反复头痛3周，咳嗽、咳痰1周

huaxianlong · 发表于 2009-6-20 18:05

主诉：反复头痛3周，咳嗽、咳痰1周
现病史：缘患者3周前无明显诱因下出现头痛，以头顶部为甚，呈搏动性头痛，无伴头晕、恶心、呕吐，无视物模糊、流涎、吞咽困难及肢体乏力，在当地卫生站治疗(具体诊疗不详),症状时有缓解,但反复发作；近一周来患者出现间中咳嗽，咳少量白色粘痰。病程中患者无发热、畏寒，无胸闷、胸痛、心悸、气促、腹痛、腹泻，无昏迷、四肢抽搐，无鼻塞、流涕，精神胃纳欠佳。二便正常。
既往史：有高血压病史5年余，一直服“硝苯地平缓释片（圣通平）”，血压控制欠佳，收缩压最高达180mmHg。否认有“心脏病、糖尿病”等病史。无“肝炎，肺结核”等传染病史。无重大外伤、手术史，否认有食物、药物过敏史及输血史。
个人史：原籍出生长大，否认有疫源疫区接触史。已戒烟、酒5年余。已婚已育，二子一女，体健。
家族史：否认有家族遗传病史。
                  体格检查
   T：36℃  　P：80次/分    R：20次/分 BP：160/110mmHg
神志清楚，精神欠佳，自动体位，对答切题，体查合作。营养中等，发育正常，语言清晰，全身皮肤粘膜无黄染，无皮下出血点、斑，无皮疹，浅表淋巴结无肿大。头颅形态大小正常，五官端正，额纹对称，巩膜无黄染，睑结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳、鼻道无异常分泌物流出，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中。咽无充血，双侧扁桃体不大，无脓点。颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双侧语颤对称正常，叩诊清音，呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心尖搏动位于左锁骨中线第六肋间外约0.5cm，不弥散，叩诊心界向左下扩大，心率：80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，未扪及包块，肝脾肋下未扪及，莫菲氏征阴性，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊阴性，肠鸣音正常。肛门外生殖器未查，四肢无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理反射征。
讨论：初步诊断及其依据
   鉴别诊断
   进一步检查
   治疗