[病历讨论]上腹痛2小时，伴恶心、呕吐数次。【10楼有补充病史,13楼有答案】

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xiongf

【医学论文】 非创伤性乙状结肠穿孔18例分析
风雨无阻 发表于 2009-8-15 12:52

或许早上我说的话有点重了，现在看见了有这么多比较有质量的回复，还是比较开心的。还是那句话，学到的东西是自己的。结肠穿孔，还是很少见了。
这个文章我也有，我是从维普下载来的。这个类型的文章，我找了上20篇了，要不是找了这么多文章，你以为病人家属就是那几万块钱就可以打发的啊？怎么说，在临床上混了快有5年了，听到过不少下不了手术台的，还从没有遇到过，现在回想起那个感觉，真的是很彷徨，很无助，虽然我不是主刀，但是我还是有着深深的负罪感。吃一堑长一智，就像医务科主任说的，花几万块钱能买到这个经验，还算是比较划算的。

xiongf

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另多嘴下 楼主似乎太激动了 说话的分寸把握的也欠佳 高手看了不太愿意回答
lenxy 发表于 2009-8-15 13:25

或许你没有听说过“请将不如激将”！
出现了膈下游离气体，有空腔脏器的损伤几乎是可以肯定的，但是具体是上消化道穿孔还是下消化道穿孔阿？那处理的原则、方式是完全不一样的哦！

xiongf

胃肠减压引流出草绿色的胃内容物150ml   
应该还是胃肠系统的，肠道的破裂、穿孔引发的腹膜炎吧？
                  有点糊涂！！！
无情Heartless 发表于 2009-8-15 14:19

还是那一句，上消化道穿孔和下消化道穿孔的处理原则、方式是不同的。

gp0470

患者入院后可以给胃肠减压内打气体，以进一步明确消化道穿孔位置。
复查血细胞分析，动态观察患者。
尽早行刨腹探查术。

gp0470

你知道不，这个病人我可是从头跟到尾的，病人是死在手术台上的，昨天才谈好赔偿的问题，今天早上才火化了尸体。一条人命和N万元钱买来的教训你就用一个“题干有问题”打发了？？
补充病史：
病人是0：30入院，入 ...
xiongf 发表于 2009-8-13 11:52

我的回答没有问题
后边结果支持我的疑问

gp0470

患者无被动体位或强迫体位，如胃肠减压内打气后，患者疼痛未加重，可排除上消化道穿孔。
血细胞分析，wbc进行性升高，提示感染进行性加重，应尽早行刨腹探查术。

xiongf

总结这个病例，我是得到了几点经验和教训的。
1、对于“饱腹穿孔”一律作为手术指征。如果是上消化道穿孔，那手术后灌洗腹腔，是可以明显减轻腹膜炎症状的。如果是下消化道穿孔，那就更是需要手术探查、治疗。对于合并有腹膜炎的病人，更是有手术探查的必要，不要拘泥于没有明确诊断而犹豫不决。
2、查看文献资料，对于存在有腹腔积液的情况，有可能的话，可以做一个腹腔穿刺。但是这个病例，陶氏腔积液仅3cm，估计就算是B超定位下也是极难抽到液体的。行泛影葡胺灌肠造影是可以明确诊断以及准确发现穿孔位置，但这只是适合用于医源性的结肠穿孔，如肠镜操作失误导致的结肠穿孔。
3、在麻醉方面，如为剖腹探查，尽可能选择使用全麻或者是两点硬膜外麻醉，如果术前考虑为上消化道穿孔，那打腰麻（硬膜外麻）的位置会比较的高，如果需要向下延长切口，那麻醉效果是很差的，往往需要加静脉强化，如加上氯胺酮、丙泊酚等全麻药，这样是加大了麻醉的风险的。
4、对于术前检查发现有膈下游离气体，不要自信为上消化道穿孔。术前交代病情时需交代，如上消化道穿孔，则行修补术或者胃大部分切除术。如果是下消化道穿孔，那就要行远端封闭旷置，近端造口术。要是碰上了下消化道穿孔的，恰巧又给你救活了病人，若果将人家的屁眼挪地方了，十有八九也是要打官司的。术中向家属交代病情，往往扯皮率比较高。
5、结肠穿孔一般不要行穿孔修补或者切除部分肠段后行端端吻合。这样做肠瘘的机会很高的。

各位看完答案后的看官，不妨补充一下心得体会吧！

xiongf

患者无被动体位或强迫体位，如胃肠减压内打气后，患者疼痛未加重，可排除上消化道穿孔。
血细胞分析，wbc进行性升高，提示感染进行性加重，应尽早行刨腹探查术。
gp0470 发表于 2009-8-15 17:19

本来不想在这个问题上和你纠缠不清。
1、体征和体位的关系，简而言之，体位只是体征的一个细节，甚至可以说是一个无关重要的细节。被动体位，如为上消化道穿孔常见的就是胸膝位，这个只是腹膜炎的一个表现而已。这个胸膝位和腹肌紧张，明显压痛、反跳痛谁更能反映出腹膜炎的表现？在这个病例上只是抠住体位不放，只能是只见树叶不见森林！
2、在胃管充气是完全的违反医疗操作规程的。下胃管的目的就是要胃肠减压，而充气无异于胃肠加压。极有可能将局限性的腹膜炎加重为弥漫性的腹膜炎。如果你只是一个实习生，有想法是很好的一件事，但是没有考虑后果就有点不应该了。如果你已经持证上岗了，那你这idea最好停留在想象阶段。如果付之行动，轻则“时椒炒鱿鱼”，重则追究法律责任。在给你的回复中，我说在手术中给胃管充气以找穿孔，这个做法和找单车爆胎点的做法原理上是一致的。和你的idea是有本质上的不同，你的这个idea只是想明确诊断，并不是一个治疗行为。我的做法是一个手术过程中的一个治疗行为。因为已经上台了，对于任何情况都是可以手术台上处理了。
简单的做一个比方，证明一个人是装死还是已经死了，你的idea就无异于用刀插他两下，要死会蹦起来就证明没有死，如果不会动，那就是死了。

gp0470

如果你用我的方法，病人有可能不死。