病例,左睾丸肿痛４天，加重２０小时

风雨无阻

病历摘要

患儿男，１２岁。因左睾丸肿痛４天，加重２０小时入院。患儿于入院前４天在睡眠中突感左下腹及左睾丸疼痛，无恶心、呕吐等不适，就诊于当地外科门诊，阴囊Ｂ超考虑不除外睾丸炎、附睾炎、睾丸结核和占位性病变。给予口服头孢呋辛无好转。入院前２０小时，患儿睾丸疼痛加剧，来我院就诊，阴囊彩色多普勒超声检查，左睾丸未探及血流信号，考虑睾丸扭转，遂收入院。患儿既往体健，否认家族遗传病史。

入院查体： 神智清、精神反应好，心肺腹无异常，四肢活动自如，未引出病理反射。

阴囊红肿明显，以左侧为主，左侧阴囊内可触及肿大睾丸，大小约６ ｃｍ×５ ｃｍ×５ ｃｍ，位置较对侧高，触痛明显，举痛阳性，左侧精索区压痛阳性；右侧睾丸大小约３ ｃｍ×２ ｃｍ×２ ｃｍ，无明显触痛，举痛阴性，右侧精索区无压痛，双侧提睾反射均未引出。

辅助检查：阴囊Ｂ超示右睾丸约２．７ ｃｍ×２．４ ｃｍ×１．９ ｃｍ，内部回声均匀；左睾丸约２．７ ｃｍ×２．７ ｃｍ×２．３ ｃｍ，内部回声欠均匀，散在点状强回声反射，附睾约２．１ ｃｍ×２．０ ｃｍ×１．７ ｃｍ，内部回声强弱不等，鞘膜可见厚４ ｃｍ积液现象，血流可。印象：睾丸炎？附睾炎？附睾结核？占位？

阴囊彩色多普勒超声显示，左阴囊内睾丸２．９ ｃｍ×３．２ ｃｍ×２．９ ｃｍ，实质回声欠均，内部后方可探及点状强回声与少许低至无回声区?成小片状　，睾丸上方可见强回声团，范围２．８ ｃｍ×２．５ ｃｍ×３．２ ｃｍ，睾丸与此团块均未探及明确血流信号。

印象:?左睾丸未探及血流信号，考虑睾丸扭转。
  
诊断：左侧睾丸扭转

治疗经过? 患儿入院后急诊行左侧睾丸探查术，取左侧阴囊底部横切口，逐层切开皮肤、皮下组织、阴囊肉膜、打开鞘膜囊，见内含少许陈旧血性液，探查睾丸大小约３ ｃｍ×２ ｃｍ×２ ｃｍ，质中，张力高，呈黑紫色，附睾亦肿胀明显，呈紫黑色，精索逆时针旋转１８０°，扭转上部精索血运可，复位睾丸，纵行切开睾丸被膜，睾丸实质呈紫黑色，无鲜血流出，剪除部分组织送病理，温盐水湿敷约２０分钟，睾丸及附睾组织未见转红，遂切除坏死之睾丸，逐层缝合，间断缝合阴囊皮肤，手术顺利。

术后病理诊断：左睾丸扭转出血坏死

风雨无阻

病因 睾丸扭转系由精索扭转导致睾丸缺血，可分为鞘膜囊内型和鞘膜囊外型两种。其中鞘膜囊内型好发于青春期，而鞘膜囊外型好发于新生儿及婴幼儿。其病因尚不明。鞘膜囊内型的病因可能是：（１）鞘膜的壁层在精索的止点过高；（２）睾丸系带过长，增加了睾丸的活动性；（３）正常的睾丸由鞘膜壁层包绕，鞘膜壁层又与附睾大部分相连，附睾后侧无鞘膜，直接附着于阴囊壁，若睾丸或附睾在鞘膜壁内完全游离，形成钟摆畸形，自由活动度大，极易发生睾丸扭转。鞘膜囊外型患儿附睾的后外侧与阴囊壁直接粘连部位非常薄弱，故睾丸容易发生扭转。隐睾、鞘膜积液、运动及外伤等促使游离睾丸过度活动，也易诱发睾丸扭转。

临床表现 睾丸扭转多发于新生儿或青少年期儿童。发病往往比较突然，自觉患侧阴囊有明确的疼痛，并逐渐加重。少数患儿有恶心、呕吐（呈反射性多不剧烈）。阴囊红肿，开始可仅限于患侧，以后波及整个阴囊。睾丸肿大，质地硬，触痛阳性，举痛阳性，即手上托阴囊睾丸疼痛加剧。由于精索扭转、增粗且缩短，睾丸可提向上方或横位。发病早期尚能触到睾丸和附睾的轮廓，附睾可能转到前方或横位，后期则难以区分阴囊内结构。患侧提睾反射消失（早期可存在）。患儿一般无泌尿系统症状，尿液检查及外周血白细胞和分类多无异常。

彩超在阴囊急症中的诊断极有价值。睾丸扭转时血流锐减，有炎症时则血流供应丰富，依照睾丸血流量的变化，以对侧正常睾丸为对照，有助于诊断和鉴别诊断。Ｗｅｂｅｒ对彩色多普勒超声在阴囊急症诊断中的应用进行了回顾，发现６５例年龄在１～１６岁的男孩中，有１１例显示为睾丸未探及血流或血流减少，均进行了手术探查，其中８例证实为睾丸扭转；另５４例显示为睾丸血流正常或增加，其中没有一例被证实为睾丸扭转。由此可见，阴囊彩色多普勒超声若显示睾丸未探及血流或血流减少，则发生睾丸扭转的可能约为７３％；若显示睾丸血流正常或增加，则没有发生睾丸扭转者。

另外睾丸扭转应注意与睾丸附件扭转、急性附睾炎和急性睾丸炎相鉴别。

关于扭转时间与睾丸损伤程度的关系 睾丸扭转之后，其血供受到阻碍，导致睾丸缺血坏死。动物实验结果表明，睾丸缺血６小时，已影响生殖细胞；如果在１０小时以上，不仅影响生殖细胞，而且影响间质细胞。Ｇｒａｎａｄｏｓ对睾丸扭转发生时间与睾丸存活率之间的关系进行分析发现，睾丸扭转时间＜６小时睾丸存活占９７％（３２／３３例）；睾丸扭转时间为６～１２小时睾丸存活占８３％（４０／４７例）；睾丸扭转时间＞１２小时睾丸存活的几率较前明显下降。当然，睾丸扭转后是否发生缺血坏死，也与扭转的程度密切相关，扭转９０°，持续７天才发生睾丸坏死；扭转１８０°，３～４天发生睾丸坏死；扭转３６０°，１２～２４小时发生睾丸坏死；如果扭转７２０°，２小时即发生睾丸坏死。

治疗 对于阴囊红肿、睾丸触痛者，疑有睾丸扭转时，应尽早进行睾丸探查术。做阴囊切口，切开鞘膜囊，可见囊内有血性渗出，将扭转睾丸复位后，如尚有活力，切除壁层鞘膜，睾丸与肉膜缝合固定；如睾丸已无生机，应予以切除。对于病史明确，已超过２４小时，肯定睾丸已无生机，是否予以切除，目前尚有争论。有人认为，动物实验证实，单侧睾丸扭转可损害对侧睾丸，表现为对侧曲细精管萎缩，生精障碍，故应予以切除扭转的睾丸，才有可能保存对侧睾丸的功能。但有人主张坏死睾丸可以自家切除，且因小儿时期睾丸生殖细胞尚未发育，很少发生因自身免疫而引起对侧睾丸的交感性病变，故可不予手术，而动态观察。

徐锋

临床中不多见，我还没见过！

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锦心素颜

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