老年人的麻醉

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一.        述
1.  各国概老年人概况
随着人类社会的发展，公共健康，教育和社会服务的进步使得人的寿命发生了重大的改变。自从二十世纪初引进了“老年人”这个术语后，男性预期寿命已经增长了30多年。在我国，人口的平均寿命约比解放前延长一倍。由于老年人口的增加，我国已接近进入老年社会（占人口10％以上），个别城市已提前进入了老年社会。
世界卫生组织2007统计报告显示：
圣马力诺的男性平均寿命可达86岁，依次为澳大利亚、冰岛、日本、瑞典和瑞士，男性平均寿命79岁。加拿大、以色列、意大利、摩纳哥和新加坡男性平均寿命78岁，法国、新西兰和英国男性平均寿命77岁。
日本女性寿命最长，平均寿命86岁。摩纳哥等30多个国家女性平均寿命85岁。安道尔、澳大利亚、法国、意大利、圣马力诺、西班牙为84岁。
中国男性平均寿命71岁，女性平均寿命为74岁。
美国男性平均寿命77.4岁，女性79.9岁，但白种人和黑种人同样生活在美国，白种人寿命要比黑种人长（白种人男性75.3岁，女性80.3岁，黑种人男性68.9岁，女性75.7岁）。
2.   根据吉尼斯世界记录，女性老年人中寿命最长的为122岁164日，老年男性中寿命最长为120岁237日。接受手术最大年龄患者为一例113岁女性，她在全身麻醉下接受股骨干骨折复位术，术后又活了9个月并度过了她114岁生日。

世界一些国家平均寿命






美国所有医院护理的病人中老年病人占48％。现在至少每4例外科病人中就有1个为65岁或以上的老年人，在未来的20年内预计比例会更高。
3.        老年定义
从医学观点看，老年是指因年龄增长而致周身器官功能减退和组织细胞退行性改变的阶段。但对老年的定义及年龄界限迄今无公认的标准。目前用以划定老年的标准是人为的从管理和流行病学的角度来考虑，我国59岁以上为老年，国际上多以65岁开始称为老年。有些划分方法将65～74岁称为年长（eldly），75～84称为老年（aged）,大于85岁为高龄老年（very old）。WHO定45～59岁为中年，60～74岁为较老年，75～89岁为老年，90岁或以上称为长寿老人。这种划分尚未被普遍采用。
二.  老年人的生理病理特点

1.        神经系统
老年人神经系统呈退行性改变，储备功能降低。在增龄变老的过程中，老年人常可表现出某些神经功能不全。例如，短程记忆能力降低，视、听、嗅等方面反应减弱，计算和快速理解能力逐渐下降，反应时间延长，迅速回忆信息的能力降低。最近的研究认为，在健康的老年人甚至在80岁以后长程记忆、信息储备、理解能力仍可保持良好。
2.        心血管系统
    一般认为老年人心功能降低，心排血量可较青年人减少30～50％。55岁以后每增加1岁，心排血量减少1％，心脏指数减少0.8％。但有人对完全健康的老年人进行检测时发现，在30～80岁期间，静息时心排血量、心脏指数与年青人无明显差异。由于老年人心室肥厚，心室腔的弹性降低，舒张期充盈较慢，故更多依赖心房收缩，舒张功能障碍是老年人血流动力学功能不全的常见原因。左室充盈分为三个阶段：快速充盈期（80～100ml），慢速充盈期（100～145ml），最后是心房收缩期，所有导致心室顺应性降低，心动过速和消除心房收缩都会影响充盈。诊断心脏舒张期功能障碍是通过心导管或超声心动图检查，血清B型心房利尿钠肽（BNP）轻度升高也可以提示。75岁以上的老年病人轻度舒张功能障碍可达52.8％。有作者提出术前临床评估时要求进行BNP水平检查，如高于以前水平，手术应延期进行，转回心脏病房针对充血性心力衰竭进行严格的控制。
    推荐最新（较低）的地高辛治疗血清浓度，临床上仍然使用地高辛治疗充血性心力衰竭的患者。目前推荐地高辛血清浓度为0.5～0.8ng/ml，1.0 ng/ml左右浓度的临床效果并不优于安慰剂。大于或等于1.2 ng/ml浓度可导致死亡率增加和延长住院时间。因此，对于每日服用0.25mg地高辛的老年患者，需要考虑是否达到所需要的血清浓度。
3.        呼吸系统
    呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降，在59岁以后呼吸功能减退明显，但女性减退较轻。由于通气调节功能改变致老年人高二氧化碳和低氧的通气反应降低，表现为潮气量增加不足，而通气频率仍维持在原水平，致分钟通气量无明显增加，极可能是呼吸中枢本身功能改变所致，易造成低氧血症，引起心律失常、心绞痛发作甚至心力衰竭。由于老年人气道、肺实质的改变，加之随年龄增加胸壁僵硬程度增加，以致老年人在应激时易发生低氧血症、高碳酸血症和酸中毒，围术期应注意监测，维护和支持呼吸功能，防止呼吸并发症和呼吸衰竭的发生。
4.         肾脏功能
    老年外科病人约30％患有肾功能不良，肾疾病不仅增加围手术期急性肾功能不全或肾功能衰竭，也影响许多麻醉药物和辅助用药的时限。有文献报导造影剂相关肾病，造影剂相关肾病是导致急性肾衰竭的最常见原因（血清肌酐浓度升高50％或其绝对值增加1mg/dl），对已有肾功能不全或糖尿病人其发生率可高达50％。有人报导在接受造影之前1小时至造影结束后6小时内静脉点滴等渗的碳酸氢钠可防止或减轻肾脏的损害。建议最近做过造影检查的病人进行血清肌酐水平监测。血清肌酐水平未恢复原有水平之前不宜施行择期手术。
5.         内分泌及糖尿病
    所有老年人糖耐量均降低，其原因可能为胰岛素抵抗或胰岛素功能不全，也可能与年龄的增加所致肌肉等无脂肪组织减少，减少了储存碳水化合物场所有关。在围术期对老年人不应静脉输用大量含糖液体。
    在美国65岁或65岁以上的老年人糖尿病的发病率为8.7％。糖尿病人应注意以三下方面的问题：① 心血管危险的控制，在外科ICU病房进行胰岛素强化治疗可降低死亡率约40％。新近的文献对如何降低糖尿病人心血管危险提出一些建议。其中较为一致的观点认为，应严格地应用胰岛素将术中和术后的血糖分别控制在80～150 mg/dl和80～110 mg/dl。此外糖尿病人选用β1肾上腺素受体阻滞剂将心率控制在55～65次/分，并使收缩压大于100mmHg。② 糖尿病人麻醉药物和肌松药的选择，2型糖尿病人应避免使用减少内源性胰岛素分泌的药物。为此，有些学者对应用较高浓度吸入性麻醉药、丙泊酚输注所致高脂质负荷提出质疑。一般认为最合适的静脉全麻诱导药物是依托咪酯。与无糖尿病的患者相比，糖尿病人四个成串刺激中任何一个颤搐刺激的恢复时间均延长，其中T1:T0比值可明显延长至80～120分钟。③ 糖尿病人术后易发生伤口感染和院内肺部感染。另外老年患者常合并有阻塞性通气障碍，术后合理使用抗生素、适当氧疗以及合用非阿片类药物镇痛、以及减少阿片类药物用量等都是糖尿病患者呼吸管理策略。
6.        近期行视网膜脱离手术治疗问题
在老年患者手术选择麻醉药时非常重要的一点是询问近期眼部手术史。治疗视网膜脱离手术，眼科医师向玻璃体内注入惰性气体如六氟化硫（SF6）或过氟化碳（C3F8），以压迫脱离的视网膜。使用氧化亚氮或地氟烷时，麻醉气体就可以弥散入眼内气泡中，导致患眼视力丧失。接受惰性气体治疗视网膜脱离患者41天以内应避免使用以上两种麻醉药物，否则可造成视力丧失。
7.        肝脏
老年人肝脏重量减轻，肝细胞数量减少，肝血流也相应降低。如阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类、异丙酚、依托咪酯，大多数非去极化肌肉松弛药以及其它需经肝脏进行生物转化的药物，其血浆清除率降低。

三．老年病人手术麻醉

老年病人由于全身生理功能降低，对麻醉和手术的耐受力较差，合并其它疾病的发生率高，老年外科病人常患多种疾病，如高血压病、冠心病、慢性呼吸道疾病、糖尿病等等。据统计，老年病人患有4种以上疾病约占78％，有6种以上疾病约占38％，有8种以上疾病占8%。这些疾病对老年人已经减退的各脏器功能有广泛或（和）严重影响，增加麻醉和手术的风险。
1.        术前用药
老年人对镇静、镇痛、催眠药的反应性增加，易致意识丧失和呼吸抑制，应减量谨慎使用，一般用咪唑安定3～5mg肌注，少用巴比妥类药物。对麻醉性镇痛药（哌替啶，吗啡）的耐受性降低，用药剂量约比年青人减少1/3～1/2。老年人迷走神经张力明显加强，麻醉前给予阿托品有利于麻醉实施和调整心率。
2.        全身麻醉
       目前国内全身麻醉应用日益增加，对老年人全身情况较差，心肺功能受损，并存症复杂，普遍采用全身麻醉。
1)        预氧合
对于年青人吸纯氧能有效提高氧饱和度和氧储备，但对老年患者常达不到满意的效果，因为在同样给氧条件下，老年人氧饱和度下降速度比年青人快；其二，琥珀胆碱或非去极化肌松药作用峰值时间随年龄增加而延迟；其三，老年人容易氧饱和度下降而引发心脏事件。研究认为，最短时间内达到最大氧合的方法应以10L/min氧流量条件下，1分钟内以纯氧通气做8次深呼吸。
2)        麻醉诱导
    老年患者静脉麻醉药的用量明显减少，合用咪唑安定、氯胺酮或阿片类药物，异丙酚用量明显减少至0.5～1mg/kg。即使减少异丙酚用量，仍然出现低血压。由于个体差异大，静脉用药很难准确掌握，一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，气管插管刺激可以抵消这种低血压，但应用喉罩由于刺激小，血压回升并不明显。因此，麻醉诱导力求平稳，减轻气管插管时的心血管应激反应，同时防止麻醉药物用量过大导致的循环抑制和缺氧。
3)        肌肉松弛剂
对于那些需要肝肾清楚的肌松药肌肉松弛时间明显延长，因为血浆清除率随年龄增加而明显降低。越来越多的证据表明，应用长效肌松药后患者苏醒时间延长，术后肺部并发症的发生率增高（如肺不张和肺炎），此外脱机的时间也延长。另有研究表明，相当一部分患者在手术室内经肌松逆转后符合严格的拔管条件，但转到麻醉恢复室后病情恶化。单次注射插管剂量的中效肌松药（阿曲库胺、罗库溴胺或维库溴胺）后2小时，有10％的患者四个成串刺激（TOF）比值小于0.7，37％的患者TOF比值小于0.9。因此有人建议需要术后及时拔管的老年患者应选用中短效肌松药。
4)        麻醉维持
     麻醉维持要求各生命体征处于生理或接近生理状态，注意维护重要器官的功能，麻醉深度要适应手术操作。BIS值维持在50～60水平，而不要低于45。老年患者使用强效吸入性麻醉剂应采用较低的MAC，并用β受体阻滞剂控制血压，不建议采用较高的MAC值吸入麻醉剂。
5)        吸入氧浓度
目前已认识到吸入较高浓度氧（80～100%）的优点，术中、术后吸入较高浓度的氧可降低术后恶心呕吐的发生率，减少术后心动过速和可能的心肌缺血，并可减少术后认知功能障碍的发生率。一项研究表明，吸入高浓度的氧可减少术后感染，但另一项研究结果相反。
3.        区域麻醉
1)        局麻和神经（丛、干）阻滞
局麻和神经（干、丛）阻滞的最大优点为对老年患者生理功能干扰较少，意识保持清醒，术后恢复快。但应采用最低有效浓度和剂量应比年青人减少。
2)        蛛网膜下腔阻滞（腰麻、脊麻）
老年人对腰麻敏感性增加，麻醉作用起效快和作用维持时间延长为特点，用药剂量减少1/2～1/3，如布比卡因5mg行肛门、会阴手术，7.5mg可行下肢手术，均可获满意的麻醉效果。近年来采用连续腰麻，由于小剂量分次给药，提高了麻醉的安全性。
连续硬膜外阻滞（CEA）和连续脊麻（CSA）均对下肢骨折手术老年患者的循环功能产生一定影响。相对CEA，CSA麻醉经过较平稳，循环波动较小，因此更适合于行下肢骨折手术的老年患者，尤其是适合合并心脑血管疾病的高龄患者。
  有研究指出，随年龄的增加，罗哌卡因的半数有效量（EC50，又定义为最低有效浓度）减少，硬膜外给予不同浓度罗哌卡因时，老年患者的运动阻滞程度比年青患者更明显。
3)         腰麻－硬膜外联合阻滞
具有起效快，作用完全，可用于老年患者下腹部，肛门会阴及下肢手术。
4)        区域麻醉复合全身麻醉
硬膜外麻醉复合全身麻醉，可明显降低吸入麻醉药物的最低肺泡有效浓度（MAC）。只需吸入较低浓度的吸入麻醉药以使患者耐受气管插管，并要防止术中知晓。由于吸入麻醉药物浓度低，术毕苏醒迅速，如采用纯全身麻醉一样浓度的吸入麻醉药，则会使苏醒延迟。
5)        区域麻醉与全身麻醉的比较
一般认为区域阻滞麻醉可阻滞手术相关的应激反应，降低中枢神经系统敏感性，减少术后阿片类镇痛药的用量，并可能改善术后肺、心脏和胃肠道功能的恢复，降低术后认知功能的影响。但是，经过一些严格的对照研究结果表明，以上优点仅仅是理论上的，并没有改善老年患者的发病率和死亡率。典型的临床实践的研究结果认为区域麻醉仍有一定的优点。

四.   其它

1. 围手术期心肌梗死
大多数围术期心肌梗死发生在手术当天或术后的第一天，有人拟将围手术期心肌梗死分为两型，早期型和延迟型。早期组可能的机制是术后高凝状态和炎症反应导致“易碎的凝块”形成，而延迟组更有可能由氧供和氧耗不平衡，缺血时间延长所致。因此有人建议：1）在整个围术期应用β－受体阻滞剂将心率控制在60次/分左右；2）术后严格控制心肌氧供和氧需平衡。3）高危病人监测心肌肌钙蛋白I（cTnI）水平，一旦发现异常立即采取积极干预措施。
2. Monk将术后认知异常分为谵妄（约占10％～15％）、术后认知功能障碍（约占5％～33％）以及痴呆。如术前无认知功能障碍的老年患者术后出现谵妄是长期预后不佳的征兆。老年患者术后长期认知功能障碍仍然是一种严重的并发症，术后良好的镇痛和休息可降低其发生率。最近研究认为术后认知功能障碍可能与术中栓塞、较高浓度吸入性麻醉剂以及脑组织缺氧有关。

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