【推荐】门诊疼痛治疗中应关注的问题

仁者爱医 · 发表于 2008-4-29 21:25

【推荐】门诊疼痛治疗中应关注的问题

这是重庆医科大学第二临床学院魏安宁教授的著作, 拜读之后受益匪浅,愿与同道分享.

门诊疼痛治疗中应关注的问题
前言：疼痛治疗近年来越来越得到同道们的重视，它作为麻醉学科的亚学科有了较大的发展，许多医院已开设门诊，部分医院还开设了病房，但在诊治中有的问题值得关注：
一、门诊病历的书写应规范化
目的： 1、了解和掌握患者病情的转归。
2、作为本科医疗档案和行为的依据。
3、便于搜集和整理资料的。
门诊病历应有两份，一份由患者携带，此病历简明要；另一份为尚存病史档案（记录应比较详细）。
（一）一般项目
（二）主诉：最主要的症状，包括疼痛的部位持续时间
（三）现病史：
1、疼痛的原因，诱因或发病情况
2、疼痛的性质、部位变化情况以及强度
3、有关因素
4、伴随症状
5、治疗史
6、过去史
7、家族史
（四）体格检查：
1、一般情况、头颅五官、心肺腹部检查，主要记录情况特征
2、专科检查：根据疼痛的病情、部位及有关传导痛进行专项检查，包括该部位的外形活动受限情况，压痛点，压痛牵涉范围和变化测定感觉的变化（敏感性增加或麻木）及其区域有无感觉缺失和是否存在异感相应部位的肌力和肌张力，生理和病理反射特殊检查和疼痛评分。
（五）辅助检查，X线，CT、MRI、ECT、B超
（六）初步诊断（印象）或诊断
（七）诊疗计划和方案
（八）治疗记录，方法、药物、部位、治疗时患者有无特殊情况，生命体征有否异常等。
（九）特殊治疗应签具治疗同意书
（十）晚期癌症患者、记录、麻醉药品的种类，剂量、效果。并发症，和患者病情的发展情况。
二、诊断问题：
全面分析病史和进行必要的检查，除外其他疾病做到有的放失。
河南信阳市中心医院报道在二年的疼痛诊治中较典型的误诊误治12例。12例患者初诊肿瘤1例，关节炎2例，椎间盘突出症3例，胸痛2例，肩周炎1例，颈椎病1例，骶髂关节痛1例糖尿病并发腰腿痛1例。最后诊断：癌转移4例，肿瘤4例，肋骨结核1例，股骨缺乏坏死1例，髂窝脓肿1例，原发性痛风1例，发现误诊的时间长达一年，短至治疗时发现。
山东三维坊市人民医院麻醉科报道慢性疼痛者误诊2例。
例1：60岁，女，右肩背疼痛4月余，诊断肌纤维炎理疗，阻滞、服药治疗无效，疼痛还渐加重，夜间剧烈疼痛不能入睡，来院就诊。一月来轻度干咳，曾照胸片为“陈旧性肺结核”。最后再次照片为“多以型肺癌，并双肺转移及从隔结转移”。
例2：48岁，左下肢疼痛5年，加重3个月，最后确诊为“神经鞘瘤”。
诊断时应注意：
第一、疼痛治疗医生必须具有多学科的知识，包括内科，肿瘤科、外科、骨科、神内科、精神科、皮肤科等。
第二、进行全面分析和鉴别诊断，疑难病人请相关科室会诊讨论。
第三、治疗期间注意病情的转归，不能忽略细小的情况变化。
三、治疗中的并发症
浙江省东阳市疼痛专科医院对星状神经节阻滞的并发症分析，二年时间治疗380人次，有96例发生并发症或副作用占25.2%，神经阻滞35例局麻药中毒12例，局部疼痛或硬结8例，臂丛阻滞2例，一注意丧失1例等等。
河北省人民医院杨良综述，神经阻滞补起的周围神经操场130多万次硬膜外阻滞中，穿刺时一过性异感率为0.67%，神经并发症或后遗症的迁延性异感率是0.013%截瘫率为0.01%。臂丛神经阻滞的神经损伤率为1.9%~2.8%，臂丛阻滞后神经痛为0.8%神经损伤率为3.8~7.66/万。细导药连续脊度后，神经综合征的发病率为1/58。
所以我们应对治疗中的并发症应有充分的认识，采取及时有效的措施。
（一）       麻药物的不良反应：
1、中枢神经毒性反应、心脏毒性急性中毒反应，由于短时间内局麻药大量进入血中，使血中局麻药浓度骤然升高引起中枢神经系统及系统出现一系列的中毒症状。
2、过敏
3、局麻药引起的神经损伤
（二）、操作手法引起的并发症
（三）、颅神经阻滞并发症：
1、三叉神经第一支阻滞：眼窝周围的血肿和肿胀
（1）       三叉神经第二支阻滞
上颌神经阻滞：面部肿胀，视力减退或失明，面神经麻痹
眶下神经阻滞：眼损害，皮下出血及肿胀，面部肿胀
（2）三叉神经第三支阻滞：出血、肿胀、眼震、嚼肌麻痹、面神经麻痹、酒精性神经类、阻滞全部三叉神经，味觉障碍，口腔溃肠，带状疱疹。
（3）三叉（半月）神经第阻滞：脑膜类、角膜类及角膜溃疡，幻觉痛和异常高血压。
2、面神经阻滞：外耳道出血，过渡换气，使用神经破坏药可引起眼震恶心和呕吐，面神经阻滞治疗后，神经恢复延迟。
3、舌咽神经阻滞：（1）其他神经麻痹，由于药浸润邻近的神经而出现相应的神经阻滞症状。（2）气道堵塞，严重时能出现上呼吸道堵塞。（3）出血，刺破近旁的血管（颈内动、静脉）发生出血、失语（因咽部肌肉麻痹造成不完全失语）。
4、迷走神经阻滞：喉上神经阻滞（进入喉内、出血、低血压、脉缓）喉返神经阻滞、臂丛神经阻滞
（四）星状神经阻滞：颈部血肿、感染、阻断交感神经或局部麻药的局部及全身作用引起的并发症，药物过敏和迟发性循环动能衰竭等。
（五）交感神经节阻滞的并发症：
1、胸部交感神经第阻滞：气胸、神经炎等
2、交感神经第阻滞的并发症、药物误入血管、神经炎，血尿
（六）肋间神经阻滞的并发症  气胸
四、治疗后应注意确保患者离院后的安全。
（一）抢救设施齐全
（二）       治疗后观察病人的反应，休息半小时至一小时无不良反应才能离院。
（三）       告诉病人注意事项，随访、并留联系电话。