并发心血管病的80岁以上患者行全髋关节置换术围术期处理

qiuyiwang

Perioperative management of hip arthroplasty in patients over 80 years old with coronary heart disease
(Abstract) : Objective: To delineate the special features of the perioperative care in elderly patients over 80 years old with coronary heart disease for hip arthroplasty surgery. Method: Review and summarize our experience in 60 such elderly patients undergoing hip arthroplasty including preoperative evaluation with assessment of the cardiovascular function, preoperative preparation, selection of suitable anesthetic technique, intraoperative medication and monitoring and the prevention of myocardial hypoxia or cardiovascular complications during surgery. Results: Three major problems from the preoperative evaluation showed that myocardial ischemia occurring in 76.6%, hypertension in 61.7% and cardiac arrhythmia in 48.3% of the patients respectively. Three patients had coronary bypass surgery, 48 patients had cardiotonic, 31 had antihypertensive and 19 had antiarrhythmic therapies before surgery. Anesthesia was by either intraspinal anesthesia or endotracheal general anesthesia. During surgery the incidence of myocardial ischemia, hypertension, and cardiac arrhythmia were reduced by 35%, 43.4% and 11.6% respectively compared to the preoperative states. In 72 hour postoperative period incidence of myocardial ischemia, hypertension and cardiac arrhythmia were reduced by 25.1%,35% and 3.3% respectively compared to the preoperative values; however, there was an increase of 18.3% in hypotension and 56.6% increase in tachycardia during the postoperative period. Conclusion: With proper care very elderly patients ( those over 80 years old) with coronary heart disease could undergo hip arthroplasty safely. Myocardial ischemia appears to be the most common problem in this patient group. Adequate preoperative preparation, appropriate choice of anesthetics , diligent monitoring and intervention during surgery are the important ingredients to the successful outcome of this surgery in this group of geriatric patients. Postoperative hypotension and tachycardia are two problems needed to be attended to carefully.

Key words: geriatric, heart disease, hip arthroplasty, anesthesia, perioperative care.

随着社会的老龄化，需要接受外科手术治疗的老年患者逐年增加，而老年人的生理功能却随年龄增大而减退，衰老性并发症在老年外科患者中十分普遍，尤其并发心血管疾病者高达50%，而高龄又属高危人群[1,2]。这使得应激状态维持内环境稳定的能力下降，对手术麻醉耐受性降低，代偿功能不全，围手术期并发症、危险性和死亡率增加。为使这些并发心血管疾病的高龄患者安全渡过围术期，获得良好的转归，不仅要全面了解心血管病变的严重程度和代偿能力，作好充分的术前准备，而且还应选择合适麻醉方法和调控措施，有效维持心肌氧供需平衡，降低各种并发症发生，以提高围术期安全性[3]。
1  对象和方法
1．1 对象  80岁以上高龄并发有心血管疾病行髋关节手术患者60例，其中择期手术51例，急诊手术9例。并发心血管疾病是指术前有下列一项以上异常者：高血压、心绞痛、心力衰
竭、心肌梗死病史、心肌缺血、室性早搏>5min-1、Ⅱ度以上房室传导阻滞、完全性右束和(或)左束支传导阻滞、房颤、窦性心动过缓等。术前结合病史及临床表现，择期手术者除常规作血液生化，肝、肾功能以及心电图(ECG)和胸部X线等检查外，对疑有重要脏器功能改变者,宜作相应的检查，如心脏彩色B超、动态心电图(Holter)监测、201铊(Tl)核素心肌灌注显像(ECT)、肺功能监测、动脉血气分析等，以明确各重要脏器功能及代偿能力。
1．2 术前准备  既往有心绞痛或ECG检查提示ST段下移>0.05mV、T波低平或倒置心肌供血不足者，给予极化液(100g•L-1葡萄糖液500ml+100g•L-1氯化钾10ml+胰岛素8~12U)静滴3－7天，酌情加用250g•L-1硫酸镁20ml，爱倍注射液20mg或硝酸甘油注射液4~8mg。血压高者，依高血压的分期和既往治疗情况，可选用消心痛、心痛定、得高宁、伊那普利或倍他乐克、伴有心肌缺血的给鲁南欣康等，使血压控制在接近正常范围。频发室性早搏者，应针对病因治疗，常用利多卡因200~300mg（1mg/min,微泵静脉泵入）或加入极化液中缓慢静滴，若无效可用可达隆150~300mg缓慢静滴。对房颤患者，在改善冠脉血供和心肌营养的同时，应用西地兰0.2mg稀释于50g•L-1葡萄糖液20ml中缓慢静注，每日1~2次，使心室率控制在100min-1以下。对无症状的I度或Ⅱ度I型房室传导阻滞和束支传导阻滞的患者，一般可不作特别处理，仅先作阿托品试验观察，如反应不好则考虑安装或准备好临时起搏器，以备急救。对Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞，尤其伴室内束支传导阻滞者以及严重病窦综合征者，术前应安置临时起搏器。对并存呼吸、肝、肾、内分泌和血液系统功能异常改变者，需采取相应措施，使机体各主要脏器功能得到改善并处于最佳状态。但急诊手术患者，由于时间条件所限，不允许术前作相应的充分准备。
1．3 手术麻醉  依据手术前病情特点，选择相应的麻醉方法。硬膜外-腰麻联合阻滞42例、连续硬膜外阻滞8例、气管插管全麻10例。椎管内麻醉选择L2-L3或L3-L4间隙穿刺，腰麻：给药为5g•L-1布比卡因1~1.5ml，然后向头侧置管；硬膜外麻醉：穿刺置管后，先给10~15g•L-1利多卡因3~4ml，排除全脊髓麻醉，出现区域阻滞平面后酌情追加10~15g•L-1利多卡因或5g•L-1罗哌卡因，以满足手术需要的镇痛和肌松。全麻诱导常用异丙酚1~1.5mg•kg-1、咪唑安定0.02~0.04mg•kg-1、芬太尼2~4μg•kg-1、维库溴铵0.1~0.15mg•kg-1静脉注射，行气管插管。接麻醉呼吸机进行机械通气，调节潮气量8~10ml•kg-1，呼吸频率12~18•min-1，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)4.5kPa左右。术中全麻维持吸入O2-七氟醚，依手术刺激强度和血流动力学状态，酌情静注静脉泵注异丙酚和瑞芬太尼，静注维库溴铵维持肌肉松弛。术毕待生命体征基本稳定，患者自然清醒，自主呼吸恢复，呼吸动度接近正常，吸空气时脉搏氧饱和度(SpO2)可维持至术前水平，可作为气管拔管的指征。为预防气管拔管期间发生血压升高和心律不齐等心血管意外，宜在拔管前5min静注利多卡因(1mg•kg-1)。
1．4  术中监测和管理  术中常规吸氧，监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)和SpO2,对全麻患者同时监测VT、f和气道压、PETCO2和吸入气麻醉药浓度。术中依据出血量、体液丢失量和血流动力学的变化，调整输液、输血速度以维持循环稳定。术中行留置导尿并观察尿量。术前用于抗高血压、抗心律失常、扩张冠脉量、防治心绞痛和哮喘的药物，宜继续服用至术晨。当术中血压较基础值下降或升高20%以上，除适当调整麻醉深浅和输液、输血速度外，效果不满意者则给予相应血管活性药如麻黄碱、多巴胺、压宁定以维持血压稳定，窦性心动过缓或过速、室性心动过速、室性早搏、室上性心动过速者，则作相应对症处理。糖尿病患者术晨或术中宜输注100g•L-1葡萄糖液250~500ml+胰岛素6~12U，以防术中发生低血糖。对于手术前有心肌缺血诊断的病人或有高血压的病人，手术中常规静脉泵入硝酸甘油0.2~0.8µg/kg.min-1,有降低血压和扩张冠状动脉、提高心肌氧供的作用，如果非心动过速低血压伴有心肌缺血，可与硝酸甘油同时持续泵入多巴胺3~5µg/kg.min-1,根据血压情况调整多巴胺的用量，如果病人血压低伴有心动过速，选用去氧肾上腺素50~100µg/次静脉注射升高血压。
2 结 果
2．1 术前心血管系统异常情况  本组患者术前以心肌供血不足的发生率(76.7%)居首位，其中80~84岁、85~89岁和≥90岁各年龄组的发生率分别为72.6%、90.2%和70.1%，其次是高血压(61.7%)，上述3个年龄组的发生率依次为58%、65%和61%；列居第三位的是各种类型心律不齐、总的发生率为48.3%(29/60)。
2．2 术前准备  术前心血管系统药物治疗，系针对术前检查异常变化作相应的治疗，其中78%患者接受扩冠脉血管药物治疗，56%患者接受心肌营养药物治疗，47%患者抗高血压治疗，接受抗心律失常药物治疗占22%。
2．3 麻醉方法  麻醉方法主要取决于病情和患者脊柱情况，10%(6/60)选用全身麻醉，其余的15%(9/60)行硬膜外阻滞，75%（45/60）行硬膜外要联合-腰麻联合阻滞。麻醉方法与年龄不直接相关，6例全麻的病人是因为不适合硬膜外穿刺，长期服用抗凝药物、出凝血时间延长4例，脊柱严重畸形2例；9例硬膜外麻醉是因为腰麻针穿入后没有脑脊液流出，就置硬膜外管子，放弃腰麻，改为单纯硬膜外麻醉。
2．4 术中心血管系统异常情况  术中ST段、T波异常心肌供血不足的发生率为41.7%，较术前下降35.0%；高血压的发生率为11%，较术前下降43.4%；各种类型心律不齐总发生率为36.7%，较术前减少11.6%。本组患者在手术中均没有发生手术、麻醉意外, 手术后有2例手术前心肌梗死的患者分别在手术后第1天和第4天因心衰死亡，有1例术前不稳定性心绞痛患者在手术后6小时突然心肌梗死室颤死亡，手术后72h，的死亡率为3.3％(2/60)，手术后一周内的死亡率为5.0％(3/60)，3例患者均为急诊手术。(见 表)
       表        围手术期心血管系统异常情况 n=60  [例（ ％）]
观 察 指 标                手 术 前             手 术 中          手 术 后72h        
高血压                      37 61.7）            11(18.3)             16(26.7)
低血压                       4 ( 6.7)             12(20.0)             15(25.0)
ST-T                        46 (76.7)              25(41.7)            31(51.6)
心绞痛                      12 (20.0)               2( 3.3)             13(21.7)
心肌梗死                     7 (11.7)               0( 0  )              3(5.0)
心力衰竭                    10 (16.7)               0(   0)             5( 8.3)              
频发室性早搏                 8 (13.3)               4( 6.7)              8(13.3)
ⅡO以上房室传导阻滞         5 ( 8.3)                4(6.7)              6( 10.0)
束支传导阻滞                10( 16.7)               9(15.0)             7( 11.7)
频发房性早搏                 6(10.0)               5 ( 8.3)              6(10.0)
心动过缓                     8(13.3)              17(28.3)              3( 5.0)
心动过速                    12(20.0)              16(27.7)             46(76.7)

3  讨  论
老年患者手术麻醉面临的风险，除外科原发疾病外，通常还与并发其它的内科疾病有关。特别是高龄患者，术前并发的多种疾病和重要脏器功能减退，将是对麻醉手术安全的最大威胁[4]。本组的患者术前并存心血管系统疾病，其中以ST段、T波改变心肌供血不足最常见，其次是高血压，列居第三位的是各种类型的心律不齐。同时还发现，术前有45.0%(27/60)的患者并发2个或2个以上脏器功能异常，其中80~84岁、85~89岁和≥90岁各年龄组分别为33.3%、55.6%和83.3%。提示随着年龄增大，并发功能异常的脏器数也逐渐增加，术后发生不良后果的机率也增加，表明围术期潜在危险性较高。因此，重视术前检查，不仅可为病情发展过程提供重要的基本信息，而且还可为制定治疗方案提供依据，以改善预后。对并存的疾病作有效的综合治疗，如扩张冠脉血管、营养心肌和抗高血压等；对心肌缺血、束支传导阻滞、房颤等病变，术前药物治疗虽不能使其恢复正常，但对改善各脏器功能，增加脏器贮备能力，提高机体对手术和麻醉耐受能力均十分有益[5-7]。2例严重患者，术前安置临时起搏器，以防术中出现意外。本文结果也证实，经术前系统的有针对性的药物治疗，术中心血管系统异常情况，不仅没有加重，而且部分患者病变及症状得到改善或减轻，而急诊手术患者由于术前未能作充分的准备，则出现不同结果,有3例患者在手术后7日内死亡。虽然急诊病例数太少，但在一定成度上也可说明，重视并发心血管系统疾病的高龄患者术前准备，是降低手术麻醉风险，保证患者安全的最重要前提。并发心血管系统疾病的高龄患者行髋关节手术，其麻醉方法选择主要选择腰－硬联合麻醉，本组实践中我们体会到小量的腰麻药物，麻醉平面均可控制在T8以下，药的容量小不容易引起麻醉平面过高，对血流动力学的影响不大，这既便于维持适宜的麻醉要求及血流动力学的稳定，抑制术中各种应激反应，且对全身干扰尤其对呼吸系统的影响较小。手术中充分供氧，防止心肌供氧减少的因素，维持心肌氧供需平衡。但由于阻滞区域血管扩张，而高龄患者自身调节能力较差，又常可伴相对血容量不足，因此，麻醉前应适量扩容，合理选用局麻药的浓度及剂量，及时应用血管活性药，以防血流动力学出现大的波动。对全身状况较差，长时间卧床，特别是伴有心脏传导系统和心功能不全患者，则应慎用硬膜外麻醉，因为硬膜麻醉的平面难控制，尤其是高龄患者。严格讲任何一种麻醉方法和麻醉药物均有一定危险，因此，麻醉方法力求简单安全，确切有效，尽量采用小量、分次、低浓度、个体化和复合方式给药[3]。由于全麻患者在气管拔管时可引起明显的心血管副反应，因此这也是尽量避免全麻的最大原因之一[8]。选用利多卡因在气管拔管前5min静注，将有助于防止气管拔管时心血管不良反应。并发心血管系统疾病的高龄患者行非心脏手术，术中管理的关键之一是维持循环功能稳定，保持心肌氧供和氧耗平衡，而维持心肌氧供需平衡的重点则在于血压和心率的管理。本组择期手术患者由于术前准备较充分，术中血压和心率相对较稳定，而急诊手术患者由于受骨科条件所限，没有足够的时间和机会作术前充分的准备，因此，术中血压和心率等异常的严重程度和发生率，均较择期手术患者明显。需要特别指出的在增加心肌氧耗的诸因素中，HR增快对心肌缺血的影响最为明显。这是因为HR增快不仅使心肌氧耗增多，同时因心内膜血流调节的压力低限升高，影响心肌血流的自动调节，而且还可因心室舒张时间缩短，使供应心肌血流量降低[9]。此外，由于缺血心肌的血流量呈压力依赖性，故应避免围术期低血压，尤其原患高血压者更应如此。但术中血压轻度的降低(<20%基础值)，未必积极处理，若同时伴HR轻微减慢，似乎更有利于心肌氧供需平衡和储备，甚至可使原有ST段下移得到明显改善[10]。本文择期手术患者术中S-T段和T波异常心肌供血不足的发生率，由术前76.7%降至41.7%，分析这与麻醉后心脏前、后负荷减轻，心脏作功减少以及氧供充分有关。术中心力衰竭的发生率也由术前的16.7%降至0%，频发室性早搏的发生率由13.3%降至6.7%。Zankic等[11]最新的观察发现，术后并发心力衰竭和心律失常的发生率分别为3%和5.9%，因其调查对象是70岁以上接受外科手术所有患者，不同于本文观察对象仅为并发心血管疾病的80岁以上的手术患者。手术后回到病房后，这组患者都是回到骨科专科病房，手术后72h内低血压（25％）、心动过速（76.7％）、心绞痛（21.7%）,分析可能与手术后创伤组织因子的释放，对心脏的毒性作用有关，所以回到病房后的高龄手术后患者，应积极的监测心血管情况，并及时处理。
综上述表明，并发心血管系统疾病的高龄患者行非心脏手术只要术前作充分的准备，麻醉方法选择适当，术中管理合理有效，术中不仅不会加重病情，而且还可使部分患者病情得到改善和缓解，安全渡过围术期。对于手术后回到病房的高龄患者应积极加强管理。尤其是低血压的预防和心动过速的控制。对未作任何手术前心血管治疗的病人，手术后心血管方面的监护与治疗应更加重视。

参考文献（略）

锦心素颜

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