上腹痛4天（答案已给，请大家总结后评分）

幸福在鼻尖

患者,男  33岁,外籍。因“上腹痛4天”入院。

     患者3天前无明显诱因出现持续性上腹痛,平卧位加重,侧卧位减轻,不伴恶心、呕吐、腹泻。2天前某院就诊, T 37.2℃, P 70次/分,右上腹压痛,无反跳痛。血常规WBC 12.5×109/L,中性粒细胞(N%) 82.5%,血红蛋白(Hb)155 g/L,血小板(Plt)143×109/L;丙氨酸氨基转移酶(ALT) 60 U/L,总胆红素(Tbil)11.6 μmol/L,血肌酐(Scr)139 μmol/L,尿素氮(BUN) 11.29 mmol/L,血清淀粉酶(AMY)110 U/L。立位X线腹平片示肠腔内较多积气,以结肠为著。腹部B超示脂肪肝,胰体部边界欠清。予头孢曲松(罗氏芬)抗感染,奥美拉唑(洛赛克)抑酸和补液支持,腹痛较前好转后离院。1天前饮用大量可乐等饮料,出现全身乏力、烦渴,朋友诉其神志淡漠,遂来我院急诊。

     患者查体不配合,嗜睡,口唇干燥,颈软,双肺呼吸音清,心腹阴性。T 37℃,BP 100/60 mmHg,P 90次/分;神志淡漠,口唇干燥,双肺呼吸音清,心腹阴性。四肢肌力Ⅴ级,四肢腱反射减低。测指血血糖30.8 mmol/L,动脉血血气分析(ABG)(自然状态)pH 7.007(正常值7.35~7.45),动脉血二氧化碳分压(PaCO2)14.1 mmHg(35~45 mmHg),动脉血氧分压(PaO2)147 mmHg(70~110 mmHg);乳酸(Lac)、血清钾(K+)、钠(Na+)正常;Scr 243 μmol/L(53.04~132.6 μmol/L), BUN 16.37 mmol/L(1.07~7.14 mmol/L),AMY 204 U/L(0~125 U/L), 脂肪酶(LIP)1822 U/L(0~190 U/L);尿酮体 3.9 mmol/L。复查腹部B超未见明显异常。

     入院查体 T 37℃,BP 100/60 mmHg,P 90次/分;神志淡漠,口唇干燥,双肺呼吸音清,心腹阴性。四肢肌力Ⅴ级,四肢腱反射减低。




分析讨论

  1   患者青年男性,急性病程,以上腹痛起病,伴低热、神志改变。结合血糖明显增高、尿酮体阳性、酸中毒,血Lac、Na+、K+无明显增高,糖尿病酮症酸中毒(DKA)诊断明确。患者存在高淀粉酶/脂肪酶血症,能用DKA解释吗?

     能否诊断急性胰腺炎?



请大家参与自己的想法，后续资料和问题，在大家参与过程中继续给出！

[ 本帖最后由 幸福在鼻尖 于 2008-7-2 09:46 编辑 ]

怪癖西红柿

糖尿病酮症酸中毒合并高淀粉酶血症的相关因素

目的：探讨无并发急性胰腺炎的糖尿病酮症酸中毒患者血淀粉酶升高的相关因素。方法：421例糖尿病酮症酸中毒患者，根据诊断标准排除急性胰腺炎，检测血淀粉酶、钠、钾、氯、钙、磷、肌酐、二氧化碳结合力、葡萄糖，次晨空腹测血脂、肝功能，淀粉酶升高者，每4～8小时复查血淀粉酶。以血淀粉酶为应变量，以血糖等14个自变量进行多元线性回归分析。结果：葡萄糖、血钠、血渗透压、血三酰甘油与血糖显著相关（P〈0．05）。结论：糖尿病酮症酸中毒患者血淀粉酶升高的主要原因是脱水、高血糖、高三酰甘油、高血渗透压，高血钠是血淀粉酶升高的加重因素。

怪癖西红柿

糖尿病酮症酸中毒合并高淀粉酶血症的临床分析--这文章应该相当有用，可惜我暂时下载不了，什么时候下了再补上吧

玲珑小妖

DKA、急性胰腺炎均为内科急症,都可以腹痛为突出或首发症状,伴发高淀粉酶/脂肪酶血症。血清淀粉酶、脂肪酶是诊断急性胰腺炎最重要的血清学指标。DKA可伴非特异的高淀粉酶/脂肪酶血症，该患者起病第4天淀粉酶仅轻度增高,虽脂肪酶大于正常值3倍,但结合临床尚难以做出急性胰腺炎诊断。可观察酶学的动态变化,及腹部体征变化,必要时可行腹部增强CT检查。

DKA的治疗以降糖、消酮、纠酸、补液、纠正电解质紊乱为主要措施,另外十分重要的是发现并消除诱因。常见诱因包括感染、饮食不当、胰岛素减量、创伤、手术等。该患者既往病史不详,有明显饮食不当。患者入院时有低热,WBC、N%增高,感染不除外,需积极寻找感染源。患者病情危重,需尽快施治。

[ 本帖最后由 幸福在鼻尖 于 2008-6-28 21:18 编辑 ]

玲珑小妖

摘 要】  目的  探讨诊断糖尿病酮症酸中毒(DKA)合并急性胰腺炎的相关因素。方法  回顾分析60例DKA合并高淀粉酶血症患者病例的临床资料。结果  60例DKA患者中血清淀粉酶>3倍正常值诊断急性胰腺炎敏感性为92?25%，特异性为94?8%。42例DKA合并急性胰腺炎患者中血甘油三脂升高占85?7%。结论  DKA患者均应进行血淀粉酶，血甘油三脂测定，对于血清淀粉酶>3倍正常值或血甘油三脂升高患者进行胰腺CT检查有利于急性胰腺炎的早期诊断和治疗。?
  【关键词】  糖尿病酮症酸中毒 高淀粉酶血症 急性胰腺炎
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糖尿病酮症酸中毒（DKA）经常出现高淀粉酶血症（Hyperamylsemia），据报道发生率在40%~75%??［1］?。血淀粉酶的升高是诊断急性胰腺炎(AP)的重要指标之一，腹部CT和腹痛是另外两个重要指标。现就我院1996年以来60例糖尿病酮症酸中毒合并高淀粉酶血症的诊治资料进行分析。?
1 临床资料?
1.1 一般资料 60例糖尿病患者均为我院1996~2007年住院病人，男35例，女25例；年龄（48?8±25?6）岁，病程（10±8?2）。根据1999年WHO糖尿病诊断标准确诊1型糖尿病8例，2型糖尿病52例，均否认急、慢性胰腺炎病史。?
1.2 临床表现 60例均有口干、多饮、多尿、多食及体重下降。恶心，呕吐90%(54/60),腹痛、上腹压痛75%（45/60），发热30％（18/60）,黄疸10%（6/60），神志不清5%（3/60）。?
1.3 辅助检查 入院随机静脉血糖15?2~56?8 mmol/l,pH为6?984~7?358,尿酮+~+〖KG-*3〗+〖KG-*3〗+，血淀粉酶123~1620（正常值60~110），其中>3倍正常值（即>330）占45例（75%），血甘油三脂升高40例（6?8~12?1 mmol/l）。腹部B超：胰腺增大6例，胆石症11例。CT平扫+增强显示胰腺增大28例，坏死4例。?
1.4 结果分析  45例血淀粉酶>3倍正常值患者中CT平扫+增强显示胰腺增大25例，坏死4例，40例结合腹痛确诊为急性胰腺炎。2例血淀粉酶<3倍正常值患者中CT平扫+增强显示胰腺增大，且均有腹痛，诊断为急性胰腺炎。在这42例患者中血甘油三脂升高36例。?
1.5 治疗与转归 60例患者均予小剂量胰岛素，补液。42例确诊合并急性胰腺炎均予抑酸剂，5例予生长抑素（施他宁250 mg静注、300 mg 每12 h连续静滴3~7天），2例坏死性胰腺炎手术治疗。所有患者血淀粉酶恢复正常时间为2~16 d。8例高甘油三脂降至正常。2例坏死性胰腺炎抢救无效死亡。?
2 讨论?
高淀粉酶血症在DKA中十分常见，但并非所有的高淀粉酶血症都诊断为急性胰腺炎，因为血淀粉酶的升高在DKA中不具有特异性。造成DKA患者高淀粉酶血症的原因是多方面的，其中包括唾液淀粉酶的释放增加，肾脏对淀粉酶的清除下降，神经和代谢紊乱导致从胰腺腺泡渗漏到循环的淀粉酶增加??［2］?。还有报道??［3］?指血浆渗透压和动脉PH值与高淀粉酶血症均相关。所以在诊断急性胰腺炎时需结合临床和胰腺CT检查。我院60例DKA合并高淀粉酶血症诊断AP为42例，其中血清淀粉酶>3倍正常值诊断AP敏感性为88?9%（40/45），特异性94?8%（40/42）。?
42例DKA合并急性胰腺炎患者中高甘油三脂血症36例（85?7%），可见高甘油三脂血症是一个常见的伴发现象，因为胰岛素的缺乏促使脂肪组织的脂肪分解加速，游离脂肪酸（FFA）释放增加，大量游离脂肪酸（FFA）向肝脏转运促使肝脏输出的极低密度脂蛋白（VLDL）增加，加上外周组织脂蛋白脂酶（LPL）活性受到抑制，从而导致严重的高甘油三脂血症。而高甘油三脂血症引起急性胰腺炎的原因可能为：胰岛素的缺乏促使脂肪组织的脂肪分解加速，游离脂肪酸（FFA）释放增加，游离脂肪酸及卵磷脂在胰腺腺泡附近的堆积产生毒性作用??［4］?。因此DKA伴高甘油三脂血症应注意急性胰腺炎的存在。?
〖JP2〗DKA与急性胰腺炎均为内科急症，两者合并更不容忽视，因此在DKA中有腹痛的患者均应进行血淀粉酶，血甘油三脂测定，对于血清淀粉酶>3倍正常值，血甘油三脂升高患者应进行胰腺CT检查以便早期诊断诊断胰腺炎和及时治疗。

[ 本帖最后由 幸福在鼻尖 于 2008-6-28 21:17 编辑 ]

幸福在鼻尖

DKA出现高淀粉酶/脂肪酶血症的具体机制尚未完全阐明。部分学者认为其机制是DKA导致循环血量减少,肾脏灌注不足,对淀粉酶、脂肪酶的清除下降;神经和代谢紊乱导致淀粉酶、脂肪酶从胰腺腺泡渗漏至血液循环中增加。非胰腺(胃、肝脏、小肠、胃食管等)释放入血的脂肪溶解酶也可导致血清脂肪酶升高。若为近期出现的糖尿病,需考虑到免疫机制介导的胰腺腺泡破裂致使大量淀粉酶、脂肪酶释放。

幸福在鼻尖

资料，小妖已给大家，小妖已经说出了DKA的一部分，予积极纠酸、补液、胰岛素降糖及纠正电解质紊乱等治疗,次日患者神志改善,腹痛缓解,血糖控制在8~10 mmol/L,尿酮体转阴;血AMY正常,LIP 854 U/L,TG正常。追问病史:10年前发现血糖偏高,当地医疗条件极差,未诊治;入院前1周来京,喜甜饮品,否认大量饮酒史及类似腹痛史。 该患者起病第2天血清淀粉酶正常,第4天轻度增高,第5天转阴,不支持典型急性胰腺炎淀粉酶的动态改变过程,虽LIP高于正常3倍,但腹部B超阴性,且除DKA外无其他诱发急性胰腺炎的因素,所以急性胰腺炎诊断无充足证据。
患者有既往血糖增高病史,近期有饮食不当,给DKA发病提供了条件。患者无呼吸系统、泌尿系统症状,消化道症状很快缓解,暂无明确感染证据。

幸福在鼻尖

新的问题有出现了，
患者下肢无力的原因?
入院第3天,患者Tmax 37.2℃,诉全身乏力,双下肢为著,伴麻木感,无法下地行走,尿便正常。查体:双上肢肌力Ⅴ级,下肢肌力Ⅳ级,下肢腱反射消失,病理征阴性。血清电解质正常。

考虑是么原因导致的双下肢无力呢，该做哪些检查？？？

谁也飘

做个头颅CT吧,我只是浅薄,不敢妄自非断,还希望看到前辈的后续交代啊:loveliness: :loveliness:

谁也飘

做个头颅CT吧,我的知识浅薄,不敢妄自非断,还希望看到前辈的后续交代啊 :) :)