[病历讨论]上腹痛2小时，伴恶心、呕吐数次。【10楼有补充病史,13楼有答案】

xiongf

1、        中年男性，急性病程，腹痛前有饮酒史。因上腹痛2小时，伴恶心、呕吐数次收入我病区。
2、        患者2小时前，饮酒后出现上腹部疼痛，呈持续性的绞痛，无向他处放射，伴恶心、呕吐数次黄色胃内容物，每一次量约50-150ml不等。无畏寒、发热、头晕、头痛、胸闷、心悸、呼吸困难等情况。我院门诊查腹部平片示“可见膈下游离气体”，腹部B超探查见“陶氏腔可见3.0cm的积液，文氏孔可见约1.0cm积液”，血常规提示“WBC 7.0×109/L，N%  60%”。门诊拟“上消化道穿孔”收入我病区。
3、        患者平素饮食喜辛辣，有长期的饮酒，抽烟史；今日胃纳稍差，以饮啤酒代替三餐。
4、        查体：体温37.7°C，脉搏 102次/分，呼吸21次/分，血压120/75mmHg，神志清楚，精神紧张，急性痛苦面容。心、肺未见异常体征。腹部平坦，未见胃肠型就蠕动波。上腹部有压痛，腹肌紧张，呈板状腹，反跳痛（+）；下腹部有压痛，无明显的肌紧张及反跳痛。肝、脾肋下未能触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音弱，约2次/分。各项生理反射存在，未能引出病理反射。
5、        辅助检查：门诊查血常规：WBC 7.0×109/L，N%  60%，腹部平片示“可见膈下游离气体”，腹部B超探查见“陶氏腔可见3.0cm的积液，文氏孔可见约1.0cm积液”
诊断，鉴别诊断，治疗措施。答案稍后公布，这个病例的诊断可是有一点难度，希望大家积极发言。

经过漫长的等待，2天了，竟然 没有一个像样的回答，实在是让人失望啊！

feiiang

1# xiongf

feiiang

2# feiiang

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xiongf

2# feiiang
此病例有隔下游离气体等症状，确诊为上消化道出血的急性胃穿孔。再补充血容量的前提下，立即外科手术。
feiiang 发表于 2009-8-13 00:11

错！

gp0470

看看什么东东？

g256642

学习学习

gp0470

题干有问题
上消化道出血？诊断不明。病程中未见呕血，红细胞？？？
急性胃穿孔  患者应被动体位或强迫体位，差体不合作
建议楼主出题时应结合临床，避免空谈。

lovefish2008

Xt6o Xt6o Xt6o

lovefish2008

查个心电图看看！

xiongf

题干有问题
上消化道出血？诊断不明。病程中未见呕血，红细胞？？？
急性胃穿孔  患者应被动体位或强迫体位，差体不合作
建议楼主出题时应结合临床，避免空谈。
gp0470 发表于 2009-8-13 08:01

你知道不，这个病人我可是从头跟到尾的，病人是死在手术台上的，昨天才谈好赔偿的问题，今天早上才火化了尸体。一条人命和N万元钱买来的教训你就用一个“题干有问题”打发了？？
补充病史：
病人是0：30入院，入院后予以胃肠减压，抗感染、补液、抑酸治疗，测生命体征Qh，注意观察腹部情况。患者约3：00出现排小便困难，某上级医师查房：
患者各项生命体征尚平稳，神志清楚，上腹部腹痛未见明显的缓解，压痛、腹肌紧张，呈板状腹，反跳痛阳性。下腹部压痛，无反跳痛及腹肌紧张。上级医师查房意见，考虑为1.急性上消化道穿孔，2.急性局限性腹膜炎。治疗上予抗感染、补液、胃肠减压、抑酸、留置导尿等治疗，观察各项生命体征及腹痛疼痛情况。如出现腹痛加重及中毒症状，则急诊手术治疗。


8：00交班后，主任查房：
神志清楚，精神紧张，腹痛未见缓解，全腹部疼痛，查体：体温38.2°C，脉搏118次/分，血压138/85mmHg。全腹部压痛、反跳痛明显，全腹部肌肉紧张，呈板状腹。5小时尿量仅250ml（入院8小时补液量约2000ml）,胃肠减压引流出草绿色的胃内容物150ml。主任查房意见：诊断：急性弥漫性腹膜炎，原因考虑为上消化道穿孔。经过抗感染、胃肠减压、抑酸、补液治疗8小时，没有明显缓解，且腹膜炎有扩散的趋势，有剖腹探查指征。指示完善相关的术前准备，急诊剖腹探查。





请各位积极发言，不要写“学习一下”、“看一下”这个无聊的字眼来打发我！学到东西是自己的。畅所欲言，言者无罪！！稍后再补充手术所见。