口腔科知情同意书收集帖

现代齿科

牙妹，发的太及时了，我正需要！
谢谢！

现代齿科

我们诊所正在使用的拔牙手术协议书，建议个体诊所的朋友使用，对患者负责，也是可以很好的保护我们自己！
（受牙妹修复协议书的启发）
拔牙手术协议书

---------（患者姓名）  的牙齿经医生的检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿           。
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力的范围内，我已经把我的健康状况准确无误的告诉了医生。这些包括所有以往对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等到变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。
我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：1、炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。2、心脏病。3、高血压：高于140/100mmHg。4、血液病：贫血，白血病，出血性紫癜，血友病。5、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期。6、去肾上腺皮质功能疾病。
   我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：1、牙折断2、牙槽骨骨折3、上颌结节折断4、邻牙或对颌牙折断或损伤5、下颌骨骨折6、颞下关节脱位7、牙根进入上颌窦8、出血9、牙龈损伤10、下唇损伤11、下颌管损伤12、颏神经损伤，13、舌神经损伤14、舌及口底损伤15、上颌窦底穿孔16、拔牙术后疼痛17、拔牙后感染18干槽症19、颞下颌关节炎20、张口受限21、皮下气肿。同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合，我同意遵循医嘱要求：1、所咬棉球在30分钟后取出。2、当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。3、当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。4、勿用舌舔触伤口，更不宜反复吸吮，以防出血。5、复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。6、当日唾液内有少许血丝属正常现象，如出血较多或有血块应及时来院检查。7、术后可根据医嘱口服止痛止血药。8、牙拔除1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对颌牙移位。9、特殊情况与医生联系：-------------电话
我同意按医嘱要求的做定期检查，同时须交一些合理的检查费。
有了这些深刻而全面的了解，我要求 ------（医生姓名）  医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型，我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药物中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。
对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。
我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细的说明。
拔牙手术程序和风险已由张海鹏医生向我解释。
医生签字：                                   患者签字：
日期：    年   月   日                       日期：   年   月   日

多多洛

78UjU 像样！多谢牙妹！lI4HS

牙妹

欢迎各位同仁跟帖完善

flynet

绝对精华，顶一个。

Dentist-yiyi

厉害 学习了
顶了！

fusheng715

谢谢牙妹，辛苦了！

boywanggl

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现代齿科

以上知情同意书很重要，
是医生保护自己的工具，
希望大家可以充分利用！