病历书写中的一些要点

zhangminggao

病历书写中的一些要点
    张呜皋
    [摘要]  如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就必须掌握书写病历的要点。写好病历是中华人民共
和国执业医师法的要求，是卫生部“病历书写基本规范”的要求，是病人的要求，是医院的要求，是医生本人的追求。病历质
量好坏体现医生的学术和品德，体现医院的管理水平和医疗质量。
    [关键词]  病历书写要点；病历书写规范与管理规定
    [中图分类号]  R197．31    [文献标识码]  C
    病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医
息纠纷常有出现，病历的作用就越重要，卫生部又制订了全
国统一的病历格式，省卫生厅又做了某些细则补充…。病
历的范围和内容很多。现就病历书写的重点进行探讨，介
绍如下。
1  精辟和正确地表达主诉
    主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期
眼用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通
过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1
年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病
史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊
断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，
可以写成食管痛术后6个月．第2次住院化疗等有癌症和
  [文章编号]  1681-6676(2006)12-1435-02
手术部位、时间、治疗需求即可。
2  现病史
    现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的
详细情况，应当按时问顺序书写，内容包括发病的主要症状
特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、
睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴
性资料等。过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、
传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重
点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄
染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染
等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有口罗音，心
脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的
望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁
是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进
行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于
疾病诊断和鉴别诊断[2]的检查。
3  病程记录
    病程记录是病人人院的治疗转归和病情变化的记录，
重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时
间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书
写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查
房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不
能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样，对防
患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、
降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有
记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外
科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。
术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视
会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术
主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗
文书，如写手术记录和会诊单等。湖南省卫生厅规定我省
病历要有病历分型，写在首次病志中。
4  诊断
    诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，
要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成
第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或
输尿管结石并肾绞痛[3]。死亡病人的第一诊断应是死亡的
主要疾病所致。修改或补充诊断要写入人院记录和病
志中。
5  医嘱
    医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人
要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这
点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要
与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。
6  关键的变化和措施要交代清楚
    大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。
要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到
几点几分。抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人
员参与，使病人及家属满意。
7  其他
    (1)人院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防
止各种医疗纠纷的重要一环。(2)死亡讨论记录要认真讨
论和书写。对这点不能走过场，只有这样才能吸取经验教
训，求得不断提高，特别是对死因要认真分析，科主任要听
取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审查和
签字。(3)出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治
疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的
名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆
线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。(4)任何病人
住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医
生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。
(5)病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完
整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院
感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出
院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。(6)各种签
名不能别人代写，要医生本人签字。病历首页的医生常填
写不全，如缺住院医师签字。(7)各种修改要按卫生部要求
修改，不能采用擦、挖等手段。
    总之要按卫生部的“病历书写基本规范”要求，按时、
按内容、按质、按人完成，书写好病历，确保医疗安全和医疗
质量。
    [参考文献]
1  卫生部．国家中医药管理局．病历书写基本规范(试行)，2002年
    7月．
2  湖南省卫生厅．湖南省病历书写基本规范和质量管理病例(案)
  质量评定标准．长沙：湖南科学出版社，2004，121．
3  邓长生．诊断学，第5版．北京：人民卫生出版社．2003．133
    张呜皋
    [摘要]  如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就必须掌握书写病历的要点。写好病历是中华人民共
和国执业医师法的要求，是卫生部“病历书写基本规范”的要求，是病人的要求，是医院的要求，是医生本人的追求。病历质
量好坏体现医生的学术和品德，体现医院的管理水平和医疗质量。
    [关键词]  病历书写要点；病历书写规范与管理规定
    [中图分类号]  R197．31    [文献标识码]  C
    病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医
息纠纷常有出现，病历的作用就越重要，卫生部又制订了全
国统一的病历格式，省卫生厅又做了某些细则补充…。病
历的范围和内容很多。现就病历书写的重点进行探讨，介
绍如下。
1  精辟和正确地表达主诉
    主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期
眼用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通
过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1
年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病
史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊
断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，
可以写成食管痛术后6个月．第2次住院化疗等有癌症和
  [文章编号]  1681-6676(2006)12-1435-02
手术部位、时间、治疗需求即可。
2  现病史
    现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的
详细情况，应当按时问顺序书写，内容包括发病的主要症状
特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、
睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴
性资料等。过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、
传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重
点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄
染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染
等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有口罗音，心
脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的
望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁
是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进
行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于
疾病诊断和鉴别诊断[2]的检查。
3  病程记录
    病程记录是病人人院的治疗转归和病情变化的记录，
重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时
间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书
写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查
房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不
能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样，对防
患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、
降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有
记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外
科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。
术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视
会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术
主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗
文书，如写手术记录和会诊单等。湖南省卫生厅规定我省
病历要有病历分型，写在首次病志中。
4  诊断
    诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，
要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成
第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或
输尿管结石并肾绞痛[3]。死亡病人的第一诊断应是死亡的
主要疾病所致。修改或补充诊断要写入人院记录和病
志中。
5  医嘱
    医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人
要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这
点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要
与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。
6  关键的变化和措施要交代清楚
    大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。
要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到
几点几分。抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人
员参与，使病人及家属满意。
7  其他
    (1)人院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防
止各种医疗纠纷的重要一环。(2)死亡讨论记录要认真讨
论和书写。对这点不能走过场，只有这样才能吸取经验教
训，求得不断提高，特别是对死因要认真分析，科主任要听
取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审查和
签字。(3)出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治
疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的
名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆
线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。(4)任何病人
住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医
生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。
(5)病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完
整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院
感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出
院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。(6)各种签
名不能别人代写，要医生本人签字。病历首页的医生常填
写不全，如缺住院医师签字。(7)各种修改要按卫生部要求
修改，不能采用擦、挖等手段。
    总之要按卫生部的“病历书写基本规范”要求，按时、
按内容、按质、按人完成，书写好病历，确保医疗安全和医疗
质量。
    [参考文献]
1  卫生部．国家中医药管理局．病历书写基本规范(试行)，2002年
    7月．
2  湖南省卫生厅．湖南省病历书写基本规范和质量管理病例(案)
  质量评定标准．长沙：湖南科学出版社，2004，121．
3  邓长生．诊断学，第5版．北京：人民卫生出版社．2003．133

秋梦洁琴

谢谢分享.

stdx

病历书写中的一些要点，不是吧，怎么这么少

丁庆亚

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赵刚835

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leehom25

谢谢你的发表

锦心素颜

谢谢分享！你辛苦啦！学习一下~~