口腔助理全公略!

青女小渔 · 发表于 2010-6-26 21:12

第一站：23分钟 30分
一、病例采集：15分钟 20分
      问诊的方法，主诉，病历采集。5分
      口腔检查准备。2分
      诊断及鉴别诊断。5分
      治疗设计。4分
      病例书写。4分
合计：20分
   病例书写题目：慢性牙周炎  急性化脓性根尖周炎  边缘性牙龈炎  皮脂腺囊肿  深龋  慢性根尖囊肿  上牙体缺失  有瘘型慢性根尖周炎  牙震荡  下牙列缺失分类  肯氏2类  急性牙髓炎  眶下间隙感染  智齿冠周炎
二、无菌操作：
   洗手 1.取下手上的饰物及手表，打开水龙头，弄湿双手。
         2.接取抗菌洗手液或肥皂。
         3.采用“6步法”洗手，每步至少洗5次，充分搓洗15秒钟以上。
         4.流动水冲洗。
         5.以檫手纸或肘部关闭水龙头。
         6.檫干双手。
         6步法”具体为：
                  第一步是掌心檫掌心。
               第二步是手指交错，掌心檫掌心。
               第三步是手指交错，掌心檫掌心，两手互换。
               第四步是两手互握，互檫指背。
               第五步是指尖摩擦掌心，两手互换。
               第六步是拇指在掌心转动，两手互换。
         正确带手套：打开无菌包装，先带右手手套，再捏住左手的反折处戴左手
   口腔黏膜消毒：消毒剂的正确选则：1%碘伏  0.1%洗毕泰  1%碘酊
                  干棉球擦干术区：
                  消毒剂擦拭术区：
   一般检查：1.探诊：
            探诊的方法和支点：持笔式拿探针以邻牙或对侧牙为支点
探诊顺序：先前牙后后牙，先下牙后上牙，先颌面后临面。
               主要用于探察龋齿，牙周袋，瘘道病变部位，范围的反映情况。注意：（1）稳固支点，（2）邻面龋病的检查，（3）探测龈沟或牙周袋时选择钝头牙周探针，窦道选用偏钝软质窦道探针缓慢顺势。
            2.叩诊：
               器械选择：镊子金属柄口镜末端
               叩诊动作：扣击牙冠垂直叩诊：根尖周组织炎症，水平叩诊：牙周膜某一侧
               叩诊顺序：先叩正常牙，后叩患牙，先轻叩，无反应再逐渐加力。
               叩诊反应描述：记录用“+  ++ +++”表示
            3.扪诊
               手法：利用医生手指触觉和患者反应相结合，检查病变部位。
                  检查部位：口腔颊部颌下或颏下，颞下颌关节，牙周病及根尖病。
               检查体位：查颌下或颏下淋巴结令患者头稍向下俯。
               扪诊内容：颊部和口底肿物，用双手扪诊，颌下或颏下淋巴结用单手扪诊，颞下颌关节，双手中指贴于患者耳屏前，令其做开闭口运动，牙周病和根尖周病，镊子按牙龈，手指扪根尖牙龈有无波动。
            4.松动度：
               器械选择：镊子
               器械放置部位：夹持前牙切嵴，后牙镊子抵住后牙合面窝沟。
               检查动作：轻轻向颊舌向或近远中向摇动。
               结果判断：松动度判断牙周组织病变程度，正常牙约有0.5毫米的生理动度。
                     （1）以毫米计算牙松动的幅度
                           1度松动：松动度在一毫米以内
2度松动：松动幅度在1-2毫米
                           3度松动：大于2毫米
                     （2）以牙冠松动方向计算
                           一度：颊（唇）舌（腭）方向松动
                           二度：颊（唇）舌（腭）方向松动，伴有近远中方向松动。
                           三度：颊（唇）舌（腭）方向松动，伴有近远中方向松动和垂直方向松动
   特殊检查：
         （1）牙髓温度测试：冰棒冷诊和牙胶热诊
            医嘱说明：向患者交代清楚目的
            对照牙选择及测试顺序：以相邻牙或对侧同名牙做对照，按先下后上，先后牙后前牙顺序逐个测试。
            测试与隔离：保护好牙龈及周围组织
            测试用具放置部位：放置于牙冠颊舌侧中部5-10秒
            反映描述：  用“正常迟钝敏感无反映”描述测试结果
         （2）牙周袋探诊：
               器械选择：牙周探针
               握持方法及支点：持笔式握持以邻牙为支点
               探察动作：按牙颊（唇）舌（腭）侧之近中远三点作测量记录，查龈缘到袋底深度，探针尽可能靠近牙面，与牙体长轴方向一致，力量轻微，以免引起疼痛。
               探诊内容：深度  附着龈水平=牙周袋-龈缘至釉牙骨质界距离  探诊出血根面牙石
            （3）咬合关系检查：
               磨牙合关系描述：上颌第一磨牙近中颊尖咬和在下颌第一磨牙近中颊沟内
前牙合关系描述：下牙切嵴咬在上牙冠舌侧三分之一处
               中线描述：
            （4）颞下颌关节检查：
               检查部位：颌关节
               手法：
               内容：张口型张口度关节动度弹响压痛
                     医生站在患者前方，用双手示指贴放于患者耳屏前，嘱患者作开闭口，前伸和侧向运动，感觉髁壮突运动两侧是否协调，是否运动受限，并触压关节及其周围组织，了解有无压痛。
第二考站：（基本技能操作）
　　一.口腔基本技术：十分钟，２５分
　　　１．开髓术：（离体前磨牙或磨牙）
　　　　操作程序：７分
　　　　　　　　１）器械选择：高速涡轮车针，球钻．
　　　　　　　　２）握持方式方式：执笔式．
　　　　　　　　３）支点：（选择合适的支点，一定要稳定．不要以软组织为支点．）
　　　　开髓位置及洞型：５分
　　　　　　　　　开口位置：
　　　前磨牙下颌：入口在合面面中央，为颊舌径稍长的椭圆形．
　　　上颌双尖牙：颌面沟入钻偏颊尖，形成颊腭径稍长的椭圆形．注意颈部较细易侧穿．
　　　上颌磨牙：从近中舌尖髓角处进入，然后平推扩至颊侧两髓角，洞形为颊舌径长的近似三角形．
　　　下颌磨牙：在偏向颊侧近颊尖尖顶，舌壁略超过中央窝．
　　１）点磨，逐渐扩大，加深开髓
　　２）于髓角处开髓，揭髓顶
　　３）修整髓室侧壁，检查寻找根管口．
　　髓室顶去净：球钻确定穿髓后，可向另外髓角扩展，将几个髓角连通后即可．髓顶全部去除，一个髓角向另一个髓角扩展时用侧向力，可防止底穿．
　　根管口暴露：根管口暴露清晰，持根管器械自开髓口可直线探入根管
　　髓室底完整：注意钻针不要进入太深，以免损伤髓底．进入时每次要少量多次切削．
　　　２．龈上洁治术：１０分钟
　　　医患体位：１）调节椅位：下颌：颌平面与地面平行
　　　　　　　　　　　　　　　上颌：颌平面与地面呈４５度角　　
　　　　　　　　２）医生：在患者的右前方或右后方
　　器械选择，握持及支点：１）器械选择：镰形器：大块结石．锄形器：小块牙石，软垢色素．
　　　　２）握持：改良握笔式：将器械杆部贴紧中指腹，示指弯曲位于中指上方，拇指腹紧贴柄的另一侧，并位于中指和示指的中间，使示指，中指，拇指够成三角形力点，有利于握持器械和小范围灵活转动器械
　　　３）支点：中指或中指与无名指紧贴放在邻牙上做支点，口内支点尽量靠近治疗区，支点稳固，不得再用力时失去支点．
　　　操作方式：１）牙刃关系：器械角度工作面与牙面角度在４５－９０度间，器械尖端紧贴牙面，不得刺伤牙龈．
　　　２）用力方式及方向：用手指的拉力，个别地方可用推力，但应慎用，以免造成软组织损伤．去除较大的牙石，器械刃部放在牙石下方，紧贴牙面并与牙面呈８０度角，最好使牙石整块脱落．
　　　３）洁治顺序：先洁唇面，在洁舌面．先洁右下前牙唇面远中一半，再洁治左下前牙近中一半，以次类推，不要一个牙一个牙的完成．
　　４）术后：洁治后用３％双氧水冲洗创面，在龈沟内上碘甘油，有条件可抛光牙面．
　　　３印模制取：（上或下牙列印模制取）
　　　托盘选择：牙弓大小比试，据患者牙弓牙长，宽，高度选择合适成品托盘，托盘与牙弓内外侧应有３－４ＭＭ间隙，以不妨碍唇颊舌活动，成品托盘可进行适当修改．特殊情况可制作个别托盘．
　　　体位：调整椅位头托，使患者舒服的做在手术椅上，取上颌印模时，头稍后仰，术者位于患者后方．取下颌印模时，头稍前倾．术者位于患者前方．
　　　托盘就位：牵开口角，旋转就位．托盘后部先就位，前部后就位．做好肌功能休整．下颌时嘱患者前伸舌和左右摆动．但不可过高抬高．　
　　　质量：印模材料硬固后，先使后部脱离然后沿前牙长轴方向取下印模．不能有脱模和变形，印模要清晰，完整，无气泡．包括牙列，牙槽骨，系带切记等，边缘伸展适度．
　　　４局部麻醉：上牙槽后神经阻滞麻醉：口内法：
　　　　进针点：上颌第二磨牙远中颊侧根部的口腔前庭沟处，
　　　　体位：注射时，患者取坐位，头稍后仰，半张口，上颌牙合面与地平面成４５度角
　　　　方法：口镜将口角向后上方牵开，暴露注射点注射针与上颌牙平面成４５度角向后上方刺入，同时注射器向同侧口角方向转动，使针尖沿上颌结节外后面的弧形骨表面滑动，向后上内方向进针，深约２厘米，回吸无血注射药物２毫升．
　　　　注意事项：不宜过深过于向上，刺破上颌结节后方的翼丛神经会引起血肿．
　　　　麻醉区域：除上颌第一磨牙颊侧近中根外的同侧上颌磨牙牙槽突及颊侧的牙周膜，骨膜，龈黏膜．
            下齿槽神经阻滞麻醉：口内法
　　　　注射标志：大张口时，翼下颌韧带及颊脂垫尖端．上下牙槽嵴相距的中点线与翼下颌皱襞外侧３－４毫米的交点作为注射标志．
　　　　体位：患者下颌平面与地面平行
　　注射方法：患者大张嘴，将注射器置于对侧下颌第一磨牙与第二前磨牙之间，与中线成４５度角按注射标志进针２－２.５厘米左右．可到达下颌神经沟位置，回吸无血注射麻药１.５－２.５毫升．
　　麻醉区域：同侧下颌骨，下颌牙髓，牙周膜，前磨牙至中切牙唇颊侧牙龈，黏骨膜及下唇部
二．基本急救技术：
　　　　１．血压测定：
　　　　　　测量方法：（肱动脉血压）
　　　１）．病人坐位或卧位
　　　２）．上臂．心脏．血压计零点三者位于同一水平线上．
　　　３）．血压计袖带置于上臂，下缘距肘窝２－３厘米．加压至２００左右毫米汞柱左右
　　　４）．听诊器置于肘窝动脉搏动最明显处．
　　　５）．慢慢放袖带空气，听到的第一声音为收缩压，声音转弱消失时的刻度为舒张压．
　　　６）．记录方式：mm/Hg 或kpa
　　　血压判断：正常值（正常成人）
　　　１）收缩压１２－１８／kpa 90-120mm/Hg
         2)舒张压８－１２／kpa　　６０－９０mm/Hg
　　　３）脉压差４－５.３／kpa　　３０－４０mm/Hg
　　　　　　　　　　　误差：（正负３－５mm/Hg）
　　　　　　　　　　　收缩压１４０mm/Hg以上或舒张压９０mm/Hg以上为高血压病．
　　　　　　　　　　　低于９０／６０mm/Hg为低血压．
　　　　２．吸氧术：鼻导管或鼻塞法
　　　　　　　吸氧指征：１）通气不足，如慢性阻塞性肺部疾病
　　　　　　　　　　　　２）弥散功能障碍，如肺广泛纤维化，肺水肿等
　　　　　　　　　　　　３）血流／通气比例失调．
　　　　　　　　　　　　４）其他原因引起的缺氧，如心力衰竭，心机梗死，休克，昏迷及一氧化碳中毒等所致的呼吸困难．
物品准备：氧气装置：气瓶　流量表　扳手．
　　　　　　鼻导管或鼻塞：清洁鼻导管或鼻塞　检查是否通畅
　　　　　　湿化瓶：添上蒸馏水或洁净水
　　　　　操作方法：１）开启给氧装置：开氧气总开关　开流量表　连接湿化装置　氧气是否通畅
　　　　　　　　　２）放致鼻导管或者鼻塞：导管长度测定（鼻尖至耳垂的１／３长度）　湿润导管前端　清洁鼻腔　轻柔操作，自鼻孔向上向后插入鼻咽腔　无呛嗑后固定
　　　　　　　３）调节流量表：轻度缺氧：２Ｌ／分　中度：２-４Ｌ／分　重度：４－６Ｌ／分
　　　　　　　４）停氧：取下导管或鼻塞　关闭流量表及总开关　放余气　清洁病人面颊部
　　　　　　　注意事项：１）检查及更换导管：检查给氧是否通畅　持续给氧每日更换导管两次，双侧鼻孔交换．
　　　　　　　　２）及时观察病人；及时清除分泌物　视病情调节氧流量
　　　　　　　　３）正确放置氧气：避明火　禁吸烟．
　　　　３人工呼吸：急救指征：呼吸停止和／或心跳停止　意识丧失
　　　　　　　　　　急救准备：１）开放气道：清除口鼻腔分泌物及其他异物，取下假牙．
　　　　　　　　　　　　举颏，抬颈，向前上方拉下颌骨
　　　　　　　　　　　　舌向外拉出（正确使用舌钳）
　　　　　　　　２）病人体位：仰卧位，背垫木板（硬板床）或仰卧于地上，松解衣领腰带
　　　　　　　３）操作方法：口对口呼吸／仰卧压胸法：
　　　口对口呼吸：（１）一手打开口腔，一手捏鼻，术者深呼吸后对准封闭病人口腔张口吹气．无漏气连续４-５次．至胸廓抬高
　　　仰卧压胸法：双手平放病人胸内部，拇指向内靠胸骨，挤压病人胸部推送隔肌上移．放松压力，隔肌复位．反复操作，每４-５次停一次
　　　呼吸节律：１２－１６次／分，呼吸与按压比１：１５
　       4.胸外心脏按压：急救指征：（１）心跳停止　　（２）和／或呼吸停止　　（３）意识丧失
　　　急救准备：（１）病人体位：仰窝位　　背垫木板或板案或仰卧于地上　头便向一侧，松解衣领腰带
　　　（２）医生体位：位于病人胸部右侧，跪式或站式．
　　　操作方法：（１）心外按压：１）按压部位：胸骨体中下１／３交界处；２）按压方法：掌跟重叠，手指不触及胸壁，手臂与胸骨垂直；３）力量适度：胸骨下陷３－５厘米；４）按压与放松比例１：２
　　　（２）按压节律：１）６０－８０次／分　２）呼吸与心外按压比例１：５　３）小儿按压１００次／分
　　　有效指标:① 颈动脉搏动② 患者面色,口唇,指甲及皮肤色泽转红③ 原扩大瞳孔缩小④ 有自主呼吸,神志逐渐恢复
　第三考站：
　　　辅助检查结果判读：医德医风　牙髓活力测定（温度测定，电活力测定）　Ｘ线片　实验室检查　
　　　１．牙髓温度测定：
　　　　（１）对照牙右下７冷测反应为凉感，反应短暂．
　　　　　　　测试牙左下７冷测反应轻度疼痛，反应短暂．
　　　　　　测试牙结果记为（正常）
　　　　　　（２）对照牙左下４冷测反应为刺激物接触牙面后即刻轻度疼痛
　　　　　　测试牙右下４－－－－－－－－－－－－－引起较剧烈疼痛
　　　　　　　　　－－－－－－－－结果为（敏感）
                  （３）对照牙左下７热测反应为短暂轻度疼痛
　　　　　　测试牙右下７热测反应为同牙面测试无感觉，测磨耗面有轻度疼痛
　　　　　　　　－－－－－－－－结果为（迟钝）
　　　（４）对照牙左上５热测反应为短暂轻度疼痛
　　　　　　测试牙右上５－－－－－刺激物接触牙面后无感觉，数秒钟后引起剧烈疼痛
　　　　　　　　　　　　　　　－－－－－－－－结果为（敏感或迟缓性反映痛）
　　　　　（５）对照牙左下６热测反应为短暂轻度疼痛
　　　　　　　　　　　　　　测试牙右下６热测反映为无感觉，加强刺激物热度后仍无感觉
　　　　　　　　　　　　　　－－－－－－－－结果为（无反应）
　　　　　（６）对照牙左下６冷测反应为短暂轻度疼痛
　　　　　　　　　　　　　　测试牙右下６－－－－－剧烈疼痛，刺激去除后，疼痛持续一段时间
　　　　　　　　　　　　　　－－－－－－－－结果为（敏感）
　　　　（７）对照牙左下６冷测反应为短暂轻度疼痛
　　　　　　　　　　　　　　测试牙右下６－－－－－较剧烈疼痛，刺激去除后疼痛立即消失
　　　　　　　　　　　　　　－－－－－－－－结果为（敏感）
　　　　（８）对照牙左上６冷测反应凉感
　　　　　　　　　　　　　　测试牙右上６－－－－刺激物接触龋洞洞底引起中度疼痛，刺激物去除后，疼痛立即消失
　　　　　　　　　　　　　　－－－－－－－－结果为（正常）
         2.牙髓电活力测试：
　　　　（１）测试牙左上１测定结果（４）　１２
　　　　　　　　　　　　　　对照牙右上１－－－－（４）　１６
　　　　　　　　　　　　　　测试牙状态为（正常）
　　　　（２）测试牙左上２测定结果（５）　２８
　　　　　　　　　　　　　　对照牙右上２－－－－（５）　７
　　　　　　　　　　　　　　测试牙髓状态为（迟钝）
　　　　（３）测试牙左上６测定结果（５）　１６
　　　　　　　　　　　　　　对照牙右上６－－－－（５）　２９
　　　　　　　　　　　　　　测试牙髓状态为（敏感）
　　　　（４）测试牙左上３测定结果（４）　２０
　　　　　　　　　　　　　　对照牙右上３－－－－（４）　１７
　　　　　　　　　　　　　　测试牙髓状态为（无反应）
　　　实验室检验结果判读：
　　　　　　一血尿粪常规：１血常规：
　　　　ＷＢＣ白细胞　（４.０－１０.０）＊１０／Ｌ
　　　　ＲＢＣ红细胞　男（４.5－５.５）＊１０／Ｌ　女（３.５－５.０）＊１０／Ｌ
　　　　ＰＬＴ血小板　（１００－３００）＊１０／Ｌ
　　　　ＨＢ血色素　男（１２０－１６０）／Ｌ　女（１１０－１５０）／Ｌ
　　　　２尿常规：
　　　　　　　　ＬＥＤ白细胞　男（－）　女０－５个／高倍镜
　　　　　　　　ＲＬＤ红细胞　男（－）　女０－３个／高倍镜
　　　　　　　　ＰＲＯ蛋白　（－）
　　　　　　　　ＧＬＵ糖　　（－）
　　　　　　　　　　３粪常规：
　　　　　　　　白细胞　正常粪便不见或偶见
　　　　　　　　红细胞　正常粪便无红细胞
　　　　　　　　细菌　　主要为大肠杆菌和肠球菌
　病例分析：两道试题，题卡口试．（诊断，诊断依据及鉴别诊断，治疗计划）
　　　例：病例摘要：患者　女　４２岁
　　　　　主诉：牙龈刷牙时出血５－６年．
　　　　　现病史：５－６年来刷牙牙龈时常出血，咬牙出血，自觉牙体有肿胀，无牙齿松动及住咀嚼无力史．
　　　　　全身情况：良好，否认血液病等全身性疾病．
　　　　　检查：牙石（＋）－－－（＋＋）中等量菌斑堆积，全口牙龈中度充血水肿．探诊出血明显，前牙牙周袋探诊袋深４－５厘米，以合面为主，附着丧失２－４毫米．牙齿无松动，咬合关系未见异常．
　　　　　Ｘ线：全口牙槽骨普遍水平吸收，吸收程度少于跟长１／３，牙槽骨嵴顶区密度降低且白线消失．
　病例分析：１诊断：成人牙周炎
　　　　　　　　依据：发病年龄
　　　　　　　　　　　全口牙普遍牙龈炎症，并有牙周袋及附着丧失　
　　　　　　　　　　　牙槽骨普遍水平吸收
　　　　　　　　　　　疾病进度缓慢
　　　　　　　２鉴别：边缘性龈炎
　　　　　　　　要点：假性牙周炎
　　　　　　　　　　　无附着丧失
　　　　　　　　　　　无牙槽骨吸收及牙齿松动
　　　　　　　３治疗设计：口腔卫生宣教
　　　　　　　　　　　全口牙洁治
　　　　　　　　　　　全口牙刮治
　　　　　　　　　　　定期复查维护治疗