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qiuli188 · 发表于 2008-7-26 01:25

【推荐】循证医学：常规检查影响麻醉预后吗？


RbU15

芝加哥胡灵群主译的麻醉寻证医学一书，谈到了术前常规筛选检查的价值。我们常规是，在没有风险因素和临床症状体征的病人，一般筛选是不做的。

感谢胡医生的交流和电子手稿。

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常规检查影响麻醉预后吗？

麻醉术前筛选的争议起源于常规检查可否筛查疾病这一议题。二十世纪六十年代，有一个在某些最前卫的医疗体系中常识性的观念是，常规筛选可以揭示一些处于临床前期潜在的严重疾患，而不再需要临床症状和体征的出现或危险因素的确认，从而允许超早期临床干预，降低发病率和病死率。在没有对其所产生的结果做任何定论性研究的情形下，这一观点便被接受，并很快成了教条。通过日常的医学教育，传授给了医学生、住院医生（包括病人）这样一种理念：检查越多医疗就越好，检查可以作为疾病的指示器替代病史采集和体格检查。
这种理念的发展与当时特定的氛围有关。其因素包括：认同医疗资源扩展的无限性；没有预计到逐渐错综复杂的医疗技术的大规模运用后的负面影响。缺乏真实的风险-效益分析和循证研究则是这种思潮的元凶。对一些检查除了增加费用外的其他风险认识不足，而且结果与干预脱节也随处可见。当前，三种因素趋于推翻这种倾向。一是势在必行的新的经济方针让人们明白了资源的有限性；二是为保证更好的专业之间和专业内部交流和提高病人医疗质量所驱动的行业标准的制定和指南的撰写。上述两个因素影响力则依赖于第三个因素的发展——循证医学的出现－基于预后研究作为从议定书到指南和参照的公认的科学基础。本章将不讨论非心脏手术的心脏检查问题。
□  文献循证
Olsen等基于1972年574个家庭成年人的多相筛查研究。在术前常规生化检查中，除血糖异常为8%外，其他异常率为1-3%。其中需要治疗的少于15%。这项研究成为推翻因常规健康筛查做大量检查的先驱。
ASA做了关于这一主题的文献回顾，依据严格的循证标准、证据本质不足于为某一检查撰写建议，但确实发现了常规检查的无益性。Kaplan对2000名手术病人做了回顾性调查。在总共2336项检查中65.6%是没有指征的“常规检查”，其中的96个异常发现中，只有10个是通过常规而没有临床指征查出的，仅4个具有临床意义，而所有病人都没有出现的手术并发征。Kitz 对接受关节镜和腹腔镜病人的医生开出的术前检查项目进行了调查。结果显示，外科医生选择的各类检查均明显高于麻醉医生所选的，然而两组病人的手术结果却并没有不同。Narr等回顾了3782名健康（ASA Ⅰ级）病人所做的常规检查，发现只有160例（4%）结果异常，其中的30例是能预计到的，而且所有这些异常并没有多大的临床意义，病人也都安全地接受了手术。为此，1991年Mayo Clinic趋向于取消对健康无症状的择期手术病人的所有检查。Wyatt等对4058名门诊病人的依照既定标准化检查的研究中发现：只有1%是非常有必要延期或取消手术的。这一出现在外科杂志上的研究报告，尽管没有Kaplan和Kitz的那么精确，但带给外科同行们这个值得关注的观念。
就某一检查而论，无指征的检查与其结果之间也同样缺乏联系。例如，Charpak等在常规胸片的效用研究中发现，3866位病人的1101个X线检查中只有51个（5%）影响手术计划和麻醉管理，而根据病人的临床情况和所实施的手术，这些影响是可预计到。与之相似，Ruker等人的905个手术病人的胸片回顾性研究中发现，368个是无指征的，其中唯一的阳性发现也不影响手术。在其余的504个有指征的病人中，异常率为114（22%），而这些异常也没有一个是未诊断过的或会改变手术计划或麻醉管理的。尿检和肾功能检查也存在类似的发现。
Dzankic等在老年病人的研究中，阐述了确定内外科风险因素的重要性。在一个对554位70岁以上的择期手术病人的回顾性研究中，异常发现占6.85%，其中最多见的异常是，肌酐（12%），血红蛋白（10%）, 血糖（7%）。这些也是和该年龄段的生理上的改变相一致的变化。运用多相回归分析以确定与不利结果相关的危险因素时发现，只有ASA≥Ⅱ和手术风险（每AHA/ACC分级）是具有手术结果预见性价值的因素。年龄并不构成一个特别危险因素或检查指征。这项发现与ASA特别工作小组的发现是一致的。他们发现没有证据显示年龄是一个危险因素而有理由进行心电图，胸部X-线等一系列的检查。
一边倒的证据已经阐明了常规检查是没有必要的。一个由Schein等主持的白内障病人的研究发现，病人的健康状态不关系到这种微创手术的转归，没有必要做任何检查。
□  争议领域
尽量减少检查的趋势已经创造了一个讨论术前评估是否物有所值问题的环境。临床医生以及领导阶层注意到了诸如Schein等的一些研究，并得出一个连这些作者都没有意想到的的结论：麻醉医生所作的评估对安全手术或提高质量没有内在的价值。Roizen在对这些理解的专业评述中提到，关键的问题在于，临床医生术前遵照ASA建议，运用临床判断来代替实验室检查。这个问题不在于麻醉管理是否提供风险给病人，而是风险是否应检查而减低。
□  未知领域
依赖逐个临床症状进行检查的问题或许涉及到一些新兴技术的改进上。首先是逐渐增加的系列检查。例如，以往常规试剂盒的各部分可以单独运作和开单，可按需开单检查。提高系列组合检查的能力使其变得经济有效。事实上，现在分开使用化学试剂盒比单纯进行全套检查更贵。因而，对任何需要通过静脉穿刺所能得出的检查来讲，实际上，所需决定不再是是否需要那些检查，而是是否需要检查，从而决定了可否获得所有的结果。这一决定的过程着实变得很简单，以致于无需医生参与，一旦发现任何一个应该检查的，就要一个整套。
□  临床指南
推荐的指南是由ASA组织撰写的术前准备参照（Advisory）。检查应根据病人的病史、手术的性质、和现有的症状在内的个体化临床状况而定。年龄本身不是任何检查的指征；但可能与年龄过程有关的特定情况应当予以澄清。除非手术本身可能导致较大的生理性应激和变化需要备案的术前生理状况检查，接受择期手术的任何年龄组健康而无其他疾病的病人都不应当做任何检查。进一步的检查应针对每一病人个体手术前一天的仔细的病史和体检情况而定。
西门吹血 edited on 2008-05-05 23:36
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• 【资料】肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）

rdtjr



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感谢texasmousedoc老师的分享.在国内做医生是难一点，众所周知，国内医患双方关系紧张。许多检查是出于法学目的。同时医院管理也希望多花掉老百姓一点银子，医生也会应为私利去那么做。前者是患者逼的，后者使目前医生良心不安，名誉扫地。
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• 【儿科专家培训资料】【EV71感染的临床表现及危重症病例识别】【安徽阜阳肠道病毒71型感染疫情概况】

gaogy51



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中国目前不可能做的到，还有很长的路要走。现今国内有很大一部分医师的基本功欠缺，有些就只会看检查报告。再说目前国内医患双方的信任度都很低，空口无凭，总的有个客观指标。所以我认为目前该做的检查还的做。请问texasmousedoc老师国外有没有做一个麻醉、手术前必须要的常规检查项目。
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• 【求助】如何减轻阑尾手术中的牵拉反应。

texasmousedoc



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状态: 离线    2008-05-06 06:21
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所谓必要，常规，是对具体病人而言。病人健康，运动耐受好，就不需要什么检查。没有肝功能，血液病，连 PT/PTT 都不要。

一个很好的例子就是。普通正常产妇，我在行椎管内麻醉时，是不会等血小板计数的或凝血功能的。但怀疑有妊高症的，我会等一个血小板计数，如果怀疑有 HELPP syndrome，我会等肝功能和 PT PTT。当然，病史采集在前。

有人主张，即使正常人，男的40岁，女的50岁，做个心电图，这是考虑到普通人群中高血压较常见，但这种实践方法并没有理论依据。

健康病人，不做常规筛选手术，是需要一个适应过程。我当住院医时，一位脊柱手术患者，没有查 PT / PTT 就开始了手术。外科医生说，你怎么不查 PT/PTT 就把病人送进了手术室？我说，这些检查对正常病人没有指导意义，没有推荐使用。他听了将信将疑。现在我们做腰麻或普通手术全麻，没有理由怀疑，根本想都不去想出凝血的事。

当然，病人有疾病基础（如妊高症），有生理变成病理，你就应该根据病理变化，对症下药，开有关检查了。

看胡医生有没有什么高见。

如果病人有高血压，糖尿病，肝功能不好，心功能不好，那么其检查就针对性，如心电，超声，血糖，生化，等。癌症根治术，术前了解一下血红蛋白水平，对你掌握输血时机有帮助。关键是，所做的检查，要对你的麻醉管理有帮助，即： Is it going to change my management? Dont'a ask the question if you don't need the answer. 比如，你怀疑病人有冠心病，但病人的手术是局麻下的白内障，你即使心导管造影证实了诊断，也不会放动脉插管－也就是说，你的管理原则不会为这个检查的结果而变更。又比如，你还是怀疑病人有冠心病，但病人这时要在几小时内完成肾移植，病人是不可能在肾移植前，搭桥支架的。你做了检查也没有用。你就根据病史和体检，了解病人的疾病程度，然后按心血管病人的方法处理本病人。