颈动脉手术的麻醉

阎王 · 发表于 2008-5-4 11:02

颈动脉手术的麻醉

本文复习颈动脉疾病的病理生理，探讨颈动脉手术及其并发症的麻醉评估与围手术期处理的有效方案，并介绍颈动脉手术时各种神经生理功能的监测方法。
　　1 临床现状
　　美国每年约有120万人发生脑中风或短暂性脑缺血（TIA），死亡人数超过1.5万，中风是美国的第三大致死病因。
　　中风的治疗重在预防，即通过各种措施降低危险因素；对于因粥样血栓而伴脑缺血症状的患者，可予以抗血小板药和抗凝药。颈动脉内膜剥除术开展于1954年，主要用以预防闭塞性中风，对于某些选择性患者疗效显著。对于有症状的患者，颈动脉内膜剥除术的适应证为颈动脉狭窄大于70%；或只要手术危险性低，颈动脉狭窄程度为50～69%。对于无症状的患者，若颈动脉狭窄大于60%，颈动脉内膜剥除术对患者亦有利；但是这种患者手术受益有限，应充分考虑手术风险。
　　目前研究较多的是血管内支架置入术和血管成形术，即在血管造影指导下，放置支架，用含盐水的水囊以15个大气压的压力闭塞颈动脉1～3min。该操作的麻醉最多只需镇静。此操作能引起严重的心动过缓和低血压。对于血管成形术的并发症尚不明了，需进一步探讨。但是颈动脉疾病这种非手术治疗已招致诸多批评，包括单纯血管造影就可造成高发生率的中风。
　　2 生理因素
　　颈动脉疾病通常是颈动脉分叉或颈内动脉起始处动脉粥样硬化的结果。栓塞或局部血流动力学改变是引起缺血的常见原因。缺血期间，侧支循环是脑血流代偿的关键，其中主要的侧支循环是willis环、颅外血管吻合通路、软脑膜与大动脉的交通支。
　　颈动脉内膜切除术中，缺血的危险与脑循环对同侧颈内动脉的依赖程度以及对侧脑血管的储备功能有关。临床研究证实，颈动脉夹闭时出现提示脑缺血的有关变化的患者，其中风发生率增高。而且，侧支循环不良的患者接受颈动脉内膜剥除术后，其围手术期中风的发生率增加5倍。
　　3 术前评估
　　颈动脉内膜剥除术围手术期有伴发中风及心血管意外事件的危险。围手术期中风有1/4发生在手术中，而其中的1/3的中风是由于原先存在栓子加上血流动力学改变。近期南美的一项调查显示，颈动脉内膜剥除术围手术期中风与死亡的发生率为6.5%（其中死亡率1.1%，伴肢体功能障碍的中风0.9%，不伴肢体功能障碍的中风为4.5%）。颈动脉内膜剥除术后中风的发生率增高主要与术前存在的活动性神经病变相关。其它增加神经学危险的因素包括：大脑半球与视网膜短暂性脑缺血、左侧颈动脉手术、CT示同侧脑缺血损害、对侧颈动脉闭塞、意识受损、侧支循环不良、同侧不规则或溃疡性斑块以及颈动脉内膜剥除术同时行冠脉搭桥术。
　　术后高血压患者的神经系统并发症发生率较高；术前未控制的高血压患者，其术后高血压和低血压的发生率较高。多中心调查结果显示，舒张性高血压（大于110 mmHg）是发生不良后果的预测因子。尽管一般认为手术前应该控制高血压，但是尚缺乏前瞻性研究资料证实其必要性。然而，若舒张压大于110 mmHg，则还是建议推迟择期手术。收缩压大于180mmHg者，推迟其择期手术的依据尚不够充分。
　　颈动脉疾病只是全身血管病变的典型表现部位之一。因此，颈动脉内膜剥除术患者术前均应评估其心脏功能，包括了解其既往心肌梗死、心绞痛、运动耐量、充血性心力衰竭、心律失常等病史，常规行心电图、胸片检查，必要时行心脏彩超、心脏应激试验、心律监测等。
　　糖尿病：糖尿病可增加心脏有关的亡，但是研究资料似乎显示此类患者可安全地耐受颈动脉内膜剥除术。
　　肾功能不全患者的中风和死亡均增高，这类患者颈动脉内膜剥除术后心脏意外事件的发生率亦增高。
4 监测
　　常规持续监测ECG（II、V5导联）与有创动脉压；对有症状的心脏病患者及近期心肌梗死的患者应考虑肺动脉置管或行TEE监测。颈动脉内膜剥除术期间脑功能监测的方法诸多。某些医疗中心并不作任何脑功能监测，不因任何指标的变化而更改手术方案。但是大多数医疗中心应用一些脑功能监测方法；如果夹闭动脉时出现灌注不足的征象，则采取选择性分流术。患者清醒或EEG是两项"标准的监测"方法。
　　颈动脉内膜剥除术患者脑缺血的监测方法包括：①唤醒患者：这可能是神经功能监测的金标准，但是尚缺乏前瞻性资料说明必须采用这种监测方法；②EEG：神经功能变化可能与EEG相关，但是以EEG来诊断脑缺血时假阳性率相当高；③SSEPs：其可能并不优于EEG，而且更复杂，但是对于监测皮层下缺血可能较好；④残肢压力：其敏感性与特异性均差；⑤TCD：可较好地评估血流动力学性缺血、分流功能、栓塞现象以及高灌注综合征；⑥血氧测量法：其假阳性率高；⑦JvO2：其敏感性、特异性以及需加以处理的阈值尚不肯定。
　　5 麻醉处理
　　尚无资料证实区域麻醉或全麻更有利于此类手术患者，但是麻醉选择与麻醉处理时应使大脑灌注最好、心肌应激最小及麻醉苏醒迅速。
　　麻醉选择往往受外科医生喜好和麻醉医生习惯的影响。但是对于因解剖或生理因素可能引起手术困难的患者，宜优先选用全麻。对于全麻的患者，建议慎用笑气。在行颈动脉分流或释放钳夹时，很难避免远端脑循环不接触空气，因此对于应用笑气麻醉者，最好于颈动脉钳夹时停止吸入笑气。
　　近期研究表明，七氟烷及脱氟烷用于颈动脉内膜剥除术患者麻醉时，麻醉苏醒和麻醉恢复快于或优于异氟烷，但是对围手术期心脏指数或ST段影响无明显差异。
　　区域麻醉用于颈动脉内膜剥除术需要外科医生、患者与麻醉医生通力合作，一般行颈2～4神经阻滞。联合或单独应用颈浅丛、颈深丛、硬膜外麻醉、局麻，均取得过满意效果。Tangkanakul等非随机研究分析显示：区域阻滞可降低围手术期中风、死亡、心肌梗死及肺部并发症的发生率（约50%），且住院天数减少。对此结果，尚需更详尽深入的临床随机资料。
　　单纯局部浸润麻醉用于此类手术需外科医生与患者的合作，亦可在硬膜外麻醉下完成手术（硬膜外腔给予10～15ml 0.5%布比卡因）。硬膜外麻醉时可阻滞所有颈部神经根和诸多胸部神经根，从而可能的不良影响包括：低血压、心动过缓、肺功能影响（甚至呼吸功能衰竭）、硬脊膜穿破、穿刺出血等。颈深浅丛阻滞可用于颈部浅表、深部的手术。但是深丛阻滞可引起膈神经部分或完全阻滞，所以应尽量避免双侧深丛阻滞。此类手术对运动阻滞要求不高，可用较低浓度的局麻药如1%利多卡因或甲哌卡因、0.25%布比卡因。大多数区域麻醉需辅助用药。由于一侧颈部存在对侧神经分布或颈动脉鞘有交感神经支配，因此手术医生往往只需加用局麻药即可。高位颈动脉损害可能需行下颌骨切除术，此时辅助口内下颌骨神经阻滞常可取得满意的效果。
　　6 脑保护措施
　　6.1 手术措施
　　颈动脉钳夹时可实施分流术以维持脑血流。大多数情况下，是否实施分流取决于某些脑功能监测结果。但是分流手术可影响手术部位暴露，并有导致栓塞、颈动脉内膜剥离的危险。

6.2 生理性保护措施
　　6.2.1 低温
　　大量研究显示，浅低温（33-34℃）有利于脑梗死患者。这种浅低温似乎对颈动脉内膜剥除术患者有利，但是临床上治疗性实施常温-低温-常温的转变过程并不如想象的那么简单。如果颈动脉内膜剥除术中采用浅低温行脑保护，则许多患者麻醉苏醒期可能会伴发寒战，继而增加心肌氧耗量，可能导致心肌缺血。因此目前一般不主张颈动脉内膜剥除术中常规实施浅低温，但是术中应避免高温。
　　6.2.2 高血糖
　　应尽可能避免高血糖；如出现高血糖，则应及时治疗。术中一般尽可能输注不含糖的液体，必要时应用小剂量胰岛素处理高血糖。动物脑缺血的研究证实，高血糖可引起更严重的神经功能损害，这可能与组织内乳酸水平较高有关。
　　6.2.3 高血压
　　脑缺血期间，脑循环自身调节功能受损，脑血流量基本上依赖于脑灌注压。通过提高平均动脉血压，可增加灌注压，从而开放侧支循环，结果有助于改善缺血区的血流灌注。动物实验证实，治疗性高血压可减轻脑损伤；但是临床上尚无确切资料证实该观点。然而，临床中风患者存在缺血性血压阈值，即高于该血压阈值，神经系统症状减轻；低于该血压阈值，则出现神经系统症状。因此，建议维持患者正常或稍高的血压。
　　6.2.4 血液稀释
　　血液稀释改善脑血流量的依据是：脑血流量与Hct成反比。脑缺血时最佳Hct似为30%，但是亦不尽然。一般建议颈动脉内膜剥除术患者围手术期应避免高水平的Hct。
　　6.2.5 二氧化碳
　　术中应维持正常水平的CO2。高碳酸血症无任何优点，而过低的CO2会加重脑缺血。
　　6.3 麻醉方法
　　6.3.1 巴比妥类
　　临床资料显示，巴比妥类药对于永久性局部脑缺血患者并无脑保护作用，但是对短暂性局部脑缺血患者具有脑保护作用。有专家建议颈动脉钳夹前应用该药，但是伴发显著的心血管抑制和苏醒延迟作用。
　　6.3.2 吸入麻醉药
　　异氟烷与七氟烷全身麻醉下脑血流量阈值（即EEG显示脑缺血表现）低于氟烷与恩氟烷。
　　6.3.2 乙咪酯
　　乙咪酯具有作用时间短、循环干扰小及脑代谢特性，已用于神经性血管手术麻醉。但是动物研究证实，乙托咪酯可加重脑损伤，而硫喷妥钠可改善脑缺血损伤。所以并不推荐该药作为脑保护剂。
　　6.3.3 异丙酚
　　动物实验对其应用价值尚存在争议。
7 术后处理
　　术后处理目标是确保患者全身及脑部血流动力学稳定。术后早期应注意以下几点：
　　7.1 高血压
　　术后即刻有20%患者出现高血压，原因可能是手术损伤或局麻药阻滞了颈动脉窦或其神经。收缩性高血压患者发生神经学损伤的危险大于血压正常者。高血压可引起大脑高灌注综合征，导致颅内出血，从而可能恶化神经功能恢复。术前颈动脉重度狭窄患者在接受颈动脉内膜剥除术后，其脑血流量可增加100%，因此极易发生高灌注。因此为降低出血的危险，应将高灌注高危患者的血压维持在正常水平。
　　7.2 低血压
　　粥样斑块切除后，颈动脉压力感受器刺激增加可引起低血压与心动过缓。区域麻醉术后低血压发生率较高，而全麻术后高血压多见。
　　7.3 心肌梗死
　　心肌梗死是围手术期发病与死亡的最常见原因。
　　7.4 中风
　　中风常因术前形成的栓子脱落所致。
　　7.5 出血
　　颈部血肿可导致气道梗阻，前者可因高血压而加重。近期研究证实，颈动脉内膜剥除术后患者声门上软组织水肿影响气道通气。
　　7.6 颅神经损伤
　　颅神经损伤的发生率为10%。喉返神经损伤可能引起导致保护性反射能力下降和气道梗阻。最常见的受损神经有舌下神经、迷走神经、喉返神经和副神经。单侧神经损伤在术后早期一般不会引起明显的临床症状，亦无需临床治疗。双侧神经损伤则能引起气道梗阻，因此对既往有颈部手术史的患者尤应注意。
　　7.7 颈动脉体损伤
　　颈动脉体损伤可消弱呼吸中枢对低氧血症和高碳酸血症的通气反应。对于既往接受过对侧颈动脉内膜剥除术者应注意密切观察。
　　8 颈动脉内膜剥除术与冠脉旁路移植术
　　如果患者同时伴冠状动脉与及颈动脉病变，则决定手术方案更为困难。如果单次手术麻醉（即分两次实施），则患者死亡或中风的危险几乎是两倍。而联合手术时，风险与哪个手术先做有关。如果先行颈动脉内膜剥除术，则心肌梗死的危险增加；反之中风的危险增加。
　　9 中风后颈动脉内膜剥除术的时机
　　日前对于缺血发作后行颈动脉内膜剥除术或其它手术的手术时机尚无定论。但是近期资料认为，缺血发作后短时间内即行颈动脉内膜剥除术可略增加患者的并发症发生率。可能的相关危险因素有：CT示低密度损伤、脑梗死区域的血管分布、脑移位以及意识水平。
　　10 颈动脉内膜剥除术术后快速周转
　　八十年代，颈动脉内膜剥除术患者通常术后收住ICU 1～2日，其后在普通病房滞留3～5日。考虑安全和效价比，近期一些文献主张颈动脉内膜剥除术后的低危患者仅在医院滞留24h即可。颈动脉内膜剥除术患者围手术期大多数中风发生于术后24h内。
　　11 小结
　　颈动脉内膜剥除术的价值不容置疑。围手术期所发生中风的1/3者与血流动力学波动本身有关，这就提示维持循环稳定对此类患者的重要性。然而，大多数中风原因为术前形成的栓子。颈动脉内膜剥除术患者围手术期发生心血管事件的危险增高，实际上这是术后最常见的并发症。
　　对于何种全身麻醉方法更利于此类手术患者尚无定论。但是不管采用何种麻醉方法，必须考虑使脑血流量最佳，使心脏应激尽可能地小，使麻醉苏醒迅速以利于评估神经功能状态。颈动脉钳夹时，维持正常或较高的血压可能降低脑缺血的危险。术后即刻精细地调控血流动力学十分关键。必要时，对高血压患者可应用扩血管药以防止高灌注综合征。另外，某些患者可能因颈动脉压力感受器受刺激而出现低血压。持续性低血压患者可能需要加用缩血管药物。
　　总之，颈动脉内膜剥除术围手术期麻醉处理要点：①手术适应证：颈动脉狭窄超过70%的有症状的患者；颈动脉狭窄达50～69%的选择性患者；②术前重点：注意高血压；③麻醉方法：区域麻醉的优点是围手术期中风与心血管事件发生率减少50%，手术时间较短，需要分流术者较少，分流功能障碍发现较及时，围手术期高血压发生率较低，术后住院天数缩短，费用较低；④脑功能监测：清醒患者神经功能状态以及脑电图可能几乎是监测的金标准；⑤术后重点：高血压。