套筒冠义齿基本原理及其在牙周病患者中的应用

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【摘要】  套筒冠义齿是指利用套筒冠的双重冠结构把上部义齿与基牙连接起来的修复形式。套筒冠由内冠与外冠组成，内冠粘固在基牙上，外冠与义齿其他组成部分连接成整体，义齿通过内冠与外冠之间的嵌合作用产生固位力，使义齿取得良好的固位与稳定，义齿的支持由基牙或基牙与基托下组织共同承担。套筒冠义齿随着临床应用面的扩大，从生物力学角度对该方法临床应用研究的深入，以及临床远期疗效的总结，由于其良好的生物力学性能，近些年来越来越多地应用于牙周患者。该固位体内冠为圆锥形，内冠与外冠之间形成嵌合作用，固位力可以调节，采用该固位体的义齿稳定性好，能较好的恢复咀嚼效能。同时，该义齿结合可摘局部义齿能自行摘戴、清洁方便，固定义齿异物感小、功能恢复良好等优点，充分发挥该修复方法在口腔修复治疗中的作用。本文讨论其固位形式、力学原理，探讨其在牙周患者中应用的可行性。

    【关键词】  套筒冠；固位形式；力学分析；牙周病
   
    套筒冠义齿是指利用套筒冠的双重冠结构把上部义齿与基牙连接起来的修复形式。套筒冠固位体设计方便灵活，适用于各种失牙患者。其生物力学性能良好，可沿基牙长轴方向传导力，并将所有基牙连接成整体，起到牙周夹板作用［1］。修复体美观、舒适、咀嚼功能恢复良好，有利于口腔组织的保健卫生。使用常规义齿时，多基牙的就位道不一致的情况时有发生且难以避免，使用套筒冠固位形式可解决这一问题。

　　1  套筒冠义齿的固位形式

　　套筒冠是利用高度密合的环抱状内外冠之间的约束力和摩擦力以固位，常规的圆锥形套筒冠内冠倾斜角度6°或 8°。但金属接触面的磨耗可能使固位力下降［2］，所以一些学者提出了套筒冠的变异形式。它们可增加固位力，但也不同程度地增加了工艺的复杂性或修复体的成本。混合型套筒冠［3］内冠的大部分表面是圆锥形的，而在其远中和（或）近中面相对较小的区域相互平行，以放置焊接在外冠内面的垂直向摩擦钉，除前述优点外，还可减少内冠的体积及内外冠邻面平行的区域，可得到更多的空间用于外冠的美容修复。Akagawa等［4］提出在外冠内壁焊接颊舌向水平钉，发生磨耗后，可调整钉的角度以加强固位。该技术很容易调整固位力的大小，但工艺复杂。

　　2  套筒冠固位体的力学分析

　　随着新的应力分析方法的应用，人们对套筒冠固位体力学性质的研究取得越来越深入的认识。套筒冠固位体沿基牙长轴传递咬合力，避免了偏心力矩，使牙周组织得到近似生理性的刺激。

　　2.1  常规套筒冠固位义齿的基牙及基托下支持组织的力学性质  Pezzoli等［5］用反射光弹法比较了单侧受力的几种双侧游离端部分可摘义齿的支持组织的应力分布，在相同负荷时套筒冠义齿的支持组织产生的应力最小，应力随负荷增加而成比例增加；分析表明套筒冠固位义齿的支持组织的应力分布是最规律的，负荷牙合力的游离端牙槽嵴范围最小。Labaig等［6］的三维光弹法的研究表明，低负荷时套筒冠固位覆盖义齿为基牙支持、基牙牙周应力随牙合力增加而逐渐增加；高负荷时为混合支持。但也有学者提出不同意见。张富强等［7］以有限元法研究了缓冲型圆锥形套筒冠义齿支持组织的应力分布，发现与非缓冲型有显著性差异。采用缓冲型固位体，可重新分配咬合力，减少基牙的承力，所以特别适用于轻、中度牙周炎的患牙或者多数牙齿缺失的情况。

　　2.2  套筒冠固位种植义齿的力学性质  种植体与骨直接结合，所以使用套筒冠作上部结构的固位体，其力学性质有特殊之处。研究表明，套筒冠覆盖种植义齿主要通过基牙承力，对种植体颈部骨皮质影响小，减少了界面应力，特别适用于种植义齿［8］。

　　2.3  套筒冠固位义齿的口内研究  Ogata等［9，10］观察到在试验期内套筒冠固位义齿基托对固位体的力无显著性变化；而RPA卡环组（由近中牙合支托、邻面板、圆环形卡环组成）固位义齿，则表现出力的大小有波动，而且在不同试验对象间差异有显著性。这说明套筒冠义齿未对支持组织产生破坏力。套筒冠固位义齿绕基牙垂直轴及颊舌轴的扭力在试验期内也无明显变化，而铸造环卡固位义齿力的大小有波动，方向有变化。这说明前者的扭力分布于更大范围的牙槽骨，而为机体所适应，所以没有出现扭力在大小、方向上的明显变化及基牙松动这样的快速防御性反应，而套筒冠固位义齿主要通过基牙承力。

　　3  套筒冠在牙周患者中的应用

　　20世纪70年代末，国外学者开始将套筒冠义齿应用于牙周病的修复治疗。大量临床资料显示，套筒冠义齿对牙周病伴牙列缺损，特别是重度牙周病具有良好的修复治疗效果，除修复缺失牙恢复其咀嚼功能外，还有利于余留牙牙周组织的恢复与重建，对松动牙产生良好的夹板固定作用，控制牙周病的复发［11］。

　　4  牙周病患者修复中应用套筒冠的优点

　　4.1  充分发挥余留牙的效能，保护局部组织健康  通过牙体制备，降低龈上牙体高度，改善了冠根比例，减少了侧向力和杠杆力作用对牙周组织的损伤，使患牙牙周组织承受应力下降，应力较常规可摘局部义齿更均匀地分布到牙槽黏膜和基牙上。备牙后，通过重新建牙合，避免了因牙周病而引起的干扰和继发性创伤［7］。套筒冠义齿的设计，结合了活动和固定义齿的生物力学优点，更符合天然牙的生理状态。在使用时，义齿与基牙由于连成整体，使每个牙均不成为单独的受力单位，可起到牙周夹板的作用。避免了近远中牙合支托对基牙的偏心距作用。Yalisove指出，少到只剩两个余留牙，仍可起到减慢牙槽嵴吸收的作用［12］。套筒冠充分利用了基牙的牙周组织而不依赖于黏骨膜；另一方面保留了牙周膜感受器，具有真牙感，从而提高了咀嚼效能［13］。

　　4.2  美观、舒适  对部分基牙条件较好的患者，可以省去大基托，提高了舒适性［12］。对于前牙扇形展开的患者，利用本法，可恢复正常的外观，消除基牙间缝隙。而且本法避免了因基牙倒凹过大产生的义齿和基牙间缝隙，避免了食物嵌塞，并且避免了卡环外露造成的美观破坏。

　　4.3  价格低廉，易于修理  由于本法省去了外冠制作，降低了技工操作的难度，从而大大节省了时间与费用。对于由于长期戴用而固位力下降的义齿，只需做局部简单重衬即可修复其固位力。

　　5  牙周病患者修复中应用套筒冠的效果

　　从实际效果上来说，Molin等［14］曾对57例戴用套筒冠义齿的患者以问卷调查表的形式进行回顾性研究，结果发现患者对于套筒冠义齿的修复效果主观上是比较满意的；对于牙周病伴牙列缺损，特别是重度牙周病的患者，套筒冠义齿具有与固定牙周夹板相同的生物力学效应，使许多按常规修复治疗预后较差的牙齿得以保存［15，16］；由于套筒冠义齿摘戴方便，可以彻底清洁牙齿，尤其是龈缘，可有效防止食物残渣和菌斑的聚集，有利于建立专业和个人的菌斑控制环境［17］，又由于套筒冠义齿的上部结构可以取下，对于邻面和龈缘等菌斑较易积聚、通常难以清洁的部位，用自制的牙间刷可以达到较好的清洁效果，套筒冠义齿的内冠为高度抛光的金属冠，也较易清洁，使患者牙周状况显著改善。结果表明牙周病患者能较快地适应套筒冠义齿，咀嚼功能有所提高；套筒冠义齿具有良好的夹板固定效果，显著降低牙周病患牙的松动度，显著减小牙周病患牙的牙周袋深度。

　　6  牙周病患者修复中应用套筒冠的注意事项

　　在临床应用中，对牙槽骨吸收严重的牙周病患牙，由于牙周支持组织条件差，设计上应该增大黏膜的承受能力，减轻基牙承受的牙合力，通常采用缓冲型套筒冠义齿进行修复治疗，有利于患牙牙周组织的修复［18］。套筒冠义齿在牙周病的修复治疗中，可起到固定牙周夹板的作用，在咀嚼时可重新分配支持组织所承受的牙合力，还可通过扩大基托面积，进一步分散牙合力，从而减少对牙周病患牙的损伤，有利于牙周组织的恢复。由于缓冲型套筒冠义齿内外冠之间存在一定的间隙，具有应力中断的作用，当义齿受力时，基托下支持组织首先负荷，义齿下沉，内外冠之间的缓冲间隙消失，基牙及基托下的组织同时开始负荷，因而牙合力由基牙及基托下组织中共同承担。基托的黏膜支持对协助分散牙合力是必需的。因此，多数研究者认为，当余留牙少，或余留牙牙槽骨吸收1/3～2/3时，套筒冠义齿设计上应该考虑增大黏膜的承受能力，以减轻基牙的负荷，选用缓冲型套筒冠比较合适。对游离端缺失的病例，在修复时也可选用缓冲型套筒冠［19］。从生物力学角度来看，与非缓冲型套筒冠义齿相比，缓冲型套筒冠义齿对垂直向加载时基牙支持组织及基托下支持组织的应力较小，而且应力分布更为均匀。证明对松动度大、牙槽骨吸收严重的牙周病患牙，选用缓冲型套筒冠对患牙的修复治疗效果优于非缓冲型套筒冠。

　　总之，与非缓冲型套筒冠相比，缓冲型套筒冠义齿可均匀分配基牙及基托下支持组织的应力；随着牙槽骨吸收程度的增加，基牙及基托下支持组织的应力增加，但缓冲型套筒冠义齿可降低其增加幅度

锦心素颜

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