精彩病例分析不断上传中......

changde614

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changde614

病历摘要　　患者，男，18岁，主因“反复发作性呼吸困难8个月，再发1天”入院。患者于8个月前学校课间操结束与同学追逐跑动后约10分钟出现头皮发痒，并全身逐渐出现风团，呈大小不等的水肿性红斑，周围有红晕，瘙痒明显，无明显呼吸困难，无胸闷、胸痛；于学校医务室就诊，口服抗组胺药后皮疹消退。约1周后患者再次于课间操后出现上述症状，自服抗组胺药后症状无缓解，且出现喉咙堵塞感、呼吸困难，并出现头晕、意识不清，至当地医院就诊，测血压降低，予肾上腺素注射后症状缓解。
　　2个月前患者长跑2400米10余分钟后再次出现上述症状，测血压低于正常（舒张压45 mmHg），接受地塞米松肌注后数分钟内症状缓解。
　　当日就诊于我院皮科，血过敏原筛查显示，患者对尘螨、粉螨、虾、蟹过敏。1天前患者再次于长跑2400米后约5分钟出现头皮发麻，全身瘙痒，但未出现皮疹，伴咽喉部堵塞感及呼吸困难，并出现意识不清，约15分钟后至我院急诊，期间出现小腿抽搐；经葡萄糖酸钙和甲泼尼龙静点后症状迅速缓解。
　　患者上述4次运动前约1.5小时都曾有进食史。既往患慢性鼻炎多年。家族无类似疾病史。
　　入院查体
　　体温37.1℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压130/70 mmHg。皮肤黏膜无皮疹、红肿，全身浅表淋巴结无肿大。心、肺、腹查体未见异常。双下肢无水肿。
　　实验室检查
　　血常规：WBC 11.72×109/L，中性粒细胞56.80%，Hb 187g/L，Plt 412×109/L。生化：钾3.41 mmol/L，钙2.37 mmol/L，二氧化碳20.7 mmol/L，血糖7.85 mmol/L。动脉血气大致正常。心梗三项：心肌型肌酸激酶同功酶（CKMB） 1.2 ng/ml，肌红蛋白（MYO）148 ng/ml，肌钙蛋白（TnI）<0.05 ng/ml。心电图：窦性心动过速，110次/分，逆钟向转位。
　　诊疗经过
　　患者入院后一般情况好，查体生命体征、皮肤、心肺腹均无阳性体征。给予茶碱控释胶囊及孟鲁斯特钠，4日后停药，并完善相关检查。
　　复查心梗三项结果均正常，血糖7.56 mmol/L↑，电解质正常。嗜酸性粒细胞计数（0.2~0.25）×109/L。血清总IgE （171.4~295.7 ）IU/ml↑。尿酸436 μmol/L↑，肌酸激酶227 U/L↑，磷1.49 mmol/L↑。抗HIV、抗HCV、乙肝表面抗原均为阴性。C反应蛋白0.6 mg/L。血沉15 mm/第1小时。
　　X线胸片：胸部未见活动性病变。耳鼻喉科会诊：可疑过敏性鼻炎，建议停用抗组胺药物后复查，并行过敏原检查。支气管激发试验（吸入乙酰胆碱，≥8.0 mg/dl为阳性）：阳性。
　　诊断分析
　　该病例的特点是青少年男性，既往体健，无特殊病史，共有4次发作，其共同特点有：① 都发生在运动后 但是每次引起发作的运动量不相同，其中2次活动量较小，追逐跑动即引起发作，其余2次为长跑后发作，活动量较大；② 发作地点 经追问病史，患者4次发作时都处于塑胶跑道，但患者亦有多次在塑胶跑道环境中运动未出现类似发作；③ 发作特点 4次发作均伴有皮肤瘙痒，其中3次出现荨麻疹，4次发作中有3次出现呼吸困难，且这3次发作均伴有不同程度的休克，表现为低血压、意识障碍；④ 治疗反应 患者4次发作经口服或注射抗过敏药物，如抗组胺类药物、激素或肾上腺素，均迅速缓解。
　　是什么原因导致呼吸困难？
　　如果从呼吸困难单独考虑，涉及的疾病范围很大。根据呼吸困难发生的机制，可分为以下几类疾病：① 肺源性呼吸困难 由呼吸道、肺、胸膜、纵隔、胸廓及呼吸肌的各种疾病引起通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，或因呼吸阻力增强，使呼吸有关感受器兴奋等；② 心源性呼吸困难 见于各类心脏病引起心功能衰竭时，尤以充血性心力衰竭最常见，常有原发病和诱因，如先天性心脏病、心肌病、各种心律失常、肺炎、哮喘、肾炎、贫血、输液过快等，大量心包积液也可出现呼吸困难；③中毒性呼吸困难 由呼吸中枢受毒物刺激或药物抑制所致，见于酸中毒、尿毒症、毒血症、化学毒物中毒及药物中毒等；④ 血源性呼吸困难 由红细胞携带氧减少或大出血休克刺激呼吸中枢等所致，见于重症贫血、休克、白血病及变性血红蛋白血症等；⑤ 神经精神性与肌病性呼吸困难 常因颅内压升高和供血减少而使呼吸中枢抑制，或神经肌肉麻痹致通气不足，以及心理因素等引起，见于脑部疾病、重症肌无力危象、急性感染性多发性神经根炎和癔症等；⑥ 其他疾病所致呼吸困难 如大量腹水、气腹、急性传染性疾病伴高热、中暑等。
　　结合该患者的情况分析，患者为青少年男性，既往体健，平素活动耐量正常，4次均为运动后发作呼吸困难，入院后支气管激发试验阳性，首先考虑运动性哮喘，但亦有不支持处：① 运动性哮喘少见发作时伴有皮肤表现，该患者几乎每次发作均伴有皮肤瘙痒及荨麻疹；② 该患者平素运动量大，每周均有1次长跑，但并非每次运动引起发作；③ 运动性哮喘所致的呼吸困难，目前被认为典型的应为小气道痉挛引起呼气性呼吸困难，而根据患者描述的症状不支持。
　　是否为过敏所致？与运动或食物有关？
　　结合患者4次发作的表现特点（皮肤瘙痒、荨麻疹、用抗过敏药物后症状迅速缓解），更倾向于诊断过敏性疾病，且过敏性反应可解释患者发作的所有表现，如皮肤荨麻疹，喉头水肿引起的呼吸困难，过敏性休克引起的低血压、意识障碍，以及应用抗过敏药物后症状迅速缓解。患者4次发作均在塑胶跑道的环境中，首先应考虑对塑胶的接触过敏或者吸入性过敏，但不能解释的是患者多次处于塑胶跑道，并非每次均引起发作；且患者平素接触塑胶物品等均无过敏表现。常见的过敏原还有食物。患者4次发作前均有进食史，但经追问进食的食物平素经常食用，并未出现过敏症状。
　　考虑患者发作时多次出现荨麻疹，向皮科医师咨询，皮科医师意见考虑可能为胆碱能性荨麻疹，此种荨麻疹是荨麻疹的一种特殊类型。其皮疹大小多为2~4 mm。其发病机制与变态反应无关，而是运动或受热引起躯体深部温度升高，促使乙酰胆碱作用于肥大细胞，血浆组胺浓度升高，引起出汗、血管扩张等代偿性反应。因此，在外界温度改变的情况下，如洗热水澡或桑拿，较易引发胆碱能性荨麻疹。但患者平素多次剧烈运动、洗热水澡，并未出现荨麻疹，且胆碱能性荨麻疹少见休克等严重过敏表现。

　　图患者于食物- 运动联合激发试验后，颈部出现荨麻疹
　　食物依赖运动诱发性过敏
　　经查阅国外数据库，我们发现国外有类似病例报告。这类患者表现为进食某些特定食物后一定的时间内进行运动，则出现过敏反应，可表现为荨麻疹、呼吸困难、腹泻，甚至过敏性休克。如果这类患者进食此类食物但不运动，或避免进食此类食物进行运动的情况下，均不会发作。这种疾病即食物依赖运动诱发性过敏（FDEIAn）。
　　FDEIAn是一种与体育运动相关的特殊类型的食物过敏反应。其典型症状是全身性荨麻疹以及严重的过敏反应，例如休克、低血压等。
　　目前多数学者认为其发病机制是由IgE介导的机体对食物过敏原的超敏反应，而机体在运动时，消化道对食物（包括食物过敏原）摄取的通透性增强，从而引发过敏反应。
　　食物-运动联合激发试验获阳性
　　我们追问患者运动前进食的食物有牛奶、鸡蛋饼。其中3次发作前都曾进食牛奶，因此入院后我们首先选择牛奶对患者进行食物-运动联合激发试验。
　　患者进食500 ml牛奶，1个半小时后在跑步机上跑步。患者慢跑10分钟，快速跑8分钟（最快速度8 km/h），但未能诱发皮疹、呼吸困难等过敏反应。考虑可能原因如下：① 选择的牛奶可能非过敏原食物；② 运动量不足；③ 患者此前曾应用激素、抗白三烯、茶碱类药物,可能影响试验；④ 诊断错误。
　　有多篇国外文献报道，诱发亚洲FDEIAn患者过敏反应发作的常见食物为小麦。追问患者，4次发作前均有进食面食；且平素每周长跑未发作（跑前均未进食）。遂在患者进食面食后再次进行食物-运动联合激发试验。患者进食面食1个半小时后运动，10分钟后即出现了荨麻疹（图）、呼吸困难等表现，予抗过敏治疗后迅速缓解，符合FDEIAn的表现。考虑诊断为小麦依赖-运动诱发性过敏。
　　相关链接
　　食物依赖运动诱发性过敏
　　FDEIAn的发现
　　1979年，莫里茨（Maulitz）等首次报告了食用甲壳类食物后经过剧烈运动而导致运动诱发性过敏。1983年，基德（Kidd）等再次报告了4例类似病例，并首次提出食物依赖运动诱发性过敏（FDEIAn）的概念。该病多见于10~30岁人群，以青少年居多。男性发生率往往高于女性。
　　影响FDEIAn的因素
　　通常此类患者会在食用某些特定食物并且剧烈运动后出现过敏反应。但也有人提出，很多其他因素也会对症状的发作产生影响。可能导致FDEIAn的因素包括：特定的食物、运动（强度、类型、持续时间以及与进食时间的关系）、身体状况（劳累、睡眠、精神压力及月经周期等）、药物（非类固醇类药物）、酒精以及气候的变化等等。常见致过敏的食物为：贝壳类、酒、西红柿、干酪、芹菜、草莓、牛奶、小麦制成的食物及桃等等。
　　临床表现
　　FDEIAn临床常见的症状有：① 皮肤症状，如全身性荨麻疹、血管性水肿以及红斑；② 呼吸困难，其中以上呼吸道梗阻最为突出；③ 腹痛；④ 意识障碍。几乎所有患者都会出现皮肤症状，60%以上的患者会出现呼吸系统症状，约50%的患者可能出现消化道症状，还有20%的患者可能出现意识障碍。
　　发病机制
　　其发病机制被认为是由IgE介导的机体对食物过敏原的超敏反应，IgE与食物过敏原的反应降低了肥大细胞脱颗粒反应的阈值，而运动触发了脱颗粒从而产生过敏反应。有学者认为，机体在运动时，消化道对食物摄取的通透性增强，机体对食物过敏原的吸收量大大增加，从而引发过敏反应。阿司匹林也有增加消化道通透性的作用，因此，某些患者会在服用阿司匹林后出现类似过敏反应的现象。
　　鉴别诊断
　　由于FDEIAn是一种特殊类型的过敏反应，因此临床上有必要与类似疾病进行鉴别。
　　食物性过敏反应 这是一种单纯与进食食物相关的过敏反应，患者在食用某些特定的食物后，数分钟至数小时内便会出现皮疹、呼吸系统症状或者消化系统症状。
　　运动性哮喘 运动性哮喘( EIA)是剧烈运动后导致气道暂时性狭窄,发生哮喘样发作的特有现象。EIA的呼吸困难主要由小气道狭窄所致，因此主要表现为咳嗽、气短、喘息、胸痛或胸闷及呼吸困难,查体时两肺可闻干[罗][口]音和哮鸣音。
　　胆碱能性荨麻疹 如前述。
　　诊断标准
　　临床表现 进食某些食物后一定时间（多为2小时）内进行剧烈运动如跑步、篮球、足球等，之后出现全身性荨麻疹（多为10~15 mm）、呼吸困难（喉头水肿、支气管痉挛）、腹痛腹泻、意识障碍等症状。
　　食物-运动联合激发试验 该激发试验阳性,有文献报道发作时患者血组胺水平升高，也有人报告，发作时是去甲肾上腺素升高，而非组胺。
　　治疗
　　倘若出现了过敏反应，则应采取紧急措施，最常用的方法是使用肾上腺素或抗组胺药物，而抗组胺药物在抢救休克患者时，其作用远不及肾上腺素。因此，临床上在抢救这类患者时不单独使用抗组胺药物，而是与肾上腺素合用。而适量的激素也可明显改善患者的临床症状。
　　对患者生活的影响
　　由于FDEIAn发病机制仍不十分明确，因此，加强对患者的预防教育十分必要。由于FDEIAn与特定食物以及运动都相关联，因此可以建议患者在运动前避免特定食物的摄入，或是在进食特定食物后，至少2~4小时内避免剧烈运动。需要进行剧烈运动时，应提前随身准备抗组胺药物及可自动注射的肾上腺素。
　　食物-运动联合激发试验的成功率
　　激发试验不仅要设计食物种类与运动强度，还应考虑FDEIAn许多其他影响因素，如患者情绪、精神状态，甚至天气等，均可影响试验成功率。

蓝衣天使

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安黄岩

恩  楼主好棒  很有心  在儿科版发的帖子都很认真  欢迎继续给我们惊喜  AXC0

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changde614

患者女，51岁，以“发热半个月，加重一周”为主诉入院。患者半个月前感冒后出现发热，体温37.0-38.0℃之间，近一周发热加重，体温最高达40.0℃，伴发冷、寒战，周身关节，肌肉酸痛、乏力。近日来咳嗽、咳黄痰，右侧胸痛，咳嗽时加重。既往健康。
　　体格检查：Ｔ38.5℃，Ｐ65次/分，Ｒ20次/分，ＢＰ100/50mmＨg,神情语明，口唇略发绀，双侧锁骨上淋巴结未触及，口周可见结痂及疱疹，胸廓对称，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音减弱，心律规整，腹软，肝于肋下2厘米可触及，质软，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。
　　辅助检查：血常规：白细胞17.9Ⅹ109/L，中性粒细胞82.9%，肝功能ALT73U/L,AST69U/L.血气分析：PH7.485，PaCO237.5 mmＨg,PaO276.2 mmhg。肺CT示：右肺阴影，双侧少量积液。
　　诊断如何考虑？
　　１该患者发热2周病史，伴有左肺呼吸音粗，右肺呼吸音减弱，血常规17.9Ⅹ109/L，中性粒细胞82.9%。肺CT示：右肺阴影，双侧少量积液。患者支原体、衣原体、军团菌及病毒抗体阴性，考虑为细菌性肺炎。
　　２该患者在外院应用头孢二代，氧氟沙星，泰能等治疗体温无明显变化，考虑是否可能为特殊致病菌，患者有无肺结核基础？目前患者无明显的肺结核中毒症象，也无肺结核病接触史。考虑到患者发热不适合做PPD试验，待患者体温下降后再做。
　　３在考虑上述疾病的同时，不应忽略肺癌的考虑，因为患者的增强肺CT可见一结节影，其CT值为20HU，增强后为100HU。肺癌也是常见疾病，该患者也可能为肺癌伴有阻塞型肺炎，在大量应用抗生素治疗肺炎时，若体温或症状没有明显变化，应进一步进行肿瘤的相关检测。
　　诊治经过
１患者入院后行纤支镜检查未见异常，给与莫西沙星0.4日一次静点连续7天，体温略有下降，但很快反弹，患者症状也无明显改变，复查血常规：白细胞12.8Ⅹ109/L，中性粒细胞83.34%，反复查痰没有查到结核杆菌及肿瘤细胞，故停用莫西沙星，改用哌拉西林/他唑巴坦治疗７天。
２患者咳嗽、咳痰、胸痛症状消失，但体温仍波动于36.7-38.２℃，复查肺CT示病变略有吸收。患者症状与体温分离，状态逍遥，是治疗疗程不足，还是患者有肺结核基础？
３患者抗炎治疗后，症状明显好转，血肿瘤标志物检查阴性，故可排除肺癌诊断。患者行PPD试验为阴性，血结明试验阴性，因此考虑患者为肺炎，继续抗炎治疗。７天后体温逐渐下降。
此患者反反复复用各种高档次的药用了那么长时间也不见好转，还被怀疑成了各种复杂性的疾病，最后还是被诊断为肺炎。要是这个患者在第一接诊处能早点用上青霉素类抗生素的话，再在足量，足疗程的抗生素的基础上，短期用上肾上腺皮质激素的话，再加上对症治疗，我想这个患者也许不会出现了需要住院进行这样那样的各种检查。我常常在想，现代化的实验设备真是了得，不管你得了什么病，它总会动用各种手断查找病情，至到查到为止，很是感叹！现在住院很是难啊！检查费太贵了！我们这些最底层的医生相关设备又很难有。病人得了病你三天不打退，就基本上没有给你再治疗的机会了，还谈得上什么去观察中治疗，就是在我们这里的乡村卫生院都是这样，现在的病人不知是怎么了。苗友们，自己独自干的苗友们，你们现在用的抗生素中青霉素类抗生素还用得多吗？经常用吗？说实话，我是很少用了的。

wangls0201

非常感谢，有了解释对于我这样的小菜来说可真是太棒了。期待更新！
支持楼主.....

zhu200100

第一个病例,看了很久都把自己看蒙了...没看明白..