复发，有自限性，为孤立的圆形或椭圆形的浅表性溃疡，同义名有复发性阿弗他溃疡，复发性口疮，复发性阿弗他口炎。
⒈轻型阿弗他溃疡：
该病占80%，直径2～4mm，圆形或椭形，周界清晰，孤立散在，一般1～5个不等，好发于唇、颊粘膜，溃疡有“凹、红、黄、痛”特征（溃疡中央凹陷，基底不硬，周围有约1mm的充血红晕带，表面有浅黄色假膜，灼痛感明显），发作期1～2周，愈合后不留瘢痕。
⒉重型阿弗他溃疡：
又称复发性坏死性粘膜腺周围炎，腺周口疮，溃疡大而深，直径10～30mm左右，“似弹坑”，周边红肿隆起，扪之基底较硬，但边缘整齐清晰。溃疡常单个发生，或在周围有数个小溃疡，好发于口角、咽旁、软腭、腭垂等，发作期可长达数月，疼痛较重，尤其位于咽旁的溃疡，愈后留瘢痕，甚至造成舌尖、腭垂缺损。
⒊疱疹样阿弗他溃疡：
又称阿弗他口炎，溃疡小而多，散在分布于粘膜任何部位，直径小于2mm，似满天星感觉，邻近溃疡可融合成片，粘膜充血发红，疼痛较轻型重，唾液分泌增加，可伴头痛，低热，全身不适，局部淋巴结肿大等，愈后不留瘢痕。
10、口腔白斑病
白斑分为均质型（斑块状、皱纹纸状）和非均质型（颗粒状亦称颗粒─结节白斑、疣状、溃疡状）
斑块状：白色或灰白色均质型较硬的斑块，平或稍高出粘膜表面，不粗糙、柔软，无症状或轻度不适，斑块也可为乳白色，表面隆起呈结节状，颗粒状或乳头状，很粗糙或有龟裂，扪之较硬，有不适感。
颗粒状：口角区粘膜多见，白色损害呈颗粒状突起，表面不平，可有小片状或点状糜烂刺激痛，此型多可查到白色念珠菌感染。
皱纹纸状：多发生于口底及舌腹表面粗糙边界清楚，周围粘膜正常白斑呈灰白色或垩白色，初起无自觉症状，有刺激痛。
疣状：病损呈乳白色厚而高起，表面呈刺状或绒毛状突起，粗糙，质稍硬，多发生于牙槽嵴，唇，上腭，口底等 。
溃病状：白色斑块上有溃疡或糜烂。
口腔白斑鉴别诊断：
口腔粘膜白斑的好发部位为颊唇，次之舌、口角、前庭沟、腭、牙龈也有发生，患者主观症状有粗糙感，刺痛，味觉减退，局部发硬，有溃烂史，出现自发痛及刺激痛。
①白色角化症：灰白色、浅白色或白色的边界不清的斑块或斑片，不高于或微高于粘膜表面，平滑、柔软无自觉症状，去除刺激物，症状完全消退。
②白色水肿：透明灰白色光滑的“面纱样”膜，可部分刮去，晚期表面粗糙有皱纹，多见于前磨牙及磨牙的咬合线部位。
③白色海绵状斑痣：又称白皱褶病，为遗传性成家族性疾患。
④迷脂症：是皮脂腺错生在唇颊粘膜上形成的一种无主观症状的疾病。青春期透前后发生在唇部、颊部粘膜上，有针头大小、孤立的淡黄色或淡白色球形隆起或扁平丘疹，触之粗糙，一般无自觉症状。
⑤扁平苔癣：变化较快，常有充血、糜烂，有时有皮肤病变。
⑥粘膜下纤维化。以颊、咽、软腭多见，最初为小水疱与溃疡，后为淡白色，似云雾状，并可触及粘膜下纤维性条索。
⑦梅毒粘膜斑。初为圆形或椭圆形红斑，随后表面糜烂，呈乳白色，直径约0.5～1.0cm，稍高出粘膜表面，中间凹陷，表面软，下面较硬，假膜不易揭去，损害为黄白色、白垩色，血浆反应素环状卡片快速试验（RPP）及梅毒螺旋体血凝素试验（TPHA）可确。
治疗原则：①去除刺激因素如戒烟、禁酒、少吃烫、辣食物，残根残冠不良修复体也应除去；②卫生宣教；③0.1～0.3%维A酸软膏局部涂布；④白斑局部可用鱼肝油涂擦；⑤对白斑在治疗过程中，如有增生、硬结、溃疡等改变时，应及时手术切除活检；⑥中医中药治疗。
11、牙齿外伤：
包括牙震荡、牙脱位、牙折。
⒈牙震荡：
牙周膜的轻度损伤，不伴牙体组织缺损。
治疗：1～2周内应使患牙休息，降低咬合，松动患牙应固定，受伤后1、3、6、12个月定期复查，若牙髓坏死，应尽快做根治。
⒉牙脱位：
碰撞是最常见的原因，常有疼痛，松动移位，X线显示，牙根尖与牙槽窝的间隙明显增宽，牙脱位后伴发症状a牙髓坏死；b牙髓腔变窄或消失；c牙根外吸收；d边缘性牙槽突吸收。
治疗：保存患牙是原则：
①部分脱位：局麻下复位，结扎固定，定期复查，牙髓已坏死的应及时根治。
②嵌入性牙脱位：复位后两周作根治，年轻恒牙不可强行拉出，任其自己萌出。
③完全脱位牙：在30分钟进行再植，脱位后立即放入原位，如牙已落地污染，应就地用生理盐水或自来水冲洗，然后放入原位，如不能立即复位，可置于舌下或口腔前庭处，也可放在盛有牛奶、生理盐水和自来水的杯子内，到医院就诊，根尖发育完成的脱位牙，可在复位3～4周后作根治，若脱位2小时后就诊，在体外完成根治，并经根面的牙槽窝刮治后复位，固定。
年轻恒牙完全脱位，复位及时者，牙髓常能继续生存，若就诊不及时，只能在体外根治，根面和牙槽窝刮治后再植，固定。
⒊牙折：
包括冠折、根折、冠根联合折。冠折治疗：
①缺损少，牙本质暴露者，可将锐缘磨光；
②牙本质已暴露者，并有轻度敏感者，可行脱敏治疗；
③牙髓已暴露的前牙，牙根发育完成的，可行摘髓术，年轻恒牙行活髓切断术，牙冠缺损者，可用复合树脂或烤瓷修复。
牙的永久性修复应在受伤后6～8周进行。
根折治疗：
①根尖1/3折断：上夹板固定，牙髓坏死时就及时根治；
②根中1/3折断：夹板固定，牙冠错位的复位，牙髓坏死时根治。根管打针固定断端；
③对颈侧1/3折断并与龈沟相通时，折断线在龈下1～4mm，断根不短于同名牙的冠长，牙周情况良好者适用龈切术、正畸牵引术、牙槽内牙根移位术。
冠根联合折治疗：尽量保留具备桩核冠修复的患牙。
12、智齿冠周炎：
症状：常以急性炎症出现，下颌多见。病员自觉患侧磨牙后区胀痛不适，进食、
咀嚼、吞咽、开口活动时疼痛加重，病情继续发展，可呈自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛，引起张口受限或牙关紧闭。患者口腔不洁，可引起口臭、舌苔变厚龈袋处有脓性分泌物溢出。
全身有畏寒、发热、头痛、全身不适、食欲减退、便秘、白细胞增高等。
检查：多数病员可见智齿萌出不全，智齿周围的软组织及牙龈发红，伴有不同程度的肿胀，龈瓣边缘糜烂，有明显触痛，可从龈袋内压出脓液，伴患侧颌下淋巴结肿胀压痛。
治疗：①局部冲洗；②抗菌药物及全身支持疗法；③切开引流；④不能萌出的智齿尽早拔除。
13、牙列缺损 ⒈牙列缺损的常见原因：龋病、根尖周病、牙周病、外伤、颌骨疾病、先天性牙胚缺失等。 ⒉牙列缺损的影响：①咀嚼功能减退；②发育功能障碍；③影响美观。 ⒊Kennedy分类： 第一类：双侧游离缺牙； 第二类：单侧游离缺牙； 第三类：义齿鞍基在一侧或两侧，且鞍基前后都有基牙； 第四类：义齿鞍基位于基牙的前面，即前部缺牙，基牙在缺隙的远中。 固定桥修复的适宜年龄为20～60岁。 固定义齿组成： ①基牙；②固位体；③桥体；④连接体。 固定义齿修复后可能出现的问题和处理： 基牙疼痛： A固位体和邻牙间的邻接过紧（一般不需处理） B基牙牙髓受粘固剂的刺激（短期内酸痛不必处理，或症 状不消失或加重，需将义齿去除后，治疗基牙后，重做） C咬合创伤（短期内引起基牙疼痛，调磨早接触点即可） D设计不合理，可造成基牙负担（使用一段时间后出现基 牙疼或基牙松动，应去除，重新设计制作） E继发龋引起基牙疼痛（使用一段时间后出现，需去除，治疗基牙后，重做） 基牙松动或移位： 主要原因是基牙负荷过重所致（基牙条件差、桥体过长，设计基牙数量不足、桥体颌面过宽或牙尖斜度过大，机体代偿功能失调），应尽早去除，重新 设计制作。 龈炎： 固位体边缘过长或不密合、固位体与邻牙接触不良、桥体与龈组织不密合，桥体或固位体轴面外形恢复不正确，应去除重做。 固定义齿松脱： A设计不当（双端固定时基牙支持力或固位力相差大，或单端固位时固位力不够） B基牙制备不当（全冠轴面内聚太多，牙冠太短，嵌体轴壁过分外展，3/4冠邻轴沟内聚太多或轴沟长度深度不够） C固位体制作有问题（固位体变形或与基牙不密合） D桥体抗挠曲力差 E粘固不合要求（隔湿不好或粘固剂调拌过稀） 除E只需重新粘固外，其它都应去除后重新设计制作。 固定义齿损坏 ：磨损穿孔、桥体变形、脱焊，崩瓷等 可摘局部义齿组成：①人工牙；②基托；③固位体。 义齿戴入后可能出现的问题及处理： 1、基牙或对颌牙疼痛 基牙疼痛：卡环过紧，颊舌侧卡环臂力量不平衡；人工牙与邻牙或基托与余留牙接触过紧：义齿翘动或摆动，对基牙产生扭力；咬合过高，基牙负担过重；牙周情况差，无法支持颌力； 处理：调改卡环；磨改人工牙或基托与余留牙接触过紧处；克服义齿翘动或摆动；调整咬合，消除早接触点；去除颌支托或卡环； 基牙酸痛：颌支托或处牙体磨耗过多；颌支托凹磨得过深；卡环臂进入基牙颈部牙本质敏感区； 处理：脱敏；调整卡环位置； 对颌牙酸痛或疼痛：磨耗过多；咬合过高；牙周情况差； 处理：脱敏；调颌； 2、软组织疼痛或溃疡 局部软组织疼痛或溃疡：基托边缘过长或过锐利；基托组织面有小结节；基托进入软组织倒凹区；上颌硬区、上颌结节、下颌舌隆突等处，基托组织面未作缓冲；牙槽嵴有残存骨刺或骨尖：卡环臂压迫牙龈； 处理：适当磨短边缘并使其光滑圆钝：磨除组织面小结节：缓冲软组织倒凹区及硬区；手术去除骨突骨尖：调整卡环臂： 大面积组织压痛或溃疡：基托变形：咬合不平衡；颌支托未起到支持义齿下沉：基托面积过小，压力集中；牙槽嵴过窄，粘膜较薄，耐受力低： 处理：基托重衬或重做义齿；调颌；调整或重做颌支托；适当扩大基托面积；降低咬合加深食物溢出沟，采用软性材料加衬； 固位差：弹跳：卡环臂过紧并且未进入倒凹区；卡环尖端搭在邻牙上形成支点： 处理：调整卡环；磨短卡环； 翘动或摆动：基托变成与粘膜不密合；支托移位形成支点；咬合不平衡；牙尖斜度过大；卡环坚硬部分与基牙不密合，缺乏环抱作用；未设计间接固位体；人工牙排列未排在牙槽嵴顶，形成杠杆； 处理：用自凝塑料垫底；调整或重做颌支托；调颌；减小牙尖斜度；重新制作卡环；增设间接固位体；重新排列人工牙； 上下活动：卡环臂过紧；卡环臂过于靠近牙颈部； 调整卡环臂或重做卡环； 咀嚼无力：咬合关系不良；人工牙颌面无沟嵴形态；牙尖斜度过小；人工牙颊舌径过窄；垂直距离过低； 处理：调颌或加高人工牙颌面；作出颌面应有的解剖形态；增加牙尖斜度；加宽颊舌径；恢复正常垂直距离； 食物嵌塞：基托与基牙或粘膜不密合；支架与基牙或粘膜不密合；基牙倾斜，基托与基牙间隙过大；义齿固位不良；金属支架过于复杂； 处理：用自凝塑料垫底；去除后腭杆或舌杆，重做；制备牙体，减小倒凹或调整就位道，尽量减小基托与基牙的间隙；加强义齿固位与稳定； 唾液增多和恶心：初期不适应；基托后缘过厚；上颌基托后缘伸展过长或基托后缘与粘膜不密合；后腭杆与粘膜不密合 处理：树立戴牙信心；适当磨改腭侧基托后缘，基托后缘加垫；拆除后腭杆，重做； 咬颊或咬舌：人工牙排列偏颊或偏舌，后牙覆盖太小，形成对刃颌；颊、舌尖过于锐利； 处理：调整人工牙的位置或调磨人工牙颊舌径，加大后牙覆盖；如经调磨后仍咬颊或咬舌，需重排人工牙；磨去锐利牙尖； 发音不清：初期不适应；基托过厚过大；基托后缘与粘膜不密合；腭侧基托形态不良，表面粗糙；人工牙排列偏舌，影响舌的 运动； 处理：嘱患者耐心适应；磨改基托；基托加衬；修整腭侧基托边缘形态；重新排列人工牙； 摘戴困难：摘戴方法不正确，卡环过紧；卡环进入楔状缺损区或金属冠的龈缘；卡环坚硬部分进入倒凹区；基托与其它余留牙接触过紧； 处理：教会患者戴牙，调整卡环臂；充填楔状缺损少量调整基牙突度，必要时去除卡环，重做；磨改基托与余留牙接触的组织面； 14、牙列缺失 1、影响全口义齿固位的有关因素： A颌骨的解剖形态和口腔粘膜的性质：颌弓窄小、牙槽峭低平而窄、腭穹窿平坦、系带附着距牙槽嵴近、口腔粘膜过薄或过厚则固位差； B基托的边缘：在上颌基托唇颊边缘应伸展到唇颊沟内，在唇颊系带处的基托边缘应做成切迹，以免妨碍系带的活动。在上颌结节的颊侧颊间隙处，基托边缘应伸展到颊间隙内，以利固位，基托后缘应止于硬软腭交界处的软腭上，义齿后缘两侧应伸展到翼上颌切迹。 在下颌基托的唇颊边缘应伸展到唇颊沟内，舌侧边缘应伸展到口底、唇舌系带处，做成切迹，基托后缘应盖过磨牙后垫的1/2或全部，基托边缘应圆钝，与粘膜皱襞紧密接触，以获得良好的边缘封闭。 C唾液的质和量：粘稠度低、流动性差则降低固位。量过多或过少也影响固位。 2、影响全口义齿稳定的有关因素： A良好的咬合关系B合理的排牙C理想的基托磨光面 3、无牙颌的口腔检查： ①颌面部左右是否对称，下颌运动是否正常，有无颞下颌关节紊乱症状；②牙槽嵴吸收情况；③颌弓的形状和大小；④上下颌弓的关系（水平、垂直）；⑤上下唇系带的位置；⑥腭穹窿的形状；⑦肌系带的附着；⑧舌的位置和大小；⑨对旧义齿的检查。 全口义齿修复后可能出现的问题及处理方法： 疼痛：基托边缘过长或过短工；基托在系带处或骨突区缓冲不够；基托组织面有小结节；咬合不平衡；垂直距离过高等 固位不良：患者口腔条件差或对义齿不适应； 义齿本身问题：1、下颌处于休息状态时易脱位：基托与粘膜不密贴；基托边缘伸展过度或不足；后堤区处理不当；牙槽嵴有松软的粘膜组织；2、义齿在说话和张口时容易脱落：基托边缘伸展过长或基托过厚，或 基托边缘在系带处未让开或让开不够； 3、咀嚼时义齿易脱位：咬合不平衡 恶心：初戴时恶心是因为不适应。如戴用一段时间后仍恶心：上颌基托后缘伸展过长；上颌基托后部与粘膜贴合不良； 咬颊或咬舌：牙列缺失后长期未修复者，颊部可内陷，舌体可向外扩展；后牙覆盖小；后牙排列位置不当；牙尖锐利；咬颊发生在义齿的后端，颊部软组织被上颌结节和磨牙 后垫区的基托夹住： 咀嚼功能差：咬颌面过平或颌接触不良；垂直距离过低； 发音障碍：上颌腭侧基托太厚；人工牙偏舌； 心理因素造成的不适感 牙髓温度测试法 20-30度牙髓不感觉变化，10-20度冷水和50-60度热水一般也不引起牙痛，低于10度和高于60度，可引起反应。 （1） 冷测法：（收缩反应）将小冰棒或二氧化碳雪置于被测牙的唇（颊）或舌面完好釉面的中1/3处1-2秒，并嘱患者有感觉的举手示意。 （2） 热侧法：（膨胀反应），将加热的胶棒（用酒精灯加热变软，但不使之冒烟燃烧（约65-70度）立即置于被测的已拭干后涂一层凡士林（防牙胶黏于牙面）牙和唇（颊）或舌面的中1/3处。 （3） 注意事项： A、 嘱患者有感觉时抬手向医生示意； B、 先侧对照牙，再侧可疑患牙； C、 避免在有病损，金属或非金属修复体上； D、用牙胶时，牙面应保持湿润或涂一层凡士林； E、 测时应注意隔离未被测试牙，用小冰棒冷侧时，应从牙列后向前逐个。 （4） 结果表示及临床意义，不能用（+）（-）表示 正常：被侧牙与对照牙反应相同； 敏感：对照牙反应强烈 迟缓性痛：刺激去除后一会儿患牙才反应，并持续一段时间； 迟钝：以对照牙轻微许多； 无反应：不产生反应 牙髓电活力测试法 1、 临床意义：牙髓神经末端对电刺激的反应，有助于判断，牙髓反应阀值的变化。 2、 操作方法： A、 患者有“麻剂感”时，抬手示意 B、 将被测牙隔离唾液，吹干或擦干，在牙面上放少许导电剂（牙膏等，生理盐水） C、 将控制器调节到0位； D、工作探头蘸生理盐水、置于受试牙唇（颊）中1/3处 E、 缓慢顺时旋转控制器，直到有感觉，将工作探头、摘离牙面，并记录控制器的数值。 一般重复测试2～3次、取平均数，应先测健侧同名牙、以取得相对正常值。 3、 禁忌症： A、 装有心脏起播器的患者 B、 有金属全冠或大面积银汞充填体的牙齿 C、 新萌出根尖未发育完成的牙 试题 1 答案患者，女，56岁。主诉：左上后牙自发隐痛两周现病史：左上后牙两周前出现自发性阵发性隐痛，持续几分钟后可缓解，冷热刺激痛，无明显夜间痛及咬合痛，自觉为左上倒数第2颗牙痛，患牙曾于1年前因龋坏在外院一次充填治疗。检查：|6DO银汞充填体，边缘不密合呈墨浸状，近中探及悬突，叩（±），松（-），近中龈乳头红肿圆钝，冷测敏感，热测迟钝反应痛，X线片示充填体下方密度减低度区，极近髓，根尖周未见明显异常。 标准答案: 答案1）诊断：|6DO慢性牙髓炎2）诊断依据：自发隐痛，冷测敏感，热测迟钝反应痛，深龋近髓，叩诊不适等。3）鉴别诊断：①深龋：无自发痛，温度刺激反应不持续，无迟缓性疼痛反应，叩诊（-）。②可复性牙髓炎：无自发痛，温度刺激反应为短暂的持续即一过性敏感。4）治疗计划：|6DO牙髓治疗 试题 2 答案患者，男，43岁。主诉：左上后牙自发痛2天，伴面部肿痛1天。现病史：左上后牙龋坏，一直未治疗，无明显不适。2天前出现自发性持续性跳痛，患牙浮起感，不敢咬合，无明显冷热刺激痛。1天前左面部肿胀疼痛，压痛明显，无全身发热等不适，自服“先锋2号”及“甲硝唑”1天，症状无明显缓解，求诊。检查：左眶下区肿胀，皮肤色泽正常，皮温不高，压痛明显，无可凹性水肿。|4DL深大龋洞，腐多，探露髓，不敏感，叩（+++），松（IIo），龈颊沟变平，色红，压痛明显，未触及波动感，冷热测均无反应，X线示骨硬板消失，根周膜略宽。 标准答案: 答案1）诊断：|4DL急性根尖周炎2）诊断依据：①病史：可定位的自发持续痛，咬合痛，浮出感。龋洞充填史。②检查：深大龋洞，露髓，冷热测均无反应，叩（+++），松（IIo），龈颊沟变平，压痛明显，X线示骨硬板消失，根周膜略宽。3）鉴别诊断：①急性牙髓炎：患牙有放散痛，叩诊可有不适，但不表现疼痛。冷热测引发疼痛。②慢性根尖炎：患牙叩诊不适，无明显自发痛，X线可见根尖区明显阴影。③蜂窝织炎：颌面部软组织的红、肿、热、痛等急性炎症表现突出，重者出现功能障碍；全身反应明显。4）治疗计划：①开髓开放引流，消炎止痛。②急性炎症消退后行根管治疗。 试题 3 答案患者，女，36岁。主诉：右上后牙自发性疼痛1天。现病史：右上后牙1天前出现自发性阵发性剧痛，向右耳颞部放散，夜间疼痛明显。检查：7MO|深龋洞，近髓腔,探痛（+），冷测（++），疼痛持续约1分钟，并可向耳颞部放散，叩（-），余牙无异常。 标准答案: 答案1）诊断：7MO|急性牙髓炎2）诊断依据：①病史:自发性剧痛,阵发性发作,夜间痛。②检查:深龋洞,冷测引发剧痛,持续痛,放散痛。3）鉴别诊断：①三叉神经痛：很少夜间发作，有“扳机点”，温度刺激一般不引起疼痛。②龈乳头炎：可定位的持续性胀痛，无激发痛，局部龈乳头充血、水肿、触痛明显，可有食物嵌塞史。③急性上颌窦炎：持续性胀痛，上颌后牙可同时受累，出现叩痛，上颌窦前壁有压痛，同时伴有头痛、鼻塞、脓涕等上颌窦炎的症状。④确定主诉牙位：相邻牙均有深龋洞时，可通过冷热测相鉴别，主诉牙冷热刺激均可引起激发痛及延迟痛。4）治疗设计： 7MO|牙髓治疗。 试题 4 答案患者，男，32岁。主诉：刷牙出血1月余。现病史：患者1月多前刷牙出血，量不多，可自行止住，漱口可止，偶有咬硬物出血，无明显口臭，牙齿无明显疼痛、松动等。要求治疗。刷牙2次/日，竖刷，每次1分钟，吸烟3年，约10支/日，2年前曾因刷牙出血在其他诊所“洗牙”，治疗好转。检查：口腔卫生状况差，菌斑IIo，牙石（++～+++），牙龈颜色暗红，龈乳头圆钝，质松软，未触及附着丧失，BOP80%，PPD2～3mm。X线片未见牙槽骨吸收。 标准答案: 答案诊断：1）边缘性龈炎2）诊断依据：①牙龈发红、水肿；②探诊出血；③虽有假性牙周袋，但无附着丧失；④X线检查未见牙槽骨吸收。3）鉴别诊断：早期牙周炎：有附着丧失；X线可见牙槽嵴顶硬骨板消失，牙槽骨吸收。４）治疗设计：①口腔卫生宣教；②龈上洁治；③定期复查，防止复发。 试题 5 答案患者，男，23岁主诉：右下后牙胀痛3天，伴张口受限1天。现病史：3天前患者自觉右下后牙胀痛，后渐有咀嚼及吞咽时疼痛加重等症状，1天前出现张口受限，无冷热刺激痛及牙齿浮出感。检查：双侧面部对称，右面部嚼肌区无红肿热痛，张口度一指。8|近中阻生，周围软组织及牙龈发红，水肿明显，龈瓣边缘糜烂，触痛明显，龈瓣内有脓溢出。 标准答案: 答案1）诊断：8|智齿冠周炎。2）诊断依据：右下后牙区肿痛3天，右下智齿近中阻生，冠周牙龈红肿、溢脓，开口受限。3）鉴别诊断：右下磨牙后区或颌骨中枢恶性肿瘤继发感染：该患者无肿瘤特征表现，病史有较长的牙痛史，抗生素治疗有效。4）治疗：局部冲洗上药，消炎后择期拔除8|。 试题 6 答案患者，男，59岁。主诉：左颊部白色斑块1个月。现病史：于1个月前发现左颊部有白色斑块，无任何自觉症状。检查：左颊部粘膜咬合线处有一1.0cm×0.5cm的长方形病损，呈灰白色，略高于粘膜面，触诊病损粘膜较硬。组织病理检查：上皮单纯增生。 标准答案: 答案1）诊断：白斑（均质型）2）诊断依据：①无明确发病原因。②口腔粘膜单发的白色斑块。③组织病理所见证实。3） 鉴别诊断：①口腔白色角化病：一般有明显的局部刺激因素；损害基底部柔软，致病因素去除后，损害常在2周内消失。② 白色水肿：一般无自觉症状，发生于双颊咬合线附近。呈半透明或乳白色薄膜，牵拉时变浅，扪之柔软。4）治疗：①切除局限病损。②定期追踪复查。 试题 7 答案患者，男，25岁。主诉：右上后牙冷热不适1周余。检查：7O|窝沟深染，可探入，稍敏感，质软，深达牙本质浅层。冷热测同对照牙，冷水入洞稍敏，叩痛（-），松（-），牙龈（-）。余牙未见明显异常。 标准答案: 答案1）诊断：70|中龋2）诊断依据：遇冷热不适，龋损达牙本质浅层，冷热测无异常。3）鉴别诊断：①浅龋：无主观症状，龋损局限于釉质层内。②深龋：冷热刺激疼痛较剧烈，龋损深度达牙本质深层。4）治疗设计：备洞充填。 试题 8 答案患者，女，47岁。主诉：左上后牙食物嵌塞2年。现病史：患者几年来左上后牙进食时，食物嵌塞明显，牙龈胀痛不适，剔出嵌塞食物后疼痛缓解。近日自觉左上后牙咀嚼无力，要求诊治。刷牙1次/日，横竖刷，每次1分钟。偶有口臭，牙龈时有肿痛，自服消炎药缓解。从未接受过口腔治疗。检查：口腔卫生状况差，菌斑IIo，牙石（+++），色素IIo。牙龈充血，肿胀，质松软，BOP100%。牙龈普遍退缩1-2mm,PPD2-4mm,个别达5-7mm。|6未见明显牙体疾患，牙龈红肿，牙石（+++），龈退缩3mm，PPD6-7 mm，牙周袋少量脓性分泌物，叩（±），松IIo，X线示远中牙槽骨水平吸收至根中1/3。曲面断层示全口牙槽骨吸收，以水平吸收为主。中性关系，前牙轻度拥挤。 标准答案: 答案1）诊断：慢性牙周炎2）诊断依据：①局部有菌斑，牙石等刺激物；②全口牙龈普遍有炎症，有牙周袋和附着丧失，牙齿松动；③X线检查有牙槽骨吸收；④疾病进展缓慢。3）鉴别诊断：边缘性龈炎：假性牙周袋，无附着丧失，无牙槽骨吸收。4）治疗设计：①口腔卫生宣教；②全口牙洁治；③大于等于4mm的深袋刮治，必要时牙周手术治疗；④定期复查，维护治疗。 试题 9 答案患者，男，19岁。主诉：要求口腔检查，无任何自觉症状。检查：口腔卫生差，菌斑IIo。6B|可见白垩色及黄褐色斑块，探诊釉质表面粗糙，质软，有点状缺损。余牙未见明显异常。 标准答案: 答案1）诊断：6B|浅龋2）诊断依据：釉质白垩色斑块脱矿及破坏区质软。3）鉴别诊断：①釉质钙化不全：釉质表面白垩色损害，光滑完整，可发生于任何部位。②釉质发育不全：釉质形态缺陷，有小沟或釉质缺损表现,探诊质硬而光滑，多累及同一时期发育的一组牙，病变呈对称性。③氟牙症：有高氟区居住史，同一发育时期的一组牙受累及。4）治疗设计：①全口洁治，口腔卫生宣教。②充填治疗。 试题 10 答案患者，女，69岁。主诉：义齿戴用5天时下牙床压痛，伴有面颊部酸痛。现病史：患者3个月前将口内余留牙齿全部拔除，5天前全口义齿修复，戴用后发现咀嚼时下牙床压痛，伴有面颊部酸痛。检查：口内黏膜无明显红肿及溃疡，牙槽嵴丰满度尚可，义齿稳定性可，基托边缘及组织面可，无早接触，戴用义齿时无息止颌间隙。 标准答案: 答案1）诊断：上下颌牙列缺失2）分析及治疗设计：原因：垂直距离过大，导致肌张力过大，牙槽嵴负担过重。设计：重新制作义齿，恢复正确的垂直距离。 试题 11 答案患者，女，31岁。主诉：左上后牙冷热刺激痛10天余。检查：|7D深洞，达牙本质深层，探诊敏感，去净腐质未见穿髓孔,冷测同对照牙,入洞疼痛,去除刺激立即消失,叩诊（-），松动（-），X 检查可见|7D低密度透射影接近髓腔。余牙未见异常。 标准答案: 答案1)诊断：|7D深龋2)诊断依据：冷热刺激痛，龋损达牙本质深层，探诊敏感，冷测无异常，无穿髓点。3)鉴别诊断：①可复性牙髓炎：常规冷测（不入洞）即可产生一过性疼痛，刺激去除后症状仍持续数秒。②慢性牙髓炎：有自发痛史，叩诊异常，温度测诱发迟缓痛等。③牙髓坏死：探诊无反应，冷热测、电活力测均无反应。4)治疗设计：间接盖髓，垫底充填。 1. 试题 12 答案患者，男，8岁主诉：上前牙被门把手撞伤1天（母代诉）。检查：上唇轻度肿胀，1|1冠完整，松（Io），叩（++），X线片示根尖1/3根折线。余未见异常。 2. 标准答案: 答案1）诊断：1|1根折2）诊断依据：外伤史；X线片示根尖1/3根折线。3）治疗：固定1|1，范围321|123；定期复查，监测牙髓活力状态。 试题 13 答案患者，男，29岁主诉：要求修复左上缺失后牙现病史：3个月前拔除左上后牙残根，自觉影响咀嚼，来诊，要求修复。检查：|678缺失，拔牙创已愈合，缺牙间隙无明显改变，牙槽嵴丰满度适中。对牙轻度过长，无龋，不松动，叩诊（-），牙龈（-）。邻牙无明显倾斜，无龋，不松动，叩诊（-），牙龈（-）。余牙无龋，不松动，叩诊（-），牙龈（-）。口腔卫生状况可，牙石（-），软垢（-）。口腔黏膜未见异常。双侧颞下颌关节区无压痛，无弹响杂音，开口度约4mm，开口型向下。 标准答案: 答案1）诊断：上牙列缺损 2）分析及治疗设计：①混合支持式义齿。②RPI卡环。③应用大连接体连到牙弓对侧，设置两个间接固位体。④对过长牙微调。 试题 14 答案患者，女，33岁。主诉：口腔反复溃疡8年，近4天溃疡复发，疼痛。现病史：8年前口腔开始发生溃疡，以后反复发作，间隔几周至数月不等，发作1～2周。近2年发作频繁，此起彼伏。曾用“维生素C”、“牛黄解毒片”等，效果不明显，本次发作4天，舌尖小溃疡，灼痛明显，影响说话、进食，口内唾液黏稠，有轻度口臭。检查：体温37.2℃，舌尖黏膜粟粒大小的溃疡，椭圆形，略凹陷，周围黏膜充血明显，溃疡表面有黄色假膜覆盖。 标准答案: 1）诊断：复发性口腔溃疡（轻型）2）诊断依据：①口腔溃疡反复发作的病史。②溃疡发作有自限性。③ 本次发作溃疡数目单一，发作部位为非角化黏膜。④溃疡略凹陷，周围有充血红晕，溃疡表面有黄色假膜覆盖。3）鉴别诊断： ①白塞病：口腔反复溃疡，外阴部复发性溃疡，眼部虹膜睫状体炎等；皮肤红斑结节，针刺反应阳性；多个关节肿痛、发炎等。②疱疹性口炎：病毒感染引起，有全身症状，如发热等，口腔病损可同时发生于角化和非角化黏膜，成簇分布，可累及皮肤。4）治疗：①局部消炎、止痛，使用促进愈合的药物，如1/5000的洗必泰含漱，养阴生肌散外涂。②补充维生素和微量元素。③内科诊治胃肠道疾病。④全身免疫调节治疗，免役增强剂：转移因子、胸腺素、左旋咪唑等。 患者，女，42岁 主诉:牙龈刷牙是出血6－7年。 现病史：6－7年来牙龈刷牙时常有出血，咬物时出血，自觉牙床有肿胀，无牙齿松动及咀嚼无力史。 全身情况：良好，否认血液病.糖尿病等全身系统疾病。 检查：牙石（＋）～（＋＋），中量菌斑堆积：全口牙龈中度充血水肿，探诊出血明显：前牙牙周袋探诊深4～5mm, 后牙袋深4～6mm,以邻面为重，附着丧失2～4mm；牙齿无松动；咬合关系未见异常。 X线检查;全口牙槽骨普遍水平吸收，吸收程度少于根长1/3，骨嵴顶区密度减低且白线消失。 病例分析 1， 诊断及诊断依据 2， 2，鉴别诊断 3， 3，治疗设计 病例分析标准答案 诊断 :成人牙周炎 诊断依据1）发病年龄；35岁左右； 2）全口牙龈普遍炎症，并有牙周袋及附着丧失 3）牙槽骨普遍水平吸收； 4）疾病进展缓慢。 鉴别诊断；边缘性龈炎 鉴别要点：1）假性牙周袋； 3)无牙槽骨吸收和牙齿松动。 治疗设计；1） 2）全口牙洁治； 3）全口牙刮治； 4）定期复查维护治疗。 ( 急性牙髓炎的病历 病历书写： 姓名：某某 性别： 年龄： 职业： 初诊时间(日期) 主诉：左上后牙剧烈疼痛4天 现病史：患者3天前自觉左上后牙自发性，阵发性剧烈疼痛，遇冷热刺激疼痛加重，并放射 到同侧头，面部，昨天夜间疼痛剧烈，不能睡眠，今来就诊 既往史：2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛，无其他不适，否认系统疾病史，否认药物过敏史。 检查：⊥6远中邻面深龋，探(++),露髓，叩(-)，松动无，冷(+++)。刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈无红肿，X线片根尖周影无明显异常。 诊断：⊥6急性牙髓炎 治疗计划：⊥6根管治疗 处置：1，2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓，拔髓，髓腔内CP棉球开放 2，2日复诊。 姓名 李小 性别 男 年龄 30 就诊日期：2006 年 5 月 31 日 药物过敏史：无药物过敏史 主 诉：左下后牙肿痛7天，伴发热3天。 现病史：患者于7天前开始感左下后牙疼痛，肿胀，吞咽疼痛。自服药物后无效（具体用药不详），近三天感发热，无畏寒，肿胀加剧，故来我院诊治。 即往史：平素身体健康，否认肝炎，结核等传染病史。无外伤手术史 检 查左下颌角肿胀，扪痛，无波动感，左下颌淋巴结可扪及一约1.5cm大小的淋巴结， 质软，可移动，轻度压痛，颞下颌关节无弹响，下颌骨无畸形，各大延腺导管开口无红肿，无结石，舌体活动自如，张口中度受限，38近中阻生，游离端牙龈 覆盖，有盲袋，可探及未萌出牙齿，扣+，牙龈红肿，触痛，可见少量脓性分 泌物。37颊侧可见肿胀，冷热-，余牙无龋坏。 全身情况：：体温38.c 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压15/11千帕 发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，自动体位，检查合作。 诊 断：38近中低位阻生并冠周炎 治疗设计：1冠周冲洗引流，局部上药2 抗炎及全身对症治疗3炎症消除后拔除38 考试时间 考试级别 执业医师 / 执业助理医师 考生签名 年 月 日 经验之谈 应该说心肺复苏术是执业医师考试中必考的内容之一。我就我在急诊科工作的一点心得和大家说说吧。 首先我们应该了解什么叫心跳骤停，是指心脏泵血功能突然停止，丧失了有效的泵血机械功能。那么我们再了解什么是心肺复苏，临床上以心脏按压和人工呼吸方法抢救病人生命的一系列急救措施称为心肺复苏术。简称CPR。 好了，那我们现在说说死亡，临床死亡：在常温下，心跳呼吸停止在4分钟以内，脑细胞尚未发生不可逆变化，经过积极有效的复苏抢救后，多数病人可望完全恢复正常生活。所以当心跳停止15秒后即发生昏迷，4-5分钟后就可造成不可逆的损伤。 4-5分钟是黄金时间。 急救指征也就是诊断要点和临床表现（切记）： 神志突然丧失、呈深度昏迷，大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失，典型临床表现是，瞳孔散大而固定，出现发绀、喘息，甚至呼吸停止；手术创口处不见渗血；心尖搏动及心音消失。15-30秒内诊断并进行呼吸和抢救。 急救处理：现场ABCD急救方案， A开放气道 B人工呼吸 C心脏按压 D药物及除颤。 开放气道，人工呼吸，心脏按压基本上书上有的，我只想说下，胸外按压力量中的一点，书上写到：两臂伸直凭自身重量和肩、臂部肌肉力量通过双臂和双手掌，垂直向胸骨加压。其实这个不好理解，我们其实可以想象下活塞运动就是了，活塞（双臂）手指不接触胸骨就ok，还有药物一节，一般当心跳按压1分钟后心跳仍未复跳时，应该同药物共用了。一般用肾上腺素0.5mg-1mg皮下注射，阿托品0.5皮下，后建立静脉通道。 有效判断； 1、颈动脉、股动脉能触及搏动，并由弱到强，血压能维持在60/40mmhg（8/5.33）kpa。2、面色或口唇渐转为红润。3、出现知觉、呻吟、见眼球转动，甚至手脚开始活动。4、瞳孔未继续散大回缩及自主呼吸恢复迹象。5、神志逐渐恢复。 抢救45分钟后仍然无效方可放弃继续抢救！ 胸外按压的适应症是: 各种原因引起的心脏骤停, 动脉消失，呼吸停止，心音消失，神志丧失， 临床显示；瞳孔散大，面部皮肤，口辰，疮白，发绀，呼吸停止， 胸外按压的有效指证是； 能扪及到大动脉搏动,收缩压大于8.0kpa.面色口唇.指甲皮肤变红润.扩大的瞳孔缩小出现光反射,出现自主呼吸.神志逐渐恢复, 急救指征也就是诊断要点和临床表现（切记）； ：神志突然丧失、呈深度昏迷，大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失，典型临床表现是，瞳孔散大而固定，出现发绀、喘息，甚至呼吸停止；手术创口处不见渗血；心尖搏动及心音消失。15-30秒内诊断并进行呼吸和抢救。 吸氧的指征 1）呼吸困难 2）发绀 3）呼吸道梗阻 血气分析检查是用氧的指标 pao<6.6kpa 通常用鼻导管法：导管长度是鼻尖到耳垂的2/3 物品准备：1）氧气装置 2）鼻导管或鼻塞 3）湿化瓶 氧气表 1） 压力表 2） 减压器 3） 湿化瓶 4） 安全阀 操作 1） 开启给氧装置 2） 放置鼻导管或鼻塞 3） 调节氧气流量 4） 停氧 如何调节氧流量 1）轻度缺氧 2L/MIN 2）中度 2---4/MIN 3）重度 4---6/MIN 注意事项 1） 检查导管及更换 2） 及时观察病人 3） 正确放置氧气瓶 者椅位的调节： ①调节好椅子靠背，使靠背上缘与患者肩胛骨上缘平齐，以便支持腰部保证患者的安全和舒适。 ②患者头应靠稳在治疗椅上，以防患者头部移动而被器械误伤口腔组织。 ③检查上颌牙时，应调节背部和头部的椅位，稍微后仰，使患者张口时，上颌牙列与地平面呈45°角，以便检查。 ④检查下颌牙时，要使患者头颈长轴与躯干成一线，患者张口时下颌牙列与地面平行。 ⑤避免患者张口过大，防止因面部肌肉过于紧张而妨碍口腔前庭的检查。 口镜的用途： ①反射并集中光线于被检部位，增加照明。 ②反映被检部位的影像，并能适当扩大被检部位。 ③撑开显露或按压颊、唇、舌等软组织。 ④口镜柄叩诊。 探针的用途： ①辅助发现牙体缺损； ②用于检查邻面龋，牙合面浅龋； ③探查龋洞、探测患区的感觉，发现敏感部位； ④探测牙周袋用钝头探针。 镊子的用途： 用于夹棉球、拭净被检查部位或涂药、测定牙齿松动度及镊子柄叩诊。 临床上张口受限分度： ①轻度张口受限：上下切牙切缘间距仅可置入两横指，约2～2.5㎝左右； ②中度张口受限：上下切牙切缘间距仅可置入一横指，约1～2㎝左右； ③重度张口受限：上下切牙切缘间距不到一横指，约1㎝以内； ④完全张口受限：完全不能张口，也称牙关紧闭。 牙松动度的检查： 检查前牙时用镊子夹住切缘晃动，检查后牙时，将镊子并拢后放在牙合面裂沟中央向颊舌（腭）及近远中方向晃动。 临床常用牙松动度记录方法： ①以mm计算松动的幅度： Ⅰ度松动：松动幅度在1mm以内； Ⅱ度松动：松动幅度在1～2mm以内； Ⅲ度松动：松动幅度在2mm以上。 ②以牙冠松动方向计算： Ⅰ度松动：颊舌（腭）方向松动； Ⅱ度松动：颊舌（腭）方向松动，伴有近远中方向松动； Ⅲ度松动：颊舌（腭）方向松动，伴有近远中方向松动及垂直方向松动。 常用消毒药物及浓度： ①1：1000新洁尔灭； ②： 1%碘酊消毒干燥后70%酒精脱碘； ③0.1%洗必泰溶液； ④0.5%碘伏； ⑤75%酒精； ⑥3%双氧水。 基本操作技能 肥皂刷手法： 先用肥皂作一般的洗手，再用无菌毛刷蘸煮过的肥皂水刷洗手和臂，从手指头到肘上10㎝处，两臂交替刷洗，特别要注意甲缘甲沟，指蹼(pu)等处。 一次刷完后，手指朝上肘朝下，用清水冲洗手臂上的肥皂水。反复刷洗三遍，共约10分钟。用无菌毛巾从手到肘部擦干手臂，擦过肘部的毛巾不可再擦手部。 然后将手和前臂浸泡在70%酒精内5分钟，浸泡范围在肘上6㎝处。如果用1：1000新洁尔灭溶液代替70%酒精，则刷手时间可减为5分钟。浸泡时，用桶内小毛巾轻擦洗5分钟取出，待其处自干。 洗手消毒完成后，保持拱手姿势，手臂不应下垂，也不可接触未经消毒的手品，否则即应重新洗手。 戴手套： ①戴干手套：（先穿手术衣后戴手套）： 取出手套内无菌滑石粉包，轻轻地敷擦双手，使之干燥光滑。用左手自手套夹内捏住手套套口翻折部，将手套取出。先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面，再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，帮助左手插入手套内。已戴手套的右手不可触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口，用无菌盐水冲洗干净手套外面的滑石粉。 ②戴湿手套法： 手套内要先盛放适量的无菌盐水，使手套撑开，便于戴上。戴好手套后，将手腕部向上举起，使水顺前臂沿肘流下，再穿手术衣。 戴手套注意事项： 修剪指甲，以防刺破手套；防止手套无菌面触及任何非无菌物品，或未戴手套的手接触手套外面；发现手套有破洞，应立即更换。 取印模： 取模前的的准备： 调整体位：将椅位调整到合适的位置，既要患者舒适，又要医师操作方便。 选择托盘：根据颌弓形态、牙槽嵴的高度、宽度及腭盖高度、印模材料及印模方法，选用适宜托盘 上颌托盘的宽度应比上颌牙槽嵴宽2～3mm。周围边缘高度应离开粘膜皱襞约2mm，唇颊系带处应呈切迹，托盘长度需盖过两侧翼上颌切迹，后缘翼超过颤动线3～4mm，下颌托盘的高度和宽度与上颌的托盘想同，长度盖过磨牙后垫。 选用的成品托盘如边缘不合适，可根据口腔具体情况，适当加以修改;若托盘边缘高度不够，可用蜡片或印模膏加高托盘边缘。 材料的选择：藻酸钠印模材，取模清晰、准确、价廉。 氧化锌是取终印模的一种衬层印模材料，流动性大，可形成厚约1～2mm的薄膜，能复制出口腔组织的细微结构，凝固后体积改变小，但无弹性，不能准确复制倒凹区。 硅像胶印模材性能良好，有高粘、低粘度两种类型，可分别取初印和终模，表面光滑清晰，体积变化小，效果良好，但较贵。取模的方法：见口修书第155页。 口腔检查一般检查包括口腔检查；颌面部检查；颈部检查；颞下颌关节检查和唾液腺检查。从方法上分视诊；扪诊；叩诊；探诊；咬诊；嗅诊等。顺序：右上→左上→左下→右下视诊：应按一定顺序，先检查主诉部位，然后全面检查其他部位。颌面部是否对称，有无畸形、肿胀、包块等，牙的色泽、排列、数目、形态、龋齿、残冠、残根等，牙龈颜色、形态和质地有无改变等。 叩诊方法： ①用平端的手持器械如口镜、平端镊子的柄部叩击牙齿； ②可分垂直叩诊的水平叩诊； ③先叩正常对照牙再叩患牙； ④叩诊力量先轻后重。垂直叩诊痛提示急性根尖周炎。水平或侧方叩诊痛提示根侧牙周膜炎。 咬诊：方法：①空法咬；②咬实物法；③咬合纸法；④蜡片法。 牙周探诊：探诊方法：（改良握笔法）探诊时要有支点，口内或口外支点，探针应与牙体长轴平行，顶端紧贴牙面，避开牙石，直达袋底，探入力要轻，以提插方式移动探针。牙髓活力测定结果的判读： ①温度测试法：温度测试法是根据患牙对冷或热水的反应来检查牙髓状态的一种诊断方法。正常牙髓对20～50℃的水一般无明显反应；对10～20℃的冷水或50～60℃的热水很少引起疼痛，以低于10℃为冷刺激，高于60℃为热刺激。温度测试分为冷诊法和热诊法。 I冷诊法用冷水、小冰棒、二氧化碳、雪或氯乙烷作为冷刺激。用冷水进行测验时，要从可疑患牙后面的牙开始，依次向前进行，以免干扰对患牙的判断。 II热诊法的刺激源可以是热水、热牙胶或热金属器械，加金属冠的牙也可用橡皮轮打磨生热作牙髓测验。 温度测试的临床意义： Ⅰ正常：被测牙与对照牙反应相同； Ⅱ敏感：比对照牙反应强烈，刺激去除后疼痛持续一段时间； Ⅲ迟缓性痛：即刺激去除后一会儿患牙才出现疼痛反应，并持续一段时间。 Ⅳ迟钝：同样的冷热刺激可引起比对照牙轻微许多的反应。 Ⅴ无反应：被测牙对刺激不产生反应。急性牙髓炎为快速而剧烈的疼痛； 实践技能考试全工略 第一站：23分钟 30分 一、病例采集：15分钟 20分 问诊的方法，主诉，病历采集。5分 口腔检查准备。2分 诊断及鉴别诊断。5分 治疗设计。4分 病例书写。4分 合计：20分 病例书写题目：慢性牙周炎 急性化脓性根尖周炎 边缘性牙龈炎 皮脂腺囊肿 深龋 慢性根尖囊肿 上牙体缺失 有瘘型慢性根尖周炎 牙震荡 下牙列缺失分类 肯氏2类 急性牙髓炎 眶下间隙感染 智齿冠周炎 二、无菌操作： 洗手 1.取下手上的饰物及手表，打开水龙头，弄湿双手。 2.接取抗菌洗手液或肥皂。 3.采用“6步法”洗手，每步至少洗5次，充分搓洗15秒钟以上。 4.流动水冲洗。 5.以檫手纸或肘部关闭水龙头。 6.檫干双手。 6步法”具体为： 第一步是掌心檫掌心。 第二步是手指交错，掌心檫掌心。 第三步是手指交错，掌心檫掌心，两手互换。 第四步是两手互握，互檫指背。 第五步是指尖摩擦掌心，两手互换。 第六步是拇指在掌心转动，两手互换。 正确带手套：打开无菌包装，先带右手手套，再 捏住左手的反折处戴左手 口腔黏膜消毒： 消毒剂的正确选则：1%碘伏 0.1%洗毕泰 1%碘酊 干棉球擦干术区： 消毒剂擦拭术区： 一般检查：1.探诊： 探诊的方法和支点：持笔式拿探针以邻牙或对侧牙为支点 探诊顺序：先前牙后后牙，先下牙后上牙，先颌面后临面。 主要用于探察龋齿，牙周袋，瘘道病变部位，范围的反映情况。注意：（1）稳固支点，（2）邻面龋病的检查，（3）探测龈沟或牙周袋时选择钝头牙周探针，窦道选用偏钝软质窦道探针缓慢顺势。 2.叩诊： 器械选择：镊子 金属柄口镜末端 叩诊动作：扣击牙冠 垂直叩诊：根尖周组织炎症，水平叩诊：牙周膜某一侧 叩诊顺序：先叩正常牙，后叩患牙，先轻叩，无反应再逐渐加力。 叩诊反应描述：记录用“+ ++ +++”表示 3.扪诊 手法：利用医生手指触觉和患者反应相结合，检查病变部位。 检查部位：口腔颊部颌下或颏下，颞下颌关节，牙周病及根尖病。 检查体位：查颌下或颏下淋巴结令患者头稍向下俯。 扪诊内容：颊部和口底肿物，用双手扪诊，颌下或颏下淋巴结用单手扪诊，颞下颌关节，双手中指贴于患者耳屏前，令其做开闭口运动，牙周病和根尖周病，镊子按牙龈，手指扪根尖牙龈有无波动。 4.松动度： 器械选择：镊子 器械放置部位：夹持前牙切嵴 ，后牙镊子抵住后牙合面窝沟 。 检查动作：轻轻向颊舌向或近远中向摇动。 结果判断：松动度判断牙周组织病变程度，正常牙约有0.5毫米的生理动度。 （1） 以毫米计算牙松动的幅度 1度松动：松动度在一毫米以内 2度松动：松动幅度在1-2毫米 3度松动：大于2毫米 （2） 以牙冠松动方向计算 一度：颊（唇）舌（腭）方向松动 二度：颊（唇）舌（腭）方向松动，伴有近远中方向松动。 三度：颊（唇）舌（腭）方向松动，伴有近远中方向松动和垂直方向松动 特殊检查： （1）牙髓温度测试：冰棒冷诊和牙胶热诊 医嘱说明：向患者交代清楚目的 对照牙选择及测试顺序：以相邻牙或对侧同名牙做对照，按先下后上，先后牙后前牙顺序逐个测试。 测试与隔离：保护好牙龈及周围组织 测试用具放置部位：放置于牙冠颊舌侧中部5-10秒 反映描述： 用“正常 迟钝 敏感 无反映”描述测试结果 （2）牙周袋探诊： 器械选择：牙周探针 握持方法及支点：持笔式握持以邻牙为支点 探察动作：按牙颊（唇）舌（腭）侧之近中远三点作测量记录，查龈缘到袋底深度，探针尽可能靠近牙面，与牙体长轴方向一致，力量轻微，以免引起疼痛。 探诊内容：深度 附着龈水平=牙周袋-龈缘至釉牙骨质界距离 探诊出血 根面牙石 （3）咬合关系检查： 磨牙合关系描述：上颌第一磨牙近中颊尖咬和在下颌第一磨牙近中颊沟内 前牙合关系描述：下牙切嵴咬在上牙冠舌侧三分之一处 中线描述： （4）颞下颌关节检查： 检查部位：颌关节 手法： 内容：张口型 张口度 关节动度 弹响 压痛 医生站在患者前方，用双手示指贴放于患者耳屏前，嘱患者作开闭口，前伸和侧向运动，感觉髁壮突运动两侧是否协调，是否运动受限，并触压关节及其周围组织，了解有无压痛。 第二考站：（基本技能操作） 一.口腔基本技术：十分钟，２５分 １．开髓术：（离体前磨牙或磨牙） 操作程序：７ １）器械选择：高速涡轮车针，球钻． ２）握持方式方式：执笔式． ３）支点：（选择合适的支点，一定要稳定．不要以软组织为支点．） 开髓位置 开口位置：前磨牙下颌：入口在合面面中央，为颊舌径稍长的椭圆形． 上颌双尖牙：颌面沟入钻偏颊尖，形成颊腭径稍长的椭圆形．注意颈部较细易侧穿． 上颌磨牙：从近中舌尖髓角处进入，然后平推扩至颊侧两髓角，洞形为颊舌径长的近似三角形． 下颌磨牙：在偏向颊侧近颊尖尖顶，舌壁略超过中央窝． １）点磨，逐渐扩大，加深开髓 ２）于髓角处开髓，揭髓顶 ３）修整髓室侧壁，检查寻找根管口． 髓室顶去净：球钻确定穿髓后，可向另外髓角扩展，将几个髓角连通后即可．髓顶全部去除，一个髓角向另一个髓角扩展时用侧向力，可防止底穿． 根管口暴露：根管口暴露清晰，持根管器械自开髓口可直线探入根管 髓室底完整：注意钻针不要进入太深，以免损伤髓底．进入时每次要少量多次切削． ２．龈上洁治术：１０分 医患体位：１）调节椅位：下颌：颌平面与地 上颌：颌平面与地面呈４５度角 ２）医生：在患者的右前方或右后方 器械选择，握持及支点：１）器械选择：镰形器：大块结石．锄形器：小块牙石，软垢色素． ２）握持：改良握笔式：将器械杆部贴紧中指腹，示指弯曲位于中指上方，拇指腹紧贴柄的另一侧，并位于中指和示指的中间，使示指，中指，拇指够成三角形力点，有利于握持器械和小范围灵活转动器械 ３）支点：中指或中指与无名指紧贴放在邻牙上做支点，口内支点尽量靠近治疗区，支点稳固，不得再用力时失去支点． 操作方式：１）牙刃关系：器械角度工作面与牙面角度在４５－９０度间，器械尖端紧贴牙面，不得刺伤牙龈． ２）用力方式及方向：用手指的拉力，个别地方可用推力，但应慎用，以免造成软组织损伤．去除较大的牙石，器械刃部放在牙石下方，紧贴牙面并与牙面呈８０度角，最好使牙石整块脱落． ３）洁治顺序：先洁唇面，在洁舌面．先洁右下前牙唇面远中一半，再洁治左下前牙近中一半，以次类推，不要一个牙一个牙的完成． ４）术后：洁治后用３％双氧水冲洗创面，在龈沟内上碘甘油，有条件可抛光牙面． ３印模制取：（上或下牙列印模制取） 托盘选择：牙弓大小比试，据患者牙弓牙长，宽，高度选择合适成品托盘，托盘与牙弓内外侧应有３－４ＭＭ间隙，以不妨碍唇颊舌活动，成品托盘可进行适当修改．特殊情况可制作个别托盘． 体位：调整椅位头托，使患者舒服的做在手术椅上，取上颌印模时，头稍后仰，术者位于患者后方．取下颌印模时，头稍前倾．术者位于患者前方． 托盘就位：牵开口角，旋转就位．托盘后部先就位，前部后就位．做好肌功能休整．下颌时嘱患者前伸舌和左右摆动．但不可过高抬高． 质量：印模材料硬固后，先使后部脱离然后沿前牙长轴方向取下印模．不能有脱模和变形，印模要清晰，完整，无气泡．包括牙列，牙槽骨，系带切记等，边缘伸展适度． 二．基本急救技术： １．血压测定： 测量方法：（肱动脉血压） １）．病人坐位或卧位 ２）．上臂．心脏．血压计零点三者位于同一水平线上． ３）．血压计袖带置于上臂，下缘距肘窝２－３厘米．加压至２００左右毫米汞柱左右 ４）．听诊器置于肘窝动脉搏动最明显处． ５）．慢慢放袖带空气，听到的第一声音为收缩压，声音转弱消失时的刻度为舒张压． ６）．记录方式：mm/Hg 或kpa 血压判断：正常值（正常成人） １）收缩压１２－１８／kpa.90-120mm/Hg 2)舒张压８－１２／kpa ６０－９０mm/Hg ３）脉压差４－５.３／kpa ３０－４０mm/Hg 误差：（正负３－５mm/Hg） 收缩压１４０mm/Hg以上或舒张压９０mm/Hg以上为高血压病． 低于９０／６０mm/Hg为低血压． ２．吸氧术：鼻导管或鼻塞法 吸氧指征：１）通气不足，如慢性阻塞性肺部疾病 ２）弥散功能障碍，如肺广泛纤维化，肺水肿等 ３）血流／通气比例失调． ４）其他原因引起的缺氧，如心力衰竭，心机梗死，休克，昏迷及一氧化碳中毒等所致的呼吸困难． 物品准备：氧气装置：气瓶 流量表 扳手． 鼻导管或鼻塞：清洁鼻导管或鼻塞 检查是否通畅 湿化瓶：添上蒸馏水或洁净水 操作方法：１）开启给氧装置：开氧气总开关 开流量表 连接湿化装置 氧气是否通畅 ２）放致鼻导管或者鼻塞：导管长度测定（鼻尖至耳垂的１／３长度） 湿润导管前端 清洁鼻腔 轻柔操作，自鼻孔向上向后插入鼻咽腔 无呛嗑后固定 ３）调节流量表：轻度缺氧：２Ｌ／分 中度：２-４Ｌ／分 重度：４－６Ｌ／分 ４）停氧：取下导管或鼻塞 关闭流量表及总开关 放余气 清洁病人面颊部 注意事项：１）检查及更换导管：检查给氧是否通畅 持续给氧每日更换导管两次，双侧鼻孔交换． ２）及时观察病人；及时清除分泌物 视病情调节氧流量 ３）正确放置氧气：避明火 禁吸烟． ３人工呼吸：急救指征：呼吸停止和／或心跳停止 意识丧失 急救准备：１）开放气道：清除口鼻腔分泌物及其他异物，取下假牙． 举颏，抬颈，向前上方拉下颌骨 舌向外拉出（正确使用舌钳） ２）病人体位：仰卧位，背垫木板（硬板床）或仰卧于地上，松解衣领腰带 ３）操作方法：口对口呼吸／仰卧压胸法： |
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发表于 2010-9-15 21:17
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发表于 2011-5-6 23:37
