甲型H1N1流感的医院感染控制与防护

红枫飘零66 · 发表于 2009-9-28 14:28

一、概述：
甲型H1N1流感是由甲型H1N1病毒引起的急性呼吸道传染病，传染性较强，可通过近距离飞沫和接触传播。
目前，甲型H1N1流感疫情已在全球较大范围内传播（7.4：125个国家／确诊8万余例／死亡318例），WHO已将流感大流行预警级别提至5级。
我国已于４.３０日将甲型H1N1流感纳入《传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。
自5.11日确诊首例病例至目前我国内地已经确诊甲型H1N1流感病例1002例，出现了二代病例和本土病例，造成了局部聚集暴发。

卫生部：
《甲型Ｈ１Ｎ１流感诊疗方案》
《甲型Ｈ１Ｎ１流感监测方案》
《甲型Ｈ１Ｎ１流感医院感染控制指南》
《甲型Ｈ１Ｎ１流感确诊病例出院标准》
《甲型Ｈ１Ｎ１流感病例转运工作方案》
《医疗机构隔离技术规范》
《医务人员手卫生规范》
温总理视察地坛医院
“三个零目标”：力争实现甲型H1N1流感患者零死亡、医院内病人零交叉感染、医务人员零感染。
加强学校、医院等公共场所的防控工作，防止疫情蔓延。7.3
卫生厅／局
先后召开多次会议，研究部署防控方案
启动了全省重大公共卫生事件Ⅱ级应急响应
组织培训
实战演练
追踪可疑病例
积极救治患者

医疗机构　
要严格落实《甲型H1N1流感医院感染控制指南》
制定防控预案
加强培训
应急演练
物资准备
二、基本要求:
加强传染病预检分诊工作，争取做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗。并且要在发热门诊、呼吸科、小儿科、中医科等处，设立二次分诊点，严格防范。
设立相对独立的发热门（急）诊、隔离留观室；定点医院应设立专门病区。
针对感染传播的三个环节，制定相应的工作制度，建立落实岗位责任制。
做好消毒隔离和工作人员防护并落实到位,保证工作效果。
引起甲流感传播的三个环节控制：
甲型H1N1流感传播途径

空气传播
飞沫传播
接触传播
三、隔离技术
（一）隔离的原则：
1．对甲型H1N1流感疑似或确诊患者及时进行隔离，疑似必须和确诊患者分开并单间安置；确诊患者可以置于多人房间，不设陪护；限制患者的活动在隔离病房内；与患者相关的诊疗活动尽量在病区内进行。
2．根据传播途径，采取标准预防＋飞沫（空气）隔离措施。
患者应安置在通风良好（至少每5分钟空气交换1次）的隔离病房内；有条件的医院可安置在负压病房内进行隔离。
若条件不允许时，可以将确诊患者置于同一房间，床间距>1米。
隔离病房的门必须随时保持关闭。
尽量减少进入隔离病房的医务人员数量。
隔离病房应设有专用的卫生间、洗手池。
医疗设备、器械（如听诊器、血压计等）实行专人专用。用于其他患者前应进行彻底清洁和消毒。
2．根据传播途径，采取标准预防＋    飞沫（空气）隔离措施。
隔离病房门口放置速干手消毒剂。
隔离病房门外设专用工作车或工作台，放置工作人员防护用品；并配置有盖容器，收集需要消毒的物品。
隔离病房内设置电话或其他通讯设施，减少人员出入隔离病房；并放置免触式医疗废物容器及利器盒。
减少患者携带个人物品。
隔离病房应当设立明确的标识。
3．加强患者的培训和指导：
病情允许时，患者应戴外科口罩。
在咳嗽或者打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻，然后将卫生纸丢入医疗废物桶。（不用手直接捂住口鼻咳嗽或打喷嚏）
在接触呼吸道分泌物后进行手卫生。
与他人的距离保持1米以上。（1.5米）
4．根据工作需要采取区域隔离:
整个病区分为三区即清洁区、潜在污染区（疑似污染区或可能污染的区域）和污染区。设立医务人员和患者的专用通道。
三区之间分别设立缓冲带或者缓冲间，并有实际的隔离屏障（如隔离门）。
根据要求不同区域设置不同的防护用品，医务人员在不同区域穿戴和脱摘相应的防护用品。
整个病区应通风良好，空气流向：清洁区→潜在污染区→污染区，不得逆流。
区域隔离示意图
（二）不同部门的隔离措施
1．发热门（急）诊
远离其他门诊、急诊，独立设区，出入口与普通门急诊分开，标识明显。
有备用诊室。
设隔离卫生间。
挂号、就诊、检验、检查、取药等能全部在该区域内完成。
设立较独立的医护人员工作区域。
（二）不同部门的隔离措施
发热和急性呼吸道症状患者就诊时应给予佩戴外科口罩，在咳嗽或打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻，然后将其丢入医疗废物容器。
近距离接触（距离<1米）急性发热性呼吸道症状患者，医务人员应采用“标准预防+飞沫传播预防”的措施。
2．隔离留观室
独立设区，标识明显。
清洁区、潜在污染区、污染区分区明确，无交叉。办公室与留观室尽量保持一定距离。
留观患者单间隔离，房间内设卫生间。
患者病情允许时，应戴外科口罩，并限制在留观室内活动。（呼吸困难时不戴口罩）
严格探视制度，不设陪护，原则上不探视，若必须探视时，探视者必须严格按照规定做好个人防护。

3、确诊患者病区的隔离措施
在疑似患者隔离措施的基础上，还应做到：
分别设立医务人员和患者专用通道。
收治重症患者的ICU或者具备监护和抢救条件的病室应当设在隔离区。
尽量减少转运患者。必须转运时，患者戴外科口罩，转运人员做好个人防护，并事先告知接受区关于患者的诊断及相应的医院感染防控措施。除急救外，运送途中避免实施机械通气等易引发气溶胶的危险操作。
患者死亡后，应尽早将尸体送往太平间，告知太平间工作人员死者为甲型H1N1感染患者。
4、负压病房的隔离措施
整个病区空气的流向为从办公区 → 走廊 →  缓冲间→ 隔离病房，保证病区通风良好。
隔离病房为污染区，病房外走廊与患者房间之间设立缓冲间，防护用品置于缓冲间内。
进入隔离病房前，在缓冲间内穿戴防护用品，离开隔离病房时，在缓冲间脱摘防护用品。
患者的一切诊疗护理工作和生活活动均在病室内完成。
负压病房

四、消毒技术

1 亲脂病毒(有脂质膜病毒):如乙肝,丙肝,流感病毒等。
2 细菌繁殖体。
3 真菌。
4 亲水病毒（无脂质膜病毒）：如甲肝,戊肝,脊灰。
5 分枝杆菌（结核杆菌、龟分枝杆菌）。
6 细菌芽孢：如炭疽杆菌芽孢、枯草杆菌芽孢等。
7 朊毒体。
甲型H1N1流感病原体特性
为有脂质包膜的病毒，对一般的消毒方法均敏感，因此采取常规的消毒方法均可有效杀灭该病原体。
科学合理制订消毒隔离措施
严格执行《消毒管理办法》，做好医疗器械、医疗器具、医疗用品和生活物品的清洗、消毒、灭菌工作，达到一人一用一消毒或灭菌。
根据待消毒物品的种类，选择适宜的消毒方法。首选压力蒸汽灭菌。
采用化学消毒，应使用合适的浓度，消毒范围应合适。
物体表面的消毒，应先清洁，再消毒，保持洁净、干燥。

空气消毒：
保证空气流通是控制甲型流感的重要措施
根据医院实际情况采取适宜的空气消毒技术
开窗通风，加快空气流通，降低空气中微生物含量。并根据气候条件适时调节。安装通风设备，加强通风。
有人的情况下可采用循环风空气消毒机进行动态空气消毒（过滤除尘除菌、高强度紫外线杀菌和静电吸附除菌）
不必常规采用喷洒消毒剂的方法对室内空气进行消毒，终末消毒可采用化学消毒剂气溶胶喷雾消毒。

挂式动态空气消毒机
柜式动态空气消毒机
不主张常规对环境喷化学消毒剂
地面、物表消毒：
地面采用湿式清洁，通常每天2次，污染时随时消毒。
每天用含氯500mg/L消毒剂擦拭患者接触到物品表面如床头柜、床架等。

常用诊疗器械消毒：
对体温表、压舌板、听诊器、血压计等诊疗器具应根据门诊及住院患者数量，适量配备，做到一人一用一消毒。
体温表可用500mg/L含氯消毒剂或75%酒精浸泡消毒30min，清水冲净擦干备用。
常用诊疗器械消毒：
压舌板尽可能使用一次性。
非一次性压舌板首选高压蒸汽灭菌，或用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲净擦干备用。
听诊器、血压计用后应进行擦拭消毒。
科学合理地制订消毒隔离措施
对危重患者应分组治疗与护理，病历不得带入污染区。
使用呼吸治疗装置者，加强无菌操作，尽可能使用一次性呼吸管路，禁止重复使用。
可重复使用呼吸管路使用后立即用有效氯含量为1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min，再清洗干燥保存备用。

科学合理地制订消毒隔离措施
患者使用的床单、被褥等应定期更换，污染时及时更换，装袋密闭运送洗衣房单独加温清洗，做好标记。
用500mg/L含氯消毒剂溶液浸泡消毒30min，再进行清洗。
科学合理地制订消毒隔离措施
餐（饮）具
首选煮沸消毒30min。
可用250mg/L有效氯含氯消毒剂溶液浸泡30min，清水冲洗干净。
使用前后应充分清洗。
科学合理地制订消毒隔离措施
病人排泄物：
粪便可用生石灰以1：1搅拌均匀消毒，静置2小时候倒入排污系统。
尿液每1000ml加入漂白粉50g或加20000mg/L含氯消毒剂1：2混匀放置2h倒入厕所，容器应每天用消毒。？
排泄物、呕吐物污染的地面，用漂白粉或生石灰覆盖，作用1小时后清洁。
设有污水处理系统的医院，可不消毒直接倒入排污系统。

病人出院、转院或死亡后，病室环境和使用的物品应当进行终末消毒。
五、防护技术！！
（一）医务人员防护原则：
实行标准预防原则。
根据甲型H1N1流感的传播途径采取飞沫隔离和接触隔离措施。
根据医务人员在工作时可能发生感染的危险性程度采取分级防护。
防护措施应适宜。

树立标准预防的原则:
认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均被视为具有传染性，必须进行隔离，接触上述物质，或者接触非完整的皮肤与粘膜，必须采取防护措施。
既要防止经血传播性疾病的传播，又要防止非经血传播性疾病的传播。
强调双向防护。即预防疾病从患者传至医务人员，又预防疾病从医务人员传给患者。
标准预防的具体措施:
严格执行手卫生，并符合《医务人员手卫生规范》的要求。
接触血液、体液、分泌物等物质以及被其污染的物品时应戴手套；脱手套后立即洗手。
有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅污染时，应选择相应的防护用品，包括外科口罩、防护镜或面罩、隔离衣或防水围裙等。
处理所有的锐器时防止被刺伤。
用后的医疗器械、器具应正确消毒灭菌。

双向预防
预防疾病从患者传播到医务人员
防止疾病从医务人员传播给患者
正确进行手卫生:
目的是清除和抑制手部皮肤上的微生物（暂住菌和部分长住菌），切断通过手传播感染的途径。
是防止感染扩散最经济、最直接、最有效的措施。
是保护病人和医务人员自身健康的必要措施。
控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济方法
洗手

洗手与卫生手消毒的原则
当手部有血液或其他体液等可见污染时，应用肥皂或皂液和流动水洗手。
手部没有可见污染，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

什么情况下应洗手？
直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
穿脱隔离衣前后，摘手套后。
进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前。
接触患者周围环境及物品后。
处理药物或配餐前。
什么情况下应洗手＋卫生手消毒？
接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
洗手方法:
湿手
取清洁剂
揉搓及其方法：
冲洗
干燥
护肤

正确干燥双手
干手方法问题
速干手消毒剂的使用
按照产品使用说明，取适量的速干手消毒剂于掌心，按照洗手的步骤，双手相互揉搓，揉搓时注意覆盖整个手部的皮肤，直至手部干燥，使整个双手达到消毒的目的。
（二）常用防护用品
基本要求：
符合国家有关标准，并在有效期内使用。
常用防护用品：口罩(包括外科口罩和医用防护口罩)、防护眼镜或面罩、手套、隔离衣或防护服、鞋套等。
按照《医疗机构隔离技术规范》要求，正确使用防护用品。
戴口罩：
使用口罩可有效保护医务人员呼吸道免受病原微生物、各种有害粉尘侵害，减少病人的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医务人员的口腔及鼻腔黏膜。
根据需要选择合适的口罩： N95口罩、一次性外科口罩、棉纱口罩。
按要求及时更换口罩。

N95口罩：能阻止经空气传播的直径<5µm感染因子或近距离（ < 1m）接触经飞沫传播的疾病。密封性好，阻菌效率95%以上，可以有效保护佩戴者不被感染，但舒适性差，病人不适合佩戴。
一次性外科口罩：由经过静电处理的无纺布制成，不仅可以阻挡较大粉尘颗粒，而且附着于表面的静电荷，可以通过静电引力将细小粉尘吸附住，达到很高的阻尘效率。可阻隔＞90%的5µm颗粒，舒适性好。用于飞沫传播（粒径>5µm的细菌或病毒）的疾病。

棉纱口罩：我国“非典”防治技术方案规定须戴16层的棉纱口罩方可阻止一部分病毒侵袭但此种口罩厚重、闷热、防病毒效率低（16层：阻菌率24%；24层：阻菌率36.8%），其结构与人面部密合性差。

戴口罩

戴口罩注意事项：
不应一只手捏鼻夹。
外科口罩只能一次性使用。
口罩潮湿后、受到患者血液、体液污染后，应及时更换。
佩戴医用防护口罩应进行密合性检查。检查方法：将双手完全盖住防护口罩，快速的呼气，若鼻夹附近有漏气应调整鼻夹，若漏气位于四周，应调整到不漏气为止。

几种不正确戴口罩方法:

护目镜、防护面罩
防止患者的血液、体液等具有感染性的物质溅到人体眼部、面部。
应用指征
在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。
近距离接触患者时。
为患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。

戴护目镜、防护面罩应注意：
佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈。
每次使用后应进行清洁与消毒。
戴手套
正确戴手套：
正确使用手套，可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人；
也可以预防医务人员成为传染微生物的媒介，即防止医务人员将从病人或环境中污染的病原菌在人群中传播。

戴手套
有资料证明：
使用手套可使手部污染降低71%；
手套并不能达到完全的隔离效果（乳胶手套可使某些病毒在10s穿透），4-100%的手套上培养出致病菌；摘除手套后的手部菌落计数可高大5000cfu。
所以，在接触不同病人之间，必须更换手套、洗手或使用快速手消剂进行手消毒。
戴手套注意事项：
当医务人员接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物，以及黏膜、破损的皮肤和污染物品前应带手套；
在两个病人之间一定要更换手套；虽属同一病人，但既要接触清洁部位又要接触污染部位时也应更换手套；
当医务人员手部皮肤发生破损（伤口、皮肤炎症）时，如果要进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
手套不能代替洗手，操作完成后及时脱掉手套洗手,必要时进行手消毒。
操作时发现手套破损时，应及时更换。
戴无菌手套时，应防止手套污染。一次性手套应一次性使用。

（三）医务人员分级防护要求
根据工作环境或接诊患者的不同，采取分级防护的原则：

一般防护
一级防护
二级防护
三级防护
1、一般防护:
适用于普通门（急）诊、普通病房的医务人员。
严格遵守标准预防的原则。
工作时应穿工作服、戴外科口罩。
认真执行手卫生。

2、一级防护:
适用于发热门（急）诊的医务人员。
严格遵守标准预防的原则。
严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。
工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，必要时戴乳胶手套。
严格执行手卫生。
下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。

3、二级防护:
适用于进入甲型H1N1流感留观室、隔离病房或病区的医务人员；接触标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡患者尸体的工作人员，转运患者的医务人员和司机。
戴工作帽、N95口罩，穿工作服、防护服，穿鞋套、戴手套。
遵守标准预防。
根据其传播途径，采取飞沫隔离与接触隔离。
严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。
进入隔离病房、隔离病区正确穿戴医用防护用品。离开隔离病房时应按要求脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。
二级防护
注意事项：
医用防护口罩可以持续应用6h－8h，遇污染或潮湿，应及时更换。
离开隔离区前应对佩戴的眼镜进行消毒。
接触多个确诊患者时，隔离衣或防护服可连续应用；接触疑似患者，隔离衣或防护服应在接触每个患者之间进行更换；遇污染时，应及时更换。
戴医用防护口罩或全面型呼吸防护器应进行面部密合性试验。
隔离区工作的医务人员应每日监测体温2次，体温超过37.5℃及时就诊。
4、三级防护：
适用于实施可引发气溶胶操作的医务人员。可引发气溶胶的操作：气管内插管、雾化治疗、诱发痰液的检查、支气管镜、呼吸道痰液抽吸、气管切口的护理、胸腔物理治疗、鼻咽部抽吸、面罩正压通气（如BiPAP和CPAP)、高频震荡通气、复苏操作、死后肺组织活检等。
实验室工作人员等。
除二级防护外，应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。
三级防护
医务人员穿戴防护用品程序：
1、清洁区进入潜在污染区：洗手→戴帽子→戴医用防护口罩→穿工作裤→换工作鞋→进入潜在污染区。手部皮肤有破损应戴手套。
2、潜在污染区进入污染区：加穿隔离衣或防护服→戴护目镜或防护面罩→戴手套→穿鞋套→进入污染区。
3、为患者进行吸痰、气管切开、气管插管等操作，可能被患者的分泌物及体内物质喷溅的诊疗护理工作时，应戴防护面罩或全面型呼吸防护器。
医务人员脱卸防护用品程序：
1、医务人员离开污染区进入潜在污染区前：摘手套→ 消毒双手→摘护目镜或防护面罩→脱隔离衣或防护服 →脱鞋套 →洗手和或手消毒→进入潜在污染区 →洗手或手消毒。用后物品分别放入专用污物容器内。
2、从潜在污染区进入清洁区前：洗手和或手消毒→脱工作服→摘医用防护口罩→摘帽子→洗手和或手消毒后，进入清洁区。
3、离开清洁区：沐浴、更衣→离开清洁区。
5、医务人员的健康管理:
在接诊、救治和护理甲型H1N1流感病例时，应做好个人防护。
应每日接受体温监测和流感样症状排查。
出现发热或流感样症状时，要及时报告并接受排查，被诊断为疑似病例或确诊病例的医务人员，应立即接受隔离治疗。
医疗机构应合理安排医务人员的工作，避免过度劳累，并及时对其健康情况进行监测，注意监测医务人员的体温和呼吸系统的症状。
（四）患者的防护:
疑似患者或者确诊患者按指定路线进入病区。
进入病区前应当更换患者服，个人物品及换下的衣服集中消毒处理后，存放于指定地点由医疗机构统一保管。
患者住院期间不能外出，其活动应限制在病室内，一切诊疗活动也尽量在此病区内完成。
严格探视制度。
加强患者个人卫生管理。
患者住院期间，病情允许时，患者应当戴外科口罩。
患者出院、转院时必须进行沐浴，更换干净的衣服后方可离开病房。
六、医疗废物的管理 :
在诊疗甲型H1N1流感患者过程中产生的医疗废物，应根据《医疗废物处理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定进行处置和管理。
医疗废物处理
根据《医疗废物处理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定进行处置和管理。
疑似或确诊甲型H1N1患者产生的医疗和生活废物均应使用双层黄色塑料袋包装，并及时密封运送。
有完善污水处理系统的医院，患者粪便、排泄物、呕吐物可以直接倒入卫生间；没有污水处理系统医院，应按要求进行消毒处理。
针头、安瓶等利器均应放入利器盒。
作好院内和院外交接记录。
医院污水排放要增加监测频次，确保达标排放。

七、患者尸体的处理:
患者死亡后，应尽早将尸体运往太平间。转运尸体的工作人员应按照要求穿脱防护用品，包括医用防护口罩、隔离衣、清洁手套和一次性帽子等。

转运尸体，尸袋应完全密封，慎防体液渗漏，尸袋外表保持清洁。
八、太平间的管理应包括：
告知工作人员死者为甲型H1N1流感患者。
工作人员处理尸体时应采取标准预防措施，不可直接接触使者的血液、体液及排泄物等。
完全密封尸袋内的尸体，可以安全地运往殡仪馆。如果需要进行解剖，尸体应在太平间冷冻保存，解剖人员应遵循标准预防原则。如果家属仅瞻仰遗容而不接触死者，不必穿戴个人防护用品。