口腔科知情同意书收集帖

牙妹

冠桥－桩核修复治疗同意书

姓名：性别：生日期：年月日

病历号：地址：电话：

诊断：

一、冠桥修复治疗

冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。

1．冠桥修复需磨除较多的牙体组织，必要时需先失活牙髓。活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），如修复后出现难以忍受的疼痛，需拆除冠桥，将该牙根管治疗后重新修复，费用由患者自付。如为带充填体的死髓牙在牙体预备过程中有可能发生充填体脱落或牙体组织崩裂，经检查如果牙根可以利用，可在根充后的牙根上进行桩核冠修复；如牙根条件不好，则需拔除该牙，费用由患者自付。

2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会降低修复效果。

3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷。

    金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但存在颜色与真牙不协调，部分病人可能对某些金属成份过敏等问题。

金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍有差异，也可能发生牙龈变色；瓷的脆性较高，不能承受较高的咀嚼力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼较硬食物；治疗中需磨除较多牙体组织，并因此降低冠桥固位力，且易影响牙髓活力。

全瓷冠桥的颜色更接近真牙，但其强度较前两种修复体稍低，也需磨除更多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。

瓷贴面可明显改善牙齿颜色，但由于瓷贴面较薄，有可能发生透色现象。咬硬物及咬合过紧时，有可能发生裂纹及崩瓷现象。修复后可能会比原牙齿稍突，且在修复后一段时间内牙齿敏感。应定期复查。

4．金属烤瓷或全瓷冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙。戴用初期略有不适。

5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。

6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼过硬的食物。

二、桩核修复治疗

1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。

    2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。

    3．桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。如果因为根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易脱落。

4．需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。特别是外伤后或根管壁薄弱的牙齿桩核修复后可能会出现根裂。患者应避免咀嚼较硬的食物。若出现根裂一般需拔除该牙，费用由患者自理。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意医生将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床、教学研究及学术交流。

患者签字：医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：年月日

牙妹

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可摘局部义齿修复治疗同意书

姓名：性别：出生日期：年月日

病历号：地址：电话：

诊断：

    1．可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二～四次就诊才能戴上，戴入后还要复诊调改方可正常使用。活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。

    2．可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。

    3．可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。

    4．可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴用假牙。

    5．可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。戴用一段时间后卡环变松假牙容易脱落，及时到医院调整，切勿自行调改。需特别注意单个后牙缺失的活动桥修复体，固位不好时易误吞或误吸造成生命危险。

    6．活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免因受较大外力造成的变形或折断。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意医生将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床、教学研究及学术交流。

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与患者关系：年月日

牙妹

总义齿修复治疗同意书

姓名：性别：出生日期：年月日

病历号：地址：电话：

诊断：

    1．总义齿俗称满口假牙，是患者上颌或下颌牙齿全部缺失后制作的可以自行摘戴的修复体，一般约需五次就诊才能戴上，戴入后还要复诊调改方可正常使用。总义齿咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、对异物过于敏感、耐受性差等都会降低使用效果。

    2．总义齿修复前需去除不能利用的残根、尖锐的骨尖及必要的软组织成形。

    3．总义齿初戴时有明显不适的异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。总义齿主要靠吸附力固位，使用不当易脱落及疼痛，需听从医生指导耐心使用。

    4．总义齿与粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴假牙。

    5．总义齿不用期间，应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受较大外力造成的变形或折断。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意医生将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床、教学研究及学术交流。

患者签字：医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：                                        年   月   日

牙妹

种植治疗同意书

姓名：性别：出生日期：年月日

病历号：地址：电话：

诊断：

    1．医生已向我介绍目前国内外缺失牙修复方法（活动义齿、固定义齿及种植义齿），我自愿接受种植修复方式。

    2．我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个疗程。

    3．医生已向我详细介绍了全部治疗过程所需时间和费用，我同意支付所需全部费用。

    4．医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属种植修复治疗的正常情况。

5．医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术后可能出现的一系列并发症：如：肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊、舌以及取骨区）一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时性变色、上颌窦粘膜穿孔、感染、颌骨骨折、种植体脱落等。

    6．我同意医生选择的麻醉方式，同时保证手术后24小时内不开车，术后一周内不作剧烈运动。

    7．我同意当种植体在颌骨内愈合不良时，医生可根据情况决定取出种植体，重新补种或采取其它必要的治疗措施。

    8．我同意医生为我制定的治疗计划，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中根据实际需要而改变种植计划。

    9．我保证如实向医生报告自己的健康状况、既往病史及家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。

    10．我将遵照医生的医嘱，不吸烟，控制饮酒量及注意饮食（不咬过硬食物）。坚持正确刷牙方法，定期进行口腔保健。

    11．我同意将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床、教学研究及学术交流。

    12．我将保证定期复查（修复完成后半年一次），并采取医生建议的种植修复体周围清洁方式。

患者签字：医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：年月日

牙妹

1、一般情况下，根管治疗术需多次诊治才能完成，持续时间较长，应按医嘱及时复诊，否则影响疗效和疗程。

2、若患牙病损严重，如出现根尖周暗影，病症疑难，则治疗次数，诊治时间可能增加。

3、为了治疗顺利进行，需在患牙上钻磨窝洞，为了保证疗效，通常应在治疗前、中、后各照牙片一张，以确保根管通畅和充填到位。

4、治疗期间，不能用患牙咀嚼食物，以免引起封药脱落或患牙折裂。

5、治疗期间，可能出现患牙疼痛甚至面部肿胀或其它并发症，应配合药物消炎，重者应立即复诊。

6、治疗完成后患牙为死髓牙，无活力，建议对患牙做全冠修复，防止折裂。

牙妹

1、洁牙应到正规专业的医院或诊所，已有研究表明，很多传染性疾病如乙肝、艾滋病等均可通过洁牙而传染，一般正规医院会对洁牙机头进行严格消毒。

2、因为牙龈炎等患者自身体质原因，在洁治过程中，出现酸痛、出血症状均有可能。

3、洁牙前请清洁您的口腔，以便医师操作。

4、洁牙后如不注意刷牙，牙菌斑与牙结石又会很快形成，所以洁牙后要继续防治，注意使用正确的刷牙方法，并坚持每天睡前刷牙，可以有效保持洁牙效果。

5、根据临床经验总结，一般医师们多建议健康人每半年到一年作一次洁治，牙周疾病患者根据病情三个月到半年作一次洁治。

6、有一些牙龈出血，牙齿松动可能是由某些系统性疾病如血液疾病、糖尿病等引起，在洁牙前必须分辨清楚。

牙妹

欢迎到XX医院牙体牙髓科就诊。我科主要负责诊治发生在牙齿本身的疾病，包括龋齿和牙体缺损修复、牙髓和根尖周围病治疗以及牙齿医学美学修复等。牙体牙髓治疗是一项精细的工作，不仅需要良好的技术，也需要良好的器械和材料，疗程较长，治疗费用也比较高。作为医务人员，我们会尽一切努力诊治您的病痛。但由于目前的医疗技术和条件的局限，对一些无法避免的机体反应和手术并发症，希望就诊的朋友了解、理解和谅解。在接受治疗前请您仔细阅读相关的知情内容，并了解治疗所需的大概费用，根据自身情况做出决定。如果您同意医生提出的治疗方案，并接受相关的收费，请在病历上签名。我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗。
有关治疗需要您知情的内容，分述如下：
1. 充填治疗 2. 美学修复 3. 牙髓治疗
1. 充填治疗
1.1 用于修复龋齿、外伤、磨损等原因造成的牙齿缺损。充填材料主要有银汞合金、复合树脂、复合体等，价格与性能有差别，您可以根据自身的情况做出选择。
1.2 银汞合金在充填24小时后才能完全固化，充填后24小时内避免用患侧进食和咀嚼。
1.3 对于缺损较大的牙齿、重度磨耗牙以及咬合紧的牙齿，有时事先难以准确判断充填后咬合力的情况，可能出现充填体折断、咬合痛等。如遇失败则需进一步治疗，或换用其它材料，或改用其它方法,由此可能需要增加新的费用，望您理解。
1.4 牙体缺损修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，继续治疗。为了增加保护生活牙髓的机会，对于不能准确诊断为牙髓炎的较深龋坏，医生可能先采取充填治疗，一旦出现长期疼痛再改为牙髓治疗。您需要承担继续治疗的费用。
1.5 对于充填后三个月之内出现充填体脱落的情况，除事先约定的试保留治疗外，只收取继续治疗的费用，不收取前次治疗的充填材料费，如改用其他材料或方法，只收取差价的部分。
2.美学修复
2.1 美学修复在一定程度上可以改善牙齿的颜色和形态，但无法达到完全与自然牙一致。患者术前应充分了解改善的程度，慎重选择。
2.2 美学修复的牙齿可正常行使咀嚼功能，遇意外损伤出现脱落，可再次修复或改其它治疗。如正常使用中三个月内材料脱落，复诊时免除前次所收材料费，只收取新增项目的差价。
2.3 美学修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，酌情继续治疗。您需要承担继续治疗的相关费用。
2.4 美学修复时，需要磨除部分正常组织。重复治疗时，磨除的组织会更多。您应充分了解并理解这种治疗程序。
2.5 美学修复可以改变牙齿的外观，但并不会改变牙齿抵抗疾病的能力，因此术后您更要注重口腔保健的方法和效率，防止龋病和牙周病的发生。
3.牙髓治疗
3.1 牙髓治疗应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿，主要包括根管治疗和塑化治疗。根管治疗是目前国际上普遍采用的治疗方法，过程较为复杂，费用较高；塑化治疗费用相对较低，适用于一些无法根管治疗或患者无力承担根管治疗费用的部分病例。
3.2牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
3.3治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您自己的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。注射局麻药后短时间内可能会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。局部麻醉有可能出现局部血肿和张口受限，一般也可自行缓解，冷敷或理疗可以促进减轻症状。
3.4 牙髓炎的患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”。一般需要10-14天时间。封药后一定要遵医嘱按时复诊。在此期间，可能出现疼痛等不适症状，多属于正常封药反应。如无严重疼痛，可按预约时间复诊。若疼痛较为剧烈，又非门诊时间，可到急诊科就诊处理。
3.5 牙髓治疗后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则一个月，多则一年），有些患者会感到被治疗牙齿不舒服。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。
3.6 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片才能完成整个疗程。
3.7 根管预备的主要目的是清洗消毒根管，以利于用其他材料将根管充填起来。由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线相片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不要求强行取出，可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有害。
3.8根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。
3.9 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。
3.10医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。

牙妹

牙 拔 除 术 后 须 知

一、拔牙处棉球或纱布棉卷请咬紧，在30分钟后轻轻吐出。


二、拔牙后两小时方可进食，手术当天宜吃温凉、稀软的食物，不宜过热及饮酒，并避免用拔牙侧咀嚼。


三、拔过牙当天不能漱口刷牙(次日可刷牙)，更不能挑剔、舌舔触和反复吸吮创口，以防创口感染和出血。


四、拔牙后2天内，口水中可有少量的血丝或稍带血色，这是正常现象，请勿顾虑，无需经常吐口水，吮吸创口，更不要用水漱口。如口水中含有较多血液或血块，不要惊慌，请立即来院检查、止血，可先用清洁棉花或纱布放在伤口咬住，以免在途中继续出血。


五、复杂牙拔除术后常有肿胀、疼痛、张口困难等现象，一般在3—5天后好转，如有异常请复诊。


六、拔牙处的缝线在术后5天左右拆除。


七、如有不便，可电话咨询。




拔除复杂牙患者须知


        复杂牙(包括埋伏牙、阻生牙、劈裂牙、死髓牙等)拔除是拔牙术中较为复杂、创伤大、术后局部反应及并发症较重的牙科手术，拔牙术中和术后可能出现下列情况：


1、术中牙根折断，可按具体情况手术取出或保留观察，有时需二次手术拔除。


2、术后出血，需排除血液系统或颌骨血管瘤病变，需使用止血药物或手术缝合，必要时可在医院观察或输血。


3、术后数天出现面部肿痛、开口受限、吞咽疼痛等须及时来医院复查，需采取对症治疗，特殊情况者上述症状可持续较长时间。


4、术后感染、干槽症、需定期换药、抗菌素等治疗。


5、术后有时半侧下唇麻木或舌麻，持续时间不定，给予药物、理疗等。


6、上颌后牙与上颌窦接近，取根时有可能牙根进入上颌窦内需手术取出牙根，后行上颌窦瘘修复术。


7、其它手术意外如损伤邻牙、邻近组织及并发症，对症处理。

牙妹

牙体牙髓病治疗同意书

（附：牙体牙髓病治疗须知）

姓名：性别：出生日期：年月日

病历号：地址：　　　　　电话：

初步诊断：

1．我已如实向医生报告了我的现病史和全身健康情况以及相关的个人信息。

2．医生对我进行了检查，向我介绍了病情。

3．医生向我介绍了治疗计划、治疗方法和治疗程序。

4．医生向我介绍了治疗中和治疗后可能出现的问题及处理办法。

5．医生向我介绍了估算治疗费用以及特殊情况下可能引发的其他费用。

6．我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流。

已详细阅读并完全知晓“牙体牙髓病治疗须知”，我理解医生的上述解释，愿意接受医生提出的治疗方案和治疗方法，并承担治疗风险，保证按照要求配合治疗，同意按规定支付费用。

患者签字：医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：年月日

牙体牙髓病治疗须知

姓名：性别：出生日期：年月日

病历号：地址：电话：

诊断：

一、充填治疗

    1．用于修复龋坏、外伤、磨损等原因造成的牙齿缺损。充填材料主要有银汞合金、复合树脂、复合体、玻璃离子等，性能与价格有差别，您可根据情况做出选择。

    2．银汞合金充填24小时后才能完全固化，充填后24小时内避免用患侧咀嚼。

    3．对于缺损较大的牙齿、重度磨耗牙以及咬?紧的牙齿，充填治疗后可能出现充填体折断、咬合痛等。如需进一步治疗（换用其他材料或改用其他方法），则可能增加新的费用。

    4．牙体缺损充填治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多属正常反应，一般可自行缓解。但如果出现自发疼痛或咬合疼痛，或冷热敏感长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，继续治疗。为增加保护生活牙髓的机会，对于不能诊断为牙髓炎的深龋，医生按常规采取充填治疗，一旦出现上述症状则需要牙髓治疗。您需要承担继续治疗的费用。

    5．对于充填后三个月内出现充填体脱落的情况，除事先约定的试保留治疗外，只收取继续治疗的费用，不收取本次治疗的充填材料费。如改用其他材料和方法只收取差价部分。

二、牙髓治疗

    1．牙髓治疗应用于患有牙髓炎和根尖炎的牙齿，主要包括根管治疗和塑化治疗等。根管治疗是目前国际上普遍采用的治疗方法，过程较为复杂，费用较高；塑化治疗费用较低，适用于一些无法根管治疗或患者无力承担根管治疗费用的部分病例。

    2．牙髓治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。注射局部麻醉药后短时间内可能会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。局部麻醉有可能出现局部血肿和张口受限，可自行缓解，冷敷或理疗可以促进症状减轻。

    3．牙髓炎治疗一般需要牙髓失活，约需10－14天时间（也可以局麻下直接拔髓处理）。封药后请遵医嘱按时复诊。在此期间出现疼痛等不适症状多属封药后反应。若疼痛较为剧烈请及时就诊，非正常门诊时间可到急诊科处理。

4．根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要进行牙髓失活、根管预备、根管充填和拍摄多张X光片才能完成整个过程。在治疗期间和治疗后一段时间，可能会出现疼痛等不适症状，多数属于正常反应，可按预约时间复诊。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。

    5．根管治疗时医生只能根据X光片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，如遇复杂根管（弯曲、狭窄、钙化阻塞、器械折断、侧穿）或其他特殊情况时，根管治疗难度增大，需要使用特殊设备和材料，治疗时间和费用要相应增加。对复杂根管治疗中可能发生的器械折断情况，不可要求强行取出折断器械，该器械可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有害。

    6．牙髓治疗中和治疗后，牙齿抗折能力降低，容易劈裂，而导致拔牙。治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠修复或桩冠修复。

    7．牙髓治疗后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内有些患者会感到被治疗的牙齿不舒服。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法，但应遵守医嘱及时复查。牙髓治疗有少数病例治疗不成功。确为常规牙髓治疗无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。

三、美学修复

    1．美学修复在一定程度上可以改善牙齿的颜色和形态，但无法达到完全与自然牙一致。患者术前应充分了解改善的程度，慎重选择。

    2．美学修复的牙齿不可能达到原有的咀嚼功能，使用时应避免过大咬合力。遇意外损伤出现脱落，可再次修复或改其他治疗。如正常使用三个月内脱落，复诊时免除前次所收材料费，只收取新增项目的差价。

    3．美学修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可以自行缓解。但如果出现自发疼痛或咬合疼痛，或冷热敏感长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，酌情继续治疗。您需要承担继续治疗的相关费用。

    4．美学修复时，需要磨除部分正常组织。重复治疗时，磨除的组织更多。您应了解并理解这种治疗程序。

    5．美学修复可以改变牙齿的外观，但并不会改变牙齿抵抗疾病的能力，因此术后您更应该注重口腔保健的方法和效率，防止龋齿和牙周病的发生。

我已详细阅读并完全知晓上述内容，愿意承担治疗中可能的风险并遵守医嘱，同意接受治疗。

患者签字：医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：年月日

牙妹

患者姓名：                   年龄：                   性    别：

修复名称：                   颜色：                   家庭住址：

     在烤瓷牙、铸造牙修复中及修复后可能会出现以下情况，特向患者及家属说明情况如下：

1、  牙体预备要磨切牙体近远中、唇舌侧四个面，将牙齿按正常比例缩小（见参考值）；

2、  牙体制备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，活髓牙的制备可能会因为牙体的形态异常（如扭转、唇舌倾、伸长等），引起牙髓炎或穿髓；

3、  对于龋坏的牙、断根制备过程中或以后可能会折断、侧穿等情况出现；

4、  制作普通烤瓷、铸造牙在若干年会有部分合成元素放射出来，使患者修复牙牙龈发黑或出现一道黑线（视各人差异）；

5、  同各类修复体一样，在若干年以后修复体基牙、邻牙可能会出现相应的龋病、牙周病、根尖周病等病变；

6、   

7、   

参考价值（牙体磨切量）：

舌面：⒈2---- ⒈5㎜   唇  面：⒈2----⒈5㎜   邻面：⒈7----⒈9㎜

切缘：0 ．5—-⒉0 ㎜  咬合面：⒈2----⒈7㎜

以上的□□□□□□□均可能出现，望慎重考虑，请签字为证。

患者或代理人签署意见：

                     年月日