麻醉学围绕安全性发展

牙妹 · 发表于 2008-10-1 02:04

中华医学会麻醉学分会主任委员吴新民

　　提高病人麻醉过程的安全性是麻醉学永恒的主题。麻醉不但要保证病人术中无痛苦，还要调控手术病人的器官功能，避免其病理性损害的发生。病人在麻醉中意识消失和失去主诉能力时，麻醉科医师需完全凭借监测的客观生理指标来评估病人的状况，采取各种措施维持各器官功能正常，这样就极大地促进了监测技术和设备的发展，且向着微创或无创方向迈进。

　　新观念站在更多科研基础上

　　β受体阻断药与他汀类药物进入“指南”。术后病人的心血管并发症是术后病人死亡或致残的重要原因之一。人们一直在寻求有效的防治方法来防治围术期心血管并发症，经过多年大量病例的临床实验研究，现在发现冠心病患者术前使用β受体阻断药或他汀类药物可以明显减少术后心血管并发症，许多国家已经将此做法列入临床指南，形成使用常规。

　　抑肽酶停用了。抑肽酶引进国内广泛应用，是出于节约输血的目的。术中应用抑肽酶可以明显减少出血，因而广泛应用于大出血手术，特别是心脏手术。但近年来有些回顾性的病例总结对此提出质疑，发现使用了抑肽酶的病人术后死亡率、心脑血管并发症发生率、肾功能损害发生率都比不使用者明显增高，因而一直争议不断。最近在加拿大进行的BART临床研究，给了抑肽酶致命一击。本研究初衷是要考察三种止血药物在高危心脏手术中的止血效果。参加研究的手术病人随机进入三个用药组，结果在研究进程中发现进入抑肽酶组病人术后30天的死亡率超过其他两组，已经出现了差异具有统计学意义，药监部门不得不做出终止研究的决定，随即抑肽酶在世界范围内被各国药监部门中止使用，等待进一步评估。

　　围术期需严格控制血糖。所谓严格控制血糖是指将血糖水平控制在正常范围内。循证医学研究证明，以胰岛素严格控制围术期血糖水平可以明显改善糖尿病病人预后，这一观念也日益为广大麻醉科医师所接受并主动在麻醉中应用。

　　麻醉中应用高浓度氧气。循证医学研究表明，除早产儿和新生儿外，麻醉中使用高浓度氧气（80%以上）对病人有益，可以有效减少术后恶心呕吐的发生和术后伤口感染。既往顾虑高浓度氧会引起术后肺不张和肺功能损害，但研究结果证明，全麻后肺不张与高浓度氧无关，且24小时内使用高浓度氧不会影响肺功能。

　　减少术后恶心呕吐发生更受重视。麻醉后病人经常出现恶心呕吐，极大增加了术后病人的痛苦，被视为一个重要的“小”问题加以研究。通过研究，现在清楚了发生的危险因素和各种药物及其配方治疗的方法，使术后恶心呕吐的发生率大大降低。

　　新技术降低麻醉操作风险

　　超声引导下和神经刺激器指示下的神经阻滞。神经阻滞麻醉具有对生理干扰小、麻醉效果确实、简便、经济的特点。但成功率依赖于操作者的经验，尤其是深部神经阻滞的成功率较低，限制了其广泛应用。超声引导和神经刺激器指导下的神经定位提高了阻滞麻醉成功率，可以降低神经阻滞的并发症，提高了神经阻滞麻醉的安全性。

　　喉罩的发明和应用是麻醉中保持气道通畅手段的革命性变革。在国外有些医院喉罩已经替代了90%的气管插管。喉罩置入不需要喉镜，创伤小，仅徒手操作就能完成，操作技术简单。新型喉罩的气道封闭性更好，还可以同时放置胃管，可有效杜绝胃胀气的发生，应用范围更广、更安全。喉罩还适用于部分困难插管的病人，进一步提高了麻醉的安全性。

　　靶浓度控制输注（TCI）提高了静脉麻醉的可控性。一个提高可控性的技术发明就是TCI，它将人类的药代动力学参数编入注射泵中的微电脑芯片，使用时麻醉科医师只需要设置好血浆药物或效应部位药物浓度，注射泵注射的药物会迅速达到并维持所设置的浓度，改变了以往按体重给药的传统方式。短效药物和TCI技术极大提高了静脉麻醉的可控性。

　　病人自控镇痛推动镇痛个体化。由于病人对疼痛感受的个体差异和对药效反应的个体差异，术后恰当地使用镇痛药物，即获得最好的镇痛效果和最小的副作用就十分难以掌握。病人自控镇痛使两者达到了很好平衡。通过特制的、由麻醉科医生设置好的（以保证病人镇痛安全）给药泵，由病人自行按疼痛程度给药，从而取得病人最满意的镇痛效果。

　　新装置使麻醉监测迈向无创

　　循环功能监测装置的发展。心输出量的监测是血流动力学最重要的监测，临床输液补充血容量的一个主要目标就是维持正常的心输出量，长期以来是放置有创的肺动脉导管，测定心输出量。人们一直在寻找微创或无创、操作简便的心输出量测定方法。围绕这一领域发明的新装置有：

　　食道超声多普勒，将其探头置于食道，可以连续监测主动脉的流量，从而计算出心输出量，特点是创伤小、操作简便；食道超声心动图，将其探头置于食道，图形显示，直观易理解，创伤小，除获得心输出量外，还可以检查心内结构是否正常、肺动脉压和室壁运动状态，可确诊早期心肌缺血；CO2复吸方法，通过测定一段时间的CO2复吸入，就可以计算出心输出量，特别适用于接受呼吸机治疗或全身麻醉中使用，完全无创且效果确实；LiDCO，通过静脉注射锂指示剂，在动脉监测指示剂水平，计算心输出量，操作简单，不增加病人的创伤；动脉压波形面积计算，利用波形面积与心输出量有正相关关系，专业微电脑可以根据动脉波形实时进行计算心输出量，这是在有创动脉压监测的基础上进行，对病人的创伤小。

　　此外，因心输出量正常并不意味着微循环灌流状态正常，人们在无创脉搏血氧饱和度监测技术的基础上，创造了微循环灌流状态监测——灌注指数监测，使人类第一次有了对微循环状态实时监测的方法。

　　持续心室舒张末容量监测则借助于放置的肺动脉导管，可以适时监测右心室舒张末容积，消除了既往以压力监测值推断容量负荷的误差，对指导静脉补液量和维持正常的循环容量有重要指导意义。

　　脑组织氧合监测通过放置在颅骨上的近红外激光探头，可以监测脑组织氧合状况，是第一个以无创监测器官氧合的方法。现在多用于心脏手术时体外循环下的脑氧合状况监测。

　　麻醉深度监测也取得了不小进步。代表方法是脑电双频谱指数监测，可以根据测定值客观地判定镇静催眠药和氟化吸入麻醉药产生的“睡眠”深度，对防止术中知晓、避免过深麻醉以及麻醉的自动控制有重要应用价值。

　　除新观念、新技术、新装置外，七氟烷、瑞芬太尼、右美托嘧啶、肌肉松弛药新型拮抗药以及脂肪乳剂等一批新麻醉领域药物的研制成功，也极大地推动了麻醉学科的发展，它们让麻醉过程可控性更好、更为安全或者具有更小的毒副作用。

　　（北京大学第一医院麻醉科许幸整理）

　　作者简介

　　吴新民教授、主任医师、博士研究生导师，北京大学麻醉与重症医学系主任，兼任中华医学会麻醉学分会主任委员、中华医学会北京分会麻醉学专业委员会名誉主任委员、《中华麻醉学杂志》副总编辑、《中华医学杂志》编委、《中华外科杂志》编委、《临床麻醉学杂志》常务编委、《麻醉与监护论坛》主编、北京市临床麻醉和疼痛治疗质量控制和改进中心管理委员会主任、国家教委科技成果鉴定评审专家，美国麻醉医师协会会员，欧洲麻醉医师协会会员。获国家教委科技进步二等奖、卫生部科技进步三等奖、吴阶平医学研究奖和北京市科技进步三等奖，享受政府特殊津贴。