听神经瘤的手术治疗发展历程

mczc888 · 发表于 2009-12-16 19:42

历史背景（1800 - 1900年）

回顾听神经瘤的历史，就不能不去了解十八世纪著名的比较解剖学家John Hunter教授，甚至有些历史学家将那个时代界定为听神经瘤外科的起始。1793年英格兰伟大的外科医生John Hunter教授在伦敦去世，助手们按照他的遗嘱对尸体进行了全面的解剖，遗骸被火化。 Hunter 生前的工作对于世界范围内的医学各个领域有着重大的影响，特别是在数百年后的维多利亚.英格兰的影响尤著。百年后，人们在伦敦一所偏僻的教堂地下室里发现了他的遗骸，并举行了隆重的仪式，将他的遗骸迁到了西部守护神Abby 的墓地，供奉为 “ 现代外科之父”。当时，他被公认是最杰出的比较解剖学家，尽管生前并没有被认可，仍然还是伦敦著名的外科医生。然而，他的知识遗产对于后来的医学发展尤为重要，影响着他的几代学生,使之分别成为科学家和医生。他经常教诲自己的学生去观察和记录患者的症状，将这些所见与患者死后全面的尸体解剖联系起来。Hunter 尤其强调通过功能的临床观察去学习解剖以及比较解剖学，使得他的许多学生投身于生理学的研究。1800年初，他对各种各样的神经的功能发生了强烈的兴趣，包括中枢神经系统和其它器官。随着时间的推移，人们对于解剖学有了更多的了解，也提出了许多神经外科技术。在这期间，苏格兰外科与解剖学家 Charles Bell是一位多产的作者。他早年就读于爱丁堡大学，大部分专业活动都在伦敦，对于神经科学做出了许多贡献，其中包括脊髓运动和感觉根的区别。一生中他写了很多的外科著作，而且，亲自画图，以至这些插图被后来的神经外科学著作中引用。Bell也是也是较早使用小脑桥脑角肿瘤为听神经瘤患者冠名的医生。但是，这例患者并没有手术，仅在尸体解剖中加以诊断。其次，他首先发现了三叉神经和听神经的感觉功能，1806年他发表了关于表情解剖学的著名论著。1830年发表了一篇杰出的听神经瘤的临床报道，阐述了患者的以下临床和尸体解剖学发现：

患者，女，左侧舌体烧灼感逐渐加重十二个月，逐渐波及到半舌、口腔、颜面和头部...... 患侧舌体失去味觉...... 从二十一岁起就开始剧烈的头痛就一直困扰着她,十分痛苦,甚至有时呕吐出胆汁; 自患病以来,在间歇期也仍然有头痛症状。一年后，语言不清，面部向右牵拉，左侧咬肌和颞肌无力，舌体偏向左侧，左耳听力减退...... 极度消瘦,长期卧床,后来,由于呼吸困难和吞咽不能而死亡。尸体解剖发现，在颞骨岩部有一个约鸽子蛋大小的肿瘤，含有尿样的液体，由颞骨岩部、桥脑和小脑围绕...... 由于肿瘤的压迫,桥脑出现一个明显的压迹。三叉神经被压迫变得扁薄....... 但面神经的神经以及脑膜都受到累及, 从发出处到内听道均消失在肿瘤里面,能够看到进入该孔...... 肿瘤的膜部。

过去,仅能够看到关于尸体解剖时发现小脑桥脑角的肿瘤方面的零星报道,但很少或根本没有记述患者的临床指征的资料。1877年 Sadifort 所介绍的病例可能算是首开先河。1842年法国病理和解剖学家Jean Cruveilheir教授见了一例死于听神经瘤的患者。当时，他基本上是一名实验室的研究员，他的出名并不是因为作为医生或教师，而是在他的《人体解剖病理学》著作中的精美插图。此外，他首先描述了多发性硬化症，后来，人们将其称为Cruveilhier氏萎缩或麻痹。他是巴黎大学设立病理科的第一位主任，利用广泛的尸体材料，对神经系统进行了初期的病理学描述。时年 26 岁的他收集的标本包括嗅沟脑膜瘤和小脑桥脑角肿瘤，并记录了临床和病理学发现，其中，注意到了患者的首发症状是耳聋。尸检中，也记述了内听道的扩大、邻近颅神经的扭曲和鞍隔的变形及吸收。无疑，这份报告具有很重大的划时期意义，但疾病没有得到及时的治疗。实际上，仅有在细菌学、无菌术、放射学、麻醉、临床诊断、医疗器械以及相关领域得以发展后，手术才可能成为一种强有力的治疗手段。然而，这些仅在十九世纪才得到了发展，因此，人们也习惯于将那个时期成为“医学的黄金时代
到了1846年，Morton在麻省总医院成功地证实了手术期间的麻醉效果，他的发现消除了手术需要助手用力按住患者进行手术的问题，这不仅为详细的计划手术成为可能，而且，在病人生命期间也可以发现各种病变，而不是在尸体解剖台上进行研究。　但是，即使是有了麻醉技术，人们也很快地发现脑手术中穿过脑膜后常常造成致命，而死亡的原因是败血症。威廉·莫顿是一位乡村农民兼小商店主的儿子。他在巴尔的摩牙科学院学习后，梦想改革当时的假牙，来改善自己的经济状况。但首先遇到的一个严重问题是，需要拔去原来的坏牙和牙根，有时还需把全部的牙都得拔去。在当时还没有麻醉剂的情况下，拔去那么多牙，则病人疼痛难忍。他曾看见不止一个病人，没有等把牙拔完，就愤怒地大踏步离开他的诊所，发誓不再登门。有鉴于此，莫顿立志一定要找到一个无痛拔牙的方法。他想，如果能找到这种方法，他就会成为波士顿最富有的牙医了。但这在当时确实还是一个梦想。他知道，几个世纪以来，人们为了寻找无痛外科手术方法，一直没有结果。但他并不灰心，他试验用白兰地酒、香槟酒、阿片和催眠术，都无效，反倒引起病人很不舒服。这时，他意识到，既然世界上最大的科学家还未能解决这个难题，他这个学牙科仅一年半的人，恐怕是无能为力的。于是，他决定去求师请教。正好离他位处不远，有一位有学识的医生，名叫查理·杰克森（Charles Thomas Jackson，1805一1880），他不仅懂医学，还是一位化学家、地质学家和旅行家。莫顿想，这样一个人一定能教给他很多很多。按当时的习惯，他就在杰克森的办公室注册，充当业余学生，在空闲的晚上与老师交谈并阅读老师的著作。有一天晚上，莫顿向老师请教如何使拔牙无疼痛的问题，杰克森建议可试用乙醚，当时用此药治疗哮喘病。第二天莫顿就去药房买了一瓶乙醚，在一个牙痛病人牙齿上涂抹后拔牙，有一定止痛效果，但作用时间很短，很快就气化了。后来他想最好能改为吸入法以产生麻醉。他先在乡间岳父家将这一方法试用于捉到的松鼠和兔子，但一个个都被乙醚熏死了。这时他意识到，乙醚能致动物于死，那一定也能致人于死。他害怕了，于是放弃了用乙醚麻醉的想法。有一天，莫顿在麻州总医院观看一次外科手术，使他感慨极深。那是1825年12月，著名外科医生约翰·瓦伦（John C，warren）为一个病人截去一条腿。在没有麻醉剂的条件下，除了给病人口中含上一根小木捧在疼痛难忍时用力咬木棒外，只有医生快速地缩短手术时间。莫顿亲眼看到这种惨痛状况，心中十分难受。他想，人类是多么需要无痛手术呀!原来幻想的无痛拔牙方法，又重新回到他的脑子里来，他决定再试乙醚。他翻阅药物学教科书，了解到乙醚有几种，如氯化乙醚和硫酸乙醚。他回想自己把松鼠和兔子熏死，是否用错了乙醚？书上讲乙醚可产生昏迷，那么在昏迷和死亡之间是否存在尚未发现的另一种状态？他于是买了一瓶硫酸乙醚回家，趁他妻子没有注意，把爱犬引诱到后院，将蘸了乙醚的海绵捂住犬的口鼻使它吸入，几秒钟后，犬软弱无力了，躺下了，失去知觉了。这时的犬不仅昏迷，而真是睡着了。他拿开海绵，用力摇动，犬渐渐睁开眼，并站起来摇摆着走路，不久即恢复了原状。这是他第一次得到的最满意的实验结果。以后莫顿又在几个牙科病人身上试用吸入乙醚拔牙，也都收到或多或少的效果。于是他决定在自己身上试验。他先看手表，然后用手帕蘸上乙醚用鼻吸入，几秒钟后他便失去了知觉，当他醒过来后，再看表，已过了8分钟，真正是睡了8分钟，他很想拔自己一颗牙，但不可能。此时可巧来了一个牙痛病人，要求他先催眠再拔牙。莫顿说，他已找到更好的办法。于是他用手帕加上乙醚使病人吸入，然后把坏牙拔除。病人苏醒后，他故意向病人说："你准备好，现在要拔牙了!"这时病人回答说："我准备好了。"莫顿笑着说："我已经给你拔掉了！"这是1849年9月30日发生的一件无痛拔牙成功实例。随着，莫顿决定找外科医生商量做大手术事，如果成功了，那就是最好的宣传。他于是去找麻州总医院的瓦伦医师，把自己用乙醚实验的详细情况作了报告，瓦伦同意了他的请求，决定在 2周后的一个上午举行。这真是一场决定命运的战斗。在手术前，莫顿又去请教了一位化学家并一同设计了一个吸人乙醚的新装置，即用一个大口瓶，把蘸了乙醚的海绵放在瓶里，瓶口有活瓣可开关；还准备了解毒剂。在做手术的当日上午，莫顿和瓦伦医师都很紧张。由于事前透出风声说这次手术与往常不同，有新鲜事发生，所以许多学生（哈佛医学院学生）和观众都来了，使手术室看台上挤满了人。病人是一个年轻的油漆匠、要把颈上的一个肿瘤切除。当莫顿把口具套在病人口鼻上开始麻醉后，很快病人睡着了。这时瓦伦医师开始手术，当切下去一刀后，瓦伦看了一下病人的脸，见病人并无异样，在睡眠中微笑着。当把肿瘤切去，助手缝合伤口时，病人有些苏醒，莫顿问病人疼否？病人说："疼？没有，有人抓我的脖子。"随即又进入睡乡，手术即告完毕。在全部手术期间，看台上的观众鸦雀无声，每个人都看到了眼前出现的这个奇迹，但没有一个人真的相信这是事实！手术完后，瓦伦医师对观众说："先生们，这是真的，不骗你们。"这时整个手术室内欢声雷动，大家向莫顿报以热烈的掌声，经久不息。莫顿此时一句话也说不出，只是哺哺地表示感谢而已。这是1849年10月16日。正是在这个光辉的日子里，莫顿把人类经受手术痛苦的历史划分成为两个时代，这是他的不朽的业绩。麻州总医院至今还妥善地保存着这一间手术厅，作为永久纪念，供人参观。莫顿的表演成功后，很快被用于医学实践，这消息也很快传至欧洲。在仅仅两个月后，英国著名的外科医师李斯顿（Robbert Liston）用乙醚在伦敦大学学院医院，成功地进行了一次无痛截下肢手术。不幸的是，当莫顿试图申请这项发明权的专利，还可能获得一大笔奖金时，遇到了很多麻烦。他的先前同事韦尔斯和曾经给予他建议和指导的化学家杰克森，都很嫉妒，竞相与他争夺专利和奖金，三人为此不和，各不相让。韦尔斯因犯有严重伤害他人罪被捕入狱，于1848年自杀身亡。杰克森与莫顿争夺最烈，诉讼了20年，两败惧伤。莫顿因身心交瘁，于1868年不名一文地死去，终年仅49岁。杰克森也变得精神恍惚，陷于疯狂，死于 1880年。他的最后7年都是在精神病院度过的。值得一提的是，在莫顿和杰克森的墓地里，都竖有纪念碑，都高傲地宣称：在为人类减轻痛苦中自己取得了胜利。

十九世纪，外科技术有了很大的发展，相继也推广了许多外科的治疗技术，然而，面对着手术后的感染和败血症造成的死亡，直到1861年才得到改观。那时，维也纳的Semmelweise教授通过自己的观察发现手术前反复的洗手，可以减少感染的机会。其后，他发表了自己的观察，即手术前简便的洗手可以消除化脓性败血症的危险，但这种保护性措施并没有被当时的外科医生所接受。1857 - 1863年间，法国著名细菌学家巴斯德教授借助于波兰人发明的显微镜进行了他经典的实验，发现动物组织的腐烂是由于微生物造成的。1860年他的研究引起了一位名叫Lister的英国年轻外科医生的注意。多年来，他一直在格拉斯哥总医院研究伤口的炎症问题，这些观察使他坚信感染并不单纯是空气不洁造成的结果，伤口的脓毒症是一种类型的***现象。他认识到了微生物与感染之间的关系，并提出了手术无菌操作的理念。至此，医学获得了两个方面的重要进展，即麻醉与无菌术。
说到感染，人们自然就会想到法国人Louis Pasteur教授。列文虎克发现微生物200年后，通过许多科学家的努力，特别是法国伟大的科学家巴斯德的一系列创造性的研究工作，人们才开始认识微生物与人类有着十分密切的关系。今天，我们把研究微生物的科学称作微生物学，巴斯德和科赫是公认的微生物学奠基人。他的工作为今天的微生物学奠定了科学原理和基本的方法。巴斯德在大学里学的是化学。巴斯德与众不同的地方是他善于利用显微镜观察，这使他在化学上有过前人没有的重要发现。在研究葡萄酒和蚕病取得巨大成功之后，巴斯德开始主张传染病是由微生物引起的。正因为微生物能够通过身体接触、唾液或粪便散布，便可以从病人传播给健康的人而使人生病。这种观点后来被许多医生的观察和治病经验证实了。1873年，巴斯德当选为法国医学科学院的院士，虽然他不是医生，连行医的资格都没有，但历史已经证明，巴斯德是最伟大的“医生”。19世纪70年代，巴斯德开始研究炭疽病。炭疽病是在羊群中流行的一种严重的传染病，对畜牧业危害很大，而且还传染给人类，特别是牧羊人和屠夫容易患病而死亡。的确，巴斯德的成就开创了人类战胜传染病的新世纪，拯救了无数的生命，奠定了今天已经成为重要科学领域的免疫学的基础。

英国医生Joseph Lister通过防止手术伤口的感染，彻底改变了外科手术。受到巴斯德的“空气中的微生物导致了食物***”学说的启发，李斯特怀疑手术伤口的化脓发炎也是微生物引起的。进而他尝试将大剂量的饱和石炭酸溶液注入伤口进行消毒。尤其令他自豪的是，在他坚持定期用石炭酸处理病人伤口后，病人不再出现坏疽现象。他的研究为细菌致病理论提供了有力的证据，尽管直到十年后，各种疾病与其致病菌之间的关系才被一一确定。此后，李斯特改进了消毒的方法，发明了无感染手术即通过保持手术室洁净和使用无菌器械来防止细菌侵入伤口。这些手段更适合用于消毒伤口以杀死已侵入的细菌。 1883年，李斯特（Joseph Lister）因他的杰出贡献被册封为爵士，不久晋升为男爵并成为上议院议员。《英国医学杂志》声称李斯特的发明所拯救的生命超过了在19世纪所有战争中牺牲的总人数。

1880-1890 年期间，神经科学有了很大的发展，涌现出了很多杰出的学者，例如Hughlings Jackson、 Oppenheim、 Babinski等，在许多主要的医疗中心中将神经科学设为为一个医学专科。1890 - 1900年 Luciani、 Russell 、Ferrier和 Turner分别描述了小脑同侧功能紊乱可以导致躯干和肢体的协调性疾病。脑部肿瘤的另外一个重要进展是1890年Helmholtz教授首先发明的眼底镜，通过von Graefe介绍到神经科，并最早观察了视乳头以及它与颅内肿瘤的关系。因此，进入1890年后，医学界的两个专业的出现，即神经科与外科。此时的神经科医生能够根据脑瘤患者的头痛和视乳头水肿加以认识，假如出现小脑的共济失调症状，还可以确定肿瘤在幕上还是幕下。1893年神经科医生开始考虑颅内肿瘤的手术切除的问题。据纽约的神经科医生 Starr根据尸检研究的统计，7 %的颅内肿瘤可以考虑手术。虽然他与著名外科医生McBurney教授进行了卓有成效的合作，但他们并没有进行成功的后颅窝听神经瘤的探索。那时，一些大的临床医院肯定做了这类手术，可能没有获得成功，所以，没有报道。纽约的Ballance 教授也被人们视为当代颅底外科的先驱，曾在伦敦大学接受医学教育，随后，他对内科和外科做出了许多重要贡献，而且，还首次进行了乳突根治，也是最早做面神经移植术的医生。Ballance撰写和出版了第一本神经外科专著，其中介绍了很多早期的脑手术方法。实际上，他为神经科医生Beevor做了脑瘤手术，获得了成功，这是首例听神经瘤成功手术的范例。
赫尔姆霍茨是十九世纪最伟大的科学家之一，德国的物理学家、生理学家兼心理学家。发展颇富盛名的扬－赫尔姆霍茨三色说；其生理学的突出成就为实验心理学的建立打下了根基。赫尔姆霍茨生于波茨坦，1842年在柏林医学外科学院毕业，获医学博士学位。此后任军医7年，潜心研究数学和物理学，随之，先后曾在哥尼斯堡大学、波恩大学、海德堡大学和柏林大学任生理学或物理学教授，除了在高等数学、理论物理学、液体动力学、电动力学、物理光学和电磁学等方面都有研究和贡献外，还以生理学方面的突出成就为实验心理学的建立奠定基础。可以说，他的研究、贡献和影响，并不比费希纳和冯特逊色。赫尔姆霍茨对实验心理学的主要贡献：一是他开创神经冲动传导速度的测量，为后来实验心理学对心理活动和反应时间的测量做了准备。二是他创造性地开展了感觉生理心理学的研究，发展了视觉三色说，提出了听觉共鸣说和空间知觉的无意识推理说。这些反对先验论支持经验论的理论，极有利地推动了实验心理学的建立。他的3卷《生理光学手册》（1856～1886）和《作为音乐理论的生理学基础的声觉学说》（简称《乐音感觉论》1863）等著作对心理学影响很大。

1894年九月二十六日手术。翻开头皮瓣，拉开脑膜。发现一个只实质性肿瘤附着于岩锥后面的内侧，稍固定。用手指插进肿瘤和脑干之间将其分离，损伤三叉和面神经，右眼溃疡而予摘除。左眼视神经炎经治疗痊愈。口角和鼻翼溃烂愈合。

后来，Ballance出版了一本颅内肿瘤的著作，到了他的晚年，与耳科手术较多的合作。还出版了两卷本的颞骨感染向中枢神经系统播散的外科治疗的书。其后，尽管也有一些其他的神经科医生开始对手术产生兴趣，如Victor Horsley、Stewart和Holmes等，但仅有Horsley才是真正意义上的神经外科医生。十九世纪外科医生试图摘除听神经瘤的各种努力都显得十分的薄弱和原始。随着二十世纪的发展，神经定位已经发展到了可以在病人生存期间根据后颅窝肿瘤引起的高颅压进行诊断，而且，有些还可以请求外科同事们进行这种病变的手术缓解治疗，也有少数成功的案例。到了二十世纪处，是听神经瘤的发展史上的转折点。至今，John Hunter教授提出的原则，即对后颅窝病变临床症状和体征的观察，结合详细的尸体解剖，能够在患者生前对疾病做出诊断。Victor Horsley、Stewart以及他人们的为数很少的成功手术病例，手术能够挽救这种疾病给患者造成的痛苦与死亡的希望。1902年巴尔底摩的Harvey Cushing为听神经瘤的外科治疗做出了杰出的贡献，推动了医学历史的发展。