SAPHO综合征1例及文献复习

风雨无阻 · 发表于 2009-12-20 20:18

SAPHO综合征1例及文献复习

摘自:北京大学学报，作者:刘蕊刘湘源

   病例摘要  患者，男性，42岁。主因右腕肿痛及右肩疼痛1年，双侧前上胸壁疼痛1个月于2007-8-24收入我院。患者1年前轻微扭伤后出现右腕关节肿痛，屈伸受限，局部无发红，X线片未见骨折，未予特殊处理。约半个月后无诱因出现右肩关节疼痛，上举困难，无局部肿胀，未诊治。1个月前，双侧前上胸壁出现疼痛，程度较轻，无肿胀，而右腕症状较前加重而入院。患者近20年来反复出现面部、前胸和后背部痤疮，常有红肿及破溃，流黄色脓液。体检：面部、前胸、颈背部、头皮可见大量痤疮，面部痤疮成片状，并留有色素沉着及瘢痕（图1），右锁骨及胸锁关节隆起增粗（图2），无红肿压痛，右肩关节无肿胀和压痛，但有活动受限，上举困难，右腕关节肿胀，轻压痛，屈伸受限，脊柱无畸形，骶髂关节无压痛，双侧“4”字征阴性。实验室检查：C-反应蛋白2.29mg/dl，抗“O”和类风湿因子正常，HLA-B27 阴性。腕部X线片和B 超：右腕骨骨质疏松，部分指间关节变窄，腱鞘滑膜增厚。右肩关节X线片：右肩锁关节退变。骶髂关节正位片：双骶髂关节面增生硬化，关节间隙无明显异常。腰椎X线片：腰椎轻度退变，椎小关节模糊。右侧胸壁B超：右侧胸锁和肩锁关节炎及右第一肋骨骨肥厚。心电图：窦性心律不齐。诊断：SAPHO综合征。入院后予口服洛索洛芬60mg，每日3次，柳氮磺吡啶0.5g，每日2次，右腕关节腔内注射得保松4mg治疗，数天后，患者的右腕肿痛及右臂上举受限均有好转。

   讨论： 1957 年，Kohler 等首先报道了前胸壁骨炎或胸肋锁骨肥大，表现为锁骨、上胸壁肋骨前端、胸骨柄骨肥大和软组织的骨化或脊柱骶髂关节骨肥厚, 关节强硬。1967 年, Chenet 等建议将前胸壁骨炎或胸肋锁骨肥大和三种皮肤病即严重痤疮、化脓性汗腺炎及头皮蜂窝织炎共同称为SAPHO (synovitis，acne，pustulosis，hyperostosis，osteitis) 综合征，即滑膜炎—痤疮—脓疱疹—骨肥厚—骨炎综合征[1,2]。本患者存在严重痤疮、脓疱疹、右腕关节肿胀（滑膜增厚，提示滑膜炎）、右胸锁和肩锁关节炎及右第一肋骨骨肥厚，故可确诊为SAPHO 综合征。

   SAPHO综合征是近20年才被人们所认识，因其发病率很低（不足1/10,000），国内报道不足20例，法国和德国报道相对较多，但总数也不过数十例。

   本病好发于30～50岁，以男性多见，病因与发病机制至今尚不清楚，其特征为胸锁骨骨肥厚和皮肤的无菌性炎症改变。骨及关节损害包括无菌性骨炎和关节炎。骨炎最常发生于前上胸壁骨炎或胸肋锁骨肥大，常见前上胸壁及锁骨部位对称性肿痛，早期X线表现为正常或肋锁韧带骨化及软组织肿胀，晚期可出现上部肋软骨骨化、锁骨和肋骨肥厚，甚至胸锁关节、第一、二前肋与胸骨、第一肋骨与锁骨可发生骨性融合。CT、MRI检查对本病的骨炎及滑膜炎早期诊断优于X线片检查。骨核素扫描对检测骨病变非常敏感，“牛头征”(示踪剂在胸肋锁区蓄积成牛角状的外形)可特异性地提示胸肋锁区骨代谢活动增加[3]，该征的出现有助于早期诊断。病情严重者可因局部骨肥厚压迫邻近神经血管结构，引起上胸壁及上肢的疼痛和水肿（即“胸出口综合征”）。本病的特征性皮肤病变包括掌跖部脓疱病、脓疱性牛皮癣、聚合性痤疮、暴发性痤疮及化脓性汗腺炎等。但皮肤病变并非为确诊所必需[3]。

   国内外文献报道，部分SAPHO综合征病例类似于血清阴性脊柱关节病的表现，如HLA-B27的阳性率（30%左右）较普通人群增高，1 /3的患者有脊柱受累，及单侧骶髂关节受累，故有人将本病归类于脊柱关节病范畴。而本例患者虽然有过腰痛，但非炎性腰痛，脊柱和骶髂关节X线片仅有轻微退变，HLA-B27阴性，故不像脊柱关节病。最近国外有报道认为，SAPHO综合征与HLA-B27无相关性，不能归类为脊柱关节病。虽有SAPHO综合征合并白塞病的报道[5]，但它与HLA-DR3/DR4无相关性，不能归为结缔组织病范畴[4]。故SAPHO综合征的归类有待进一步探讨。

   本病的实验室检查无特殊，白细胞和血沉正常或稍增高。类风湿因子和抗核抗体多为阴性。大多数SAPHO综合征患者对非甾类抗炎药有效，如无效可加用柳氮磺吡啶及细胞毒类药(如环磷酰胺和甲氨喋呤)，部分严重患者也可加用激素[4,6]。最近国外还有应用TNF-α受体拮抗剂治疗的报道，对骨炎的疗效较理想，但对皮肤的疗效并不满意[7~9]。除此以外，国外还有用唑来膦酸(Zoledronicacid)和氨羟二磷酸二钠 (Pamidronate)治疗SAPHO综合征有效的报道[10]。本例患者接受非甾体抗炎药、柳氮磺吡啶及局部激素治疗，症状缓解，远期疗效仍需随访。

   图1.面部痤疮成片状,并留有色素沉着及瘢痕

   图2.右锁骨及胸锁关节隆起增粗