求教溺水急救用药方案

songjing9899 · 发表于 2010-8-13 23:46

男性患者，23岁，溺水半小时。昏迷状态，双侧瞳孔有散大，稍有光反射，心跳微弱，呼吸无，血压测不出，生理反射基本消失，嘴唇耳廓有发绀，患者经抢救无效死亡。现求教在乡镇医院有效的急救用药方案。

asdcs · 发表于 2010-8-26 00:30

溺水急救【急救医学与危重病讨论版】
溺水急救

溺水是常见的意外，溺水后可引起窒息缺氧，如合并心跳停止的称为“溺死”，如心跳未停止的则称“近乎溺死”这一分类以病情和预后估计有重要意义，但救治原则基本相同，因此统称为溺水。医学教育网收集整理

急救方法

1、将伤员抬出水面后，应立即清除其口、鼻腔内的水、泥及污物，用纱布（手帕）裹着手指将伤员舌头拉出口外，解开衣扣、领口，以保持呼吸道通畅，然后抱起伤员的腰腹部，使其背朝上、头下垂进行倒水。或者抱起伤员双腿，将其腹部放在急救者肩上，快步奔跑使积水倒出。或急救者取半跪位，将伤员的腹部放在急救者腿上，使其头部下垂，并用手平压背部进行倒水摘自：医学教育网www.md66.com 。

2、呼吸停止者应立即进行人工呼吸，一般以口对口吹气为最佳。急救者位于伤员一侧，托起伤员下颌，捏住伤员鼻孔，深吸一口气后，往伤员嘴里缓缓吹气，待其胸廓稍有抬起时，放松其鼻孔，并用一手压其胸部以助呼气。反复并有节律地（每分钟吹16～20次）进行，直至恢复呼吸为止。摘自：医学教育网www.md66.com

3、心跳停止者应先进行胸外心脏按摩。让伤员仰卧，背部垫一块硬板，头低稍后仰，急救者位于伤员一侧，面对伤员，右手掌平放在其胸骨下段，左手放在右手背上，借急救者身体重量缓缓用力，不能用力太猛，以防骨折，将胸骨压下4厘米左右，然后松手腕（手不离开胸骨）使胸骨复原，反复有节律地（每分钟60～80次）进行，直到心跳恢复为止。
溺水致死原因
摘自：医学教育网www.md66.com
　　主要是气管内吸入大量水分阻碍呼吸，或因喉头强烈痉挛，引起呼吸道关闭、窒息死亡。

症状

　　溺水者面部青紫、肿胀、双眼充血，口腔、鼻孔和气管充满血性泡沫。肢体冰冷，脉细弱，甚至抽搐或呼吸心跳停止。

溺水急救贵在早

溺水急救，关键在一个“早”字。

溺水儿童被救上岸，首先要做的不是匆忙找医生或送医院，而是迅速检查孩子是否有呼吸和心跳。

对救起后仍有呼吸、心跳的患儿，可先给予倒水帮助呼吸。其方法是，将患儿俯卧于肩上，头足均下垂，抢救者来回跑动，一方面可促使水从肺部排出，另一方面也有协助呼吸的作用。如孩子嘴唇发紫或苍白，呼吸缓慢或停止，刺激后无反应，脉搏摸不到，心前区无跳动感，可能呼吸、心跳已停止，应立即就地进行人工呼吸和胸外心脏按压，争分夺秒地恢复孩子的呼吸心跳。

具体操作方法是：让患儿仰卧，解开颈部领扣，用手抠出口腔和咽部异物，如呼吸道内有污水、血块或呕吐物等，应设法将其吸出，使气道通畅。抢救者一手托住其下颌，使头部充分后仰，以免舌后坠堵塞呼吸道。另一手捏住其鼻孔，深吸一口气，将口紧对着患儿口内用力吹进（吹气量不宜过大，以防肺泡破裂），以患儿胸廊及腹部稍抬起为度。然后，将口离开放松鼻孔，此时患儿胸廊自动下陷而呼出气体。如此反复，连续进行，不可轻易中断放弃。吹气与排气的时间长短比例为1：2，每分钟吹气20次左右（孩子年龄小，频率可稍快，但每分钟不应超过40次）。

同时，抢救者先将左手掌平放在患儿心前区，右手握拳，锤击左手背数次，以使心脏复跳。其力量根据孩子的大小而定，孩子大，用的力量宜稍大一些。无论有效与否，可接着施行胸外心脏按压。抢救者一手掌或双手掌置于胸骨下段（相当于两乳头连线中间），肘关节伸直，有节奏地向脊柱方向进行适当的压迫动作，每分钟80次左右为宜，注意用力不可过猛，以防造成肋骨骨折、气胸、肝脏破裂等并发症。如一人抢救，应同时做口对口人工呼吸和胸外心脏按压，按15?2的比例进行，即每按压心脏15次，做人工呼吸两次，反复交替。

抢救开始后，每分钟后检查一下颈动脉搏动。如颈侧动脉搏动，口唇青紫好转或瞳孔由大变小，说明抢救有效。在抢救的同时，应设法联系附近医疗单位，以进一步抢救。在转送途中，胸外心脏按摩和人工呼吸均不可停止。
溺水

　　换气不足是溺水者最严重的问题,严重缺氧可由液体吸入或虽无液体吸入但因反射性喉痉挛引起的窒息所致.液体或颗粒性物质吸入可引起化学性肺炎,肺泡壁衬细胞受损及肺泡表面活性物质分泌受损,进而导致斑块状肺不张.无氧充入的肺不张区域可导致肺内血液分流,加重低血氧；随着吸入的液体增多,表面活性物质丧失加重,肺不张和低氧血症进一步加重.大区域的肺不张可导致肺僵硬而呼吸衰竭。可发生呼吸性酸中毒伴高碳酸血症.因组织缺氧又可导致同时存在的代谢性酸中毒.肺泡和组织的低氧可引起肺水肿和脑水肿.溺水所致的肺水肿被认为是肺泡低氧的直接后果,这与高海拔肺水肿类似,而不是心源性的.肺水肿和肺不张可同时存在.

　　其他问题包括电解质和血容量变化,其程度取决于吸入液体的种类和容量.吸入海水可引起钠和氯的轻度升高,但其程度很少危及生命.相反,吸入大量淡水可引起严重的电解质失平衡,使血容量突然增加并发生溶血.可引起窒息,心室颤动和当场死亡.很多溺水死亡的原因是心跳停止,在心跳停止前先有心室颤动.

　　哺乳类动物在冷水中的潜水反射使其在长期溺水时仍能存活.最先发现于远洋哺乳类动物,这种反射可使心跳减缓和周围动脉收缩,氧合血从肢体和肠道流入心脏和脑部,并且在冷水中组织的需氧减少也有助于延长存活时间.

预防

　　游泳前不要大量进食,因为可增加呕吐和呛吸和气道阻塞的危险.饮酒是青少年和成人溺水的主要危险因素,应该避免.儿童在海滩和近池及湖边应有人照看.所有的游泳者应由有经验的游泳者陪同或仅在圈定的救生监视区内游泳.所有上小船的人和不会游泳的人及幼儿在近水处玩耍时,均应穿能漂浮的救生衣.应尽早地教会儿童游泳,成人和12岁以上的儿童应熟悉基本复苏技术.所有的游泳池都应将≥1.2m的区域用栅栏围起来.婴儿,儿童,体弱者和老人在浴缸洗澡时应有人在旁照料.在游泳或划船时,有癫痫病史或其他医学问题的人应告知别人并教会他们应采取的预防措施和注意事项.
治疗

　　影响溺水者存活而不留永久性损害的主要因素是浸溺的时间,水的温度,溺水者的年龄(儿童的潜水反射活跃)和复苏的速度.迅速纠正低氧血症和酸中毒(因换气功能不全所致)对能否救活溺水者比纠正电解质失衡更具重要性；目的是防止低氧所致的肺水肿和脑水肿.

　　若溺水发生于非常冷的水中,溺水者可能体温过低.由于哺乳动物的潜水反射和低体温相关的代谢需要降低,即使溺水时间≥1小时,仍应采取积极的复苏措施,特别是儿童.基础生命的支持和迅速纠正体温过低十分重要,因为体温过低的心脏对复苏措施的反应较差.

　　若溺水者是窒息,应立即开始口对口呼吸,若必要在水中即可开始.若心跳和颈动脉搏动不能测到,也可进行胸外心脏按摩,然后立即给予心脏生命支持,包括气管插管.尽快用机械性人工呼吸以增加吸入氧的浓度.为纠正对足够通气和氧化仍不起反应的心律紊乱,有必要用电去颤和/或心脏逆转(cardioversion).

　　若溺水者潜入水中,应怀疑颈部受伤.应将溺水者颈部维持在中性位置,不要曲或伸.可用下颌伸挺的办法来复苏呼吸,而不要抬高头部或下颌.

　　企图从肺部引流出淡水是浪费时间,因为淡水是低渗性的,可很快进入循环.海水则是高渗性的,可使血浆进入到肺部,故引流不妨一试；病人取垂头仰卧位是有帮助的.
　　所有溺水者必须住院,在运送过程中不论病人的情况如何都不应间断复苏,因为在溺水数小时后可发生肺损害和低氧症.因此神志清醒并不一定表明病人已恢复.

　　在医院内,治疗应集中于肺部的强化监护,以达到适当的动脉血气和酸碱水平.所应采取的措施可从单纯的输氧(对有自动呼吸的病人)直至气管插管和持续的机械人工呼吸(对窒息的病人).溺水者心跳停止时,充分的肺泡通气和组织灌注的恢复对达到理想的酸碱平衡至关重要.对药理缓冲剂的应用及应用的时间是有争议的,若肺泡通气充分可考虑静脉输入重碳酸钠,因为细胞和组织的低氧几乎总伴有代谢性酸中毒.监测血气有助于决定氧化和酸碱状态：是否应该用重碳酸钠,辅助呼吸是否要继续,吸入的氧浓度应该是多少.在动脉血气分析表明较低浓度氧已足够以前,必须继续补充高浓度氧.

　　为使不张的肺泡重新扩张,可用手工操作使肺高度膨胀.根据临床反应来决定操作的频度.吸入或注射标准剂量的β2 -兴奋剂有助于减轻支气管痉挛.因为吸入水的溺水是吸入性肺炎的一种类型,故可考虑应用皮质类固醇和抗生素.

　　有急性呼吸窘迫综合征的病人,需给机械人工呼吸.呼气末正压呼吸，有助于维持肺泡开放,防止肺泡塌陷,扩张塌陷的肺泡.根据动脉血气和pH的分析情况,对肺部的监护需数小时或数日.

　　为纠正明显的电解质失平衡,需用液体和电解质溶液.海水浸溺时大量的液体可外渗到肺部,使血容量减少,有时中央静脉压降低,有必要输注容积扩张剂.一般不要限止液体,因为低氧引起的肺水肿和脑水肿,直接与肺上皮细胞损伤或渗透梯度有关,而不同于心力衰竭时的循环过负荷.输入红细胞可增加血液的携氧能力,迫使利尿可促进游离血浆中血红蛋白的排泄,这在明显溶血时是必需的.

　　有些病人可遗留低血氧和组织低氧所致的永久性脑损害.在高压氧舱内给予过度换气或过度氧化，可能是有益的,但也有内在危险性.在总体脑缺血后,没有哪种药或哪种疗法是有效的.一般可按针对脑的强化医疗措施办.
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