精神疾病诊疗中的明枪暗箭：诈病与被精神病

曾愿芳 · 发表于 2018-9-17 12:34

电影《训练日》中，一名被告在法庭上从裤裆掏出一团黄色的东西吃掉，法官等人瞬间惊呆，认为此人患有精神疾病，诈病成功；事实上，吃掉的是预备好的花生酱。战国时期，孙膑因装疯而逃脱了庞涓的迫害。

何谓诈病？
诈病是故意模拟或夸大躯体/精神障碍/伤残的行为，目的在于逃避外界某种不利于个人的处境，摆脱某种责任，或者获得某种个人利益。

精神病诈病容易发生的原因

精神疾病缺乏客观存在的病灶，诊断以症状表现为主要依据，即从言谈、举止、表情等外显行为是否异常来判断，具有主观性和模糊性的特点；因此，精神疾病也是诈病者选择的病种之一。

诈病者企图谋求某种精神疾病的诊断，以达到休假或调换工种、获得赔偿或某种福利待遇、掩盖犯罪行为或企图逃避刑事责任的目的。

失眠症、抑郁症、精神分裂症患者、器质性精神障碍是精神科常见的诈病类型。

识别诈病者的线索

不愿意住封闭病房，更不愿意与其他精神病患者住在一起；
不与其他精神病患者接触，对其他精神病患者的靠近多有躲避行为；
多要求住包间、家人陪护；
吃药不配合，不能当面将药服下；
几乎无探视人员；
经常请假外出，长时间不在病房，或多在病房睡觉；
住院时间短。

诈病如何防范？

医生要全面、完整的收集病史，多角度了解病情，与该人过去的一贯表现进行纵向比较，避免主观片面性。另外需注意精神科问诊的方式方法，尽量避免引导式问题，比如：「没有人的时候，能听到有人给你说话吗？」等，以免诈病者顺着你的诊断思路给出有病的回答。

不能单听来诊者或家属的一面之词就轻易给出诊断，应根据临床观察、病情演变规律、治疗效果等紧密结合起来，作出必要的修正。避免被门诊或以往诊断所引导，导致固定化偏见。

当然，这些都离不开科学严谨的工作态度和强烈的责任意识。

被精神病与非自愿住院

被精神病是指把非精神者错误诊断为精神病，送入精神病院进行强制治疗。「被精神病」不时成为舆论热点，这使得精神障碍患者「非自愿住院」程序成为社会关注的焦点。

那些「标准化」的非自愿住院方式

经精神科医生诊断、病情评估为严重精神障碍的患者，已经发生伤害自身的行为或者有伤害自身的危险，监护人同意下住院；

经精神科医生诊断、病情评估为严重精神障碍的患者，已经发生危害他人安全的行为或者有危害他人安全的危险，监护人同意下住院；

对第 2 种情况，如监护人不同意，诊断鉴定后仍不办理住院手续，由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续，监护人阻碍实施住院治疗的，公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗；

对实施严重危害社会行为、经法定鉴定程序鉴定不负刑事责任的精神障碍患者，由人民法院决定进行强制医疗；

精神障碍患者属于查找不到监护人的流浪乞讨人员的，由送诊的明政部门办理住院手续。

临床实际遇到的问题

非自愿住院患者为严重精神障碍患者，「严重」的判断标准不明确，容易引起困惑和争议；

医疗机构无法认定患者的实际监护人应该是谁，临床上会出现监护人之间相互推卸责任，无人承担监护义务；或监护人之间意见相左，有的要求患者住院，有的反对住院，使医疗机构无所适从，比如：儿子将患者送入医院住院治疗，女儿知晓后却不同意；

医疗机构无法调查认定监护人与患者间是否存在利益冲突，如果监护人有意侵害患者权益，医疗机构难以识别；

近亲属、所在单位、当地公安机关均可以将疑似精神障碍患者送诊，宽泛的送诊主体，也容易导致相互推诿责任；比如，谁都不想承担医疗花费、谁都不接患者出院；

医疗机构承担的责任不清或过大，《精神卫生法》中「公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗」的表述，似乎将非自愿住院的责任归属于医疗机构，公安机关只是协助，而精神科医生只能就病情严重程度作出医疗技术上的判断，缺乏对患者是否存在危害他人的行为或危险的法律评价能力，一旦发生「被精神病」，侵权责任不明确，责任也容易全部落在医疗机构身上。

如何应对非自愿住院问题

及时完善病程记录，病程记录不仅要体现患者的病情变化，还要注意对特殊事宜的记录，如：对于监护人不办理住院手续，由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续的，医生一定要在患者病历中予以记录；

注意沟通告知；医生及时与患者或监护人沟通，告知疾病的诊断、治疗措施、存在风险、治疗花费、疾病转归等，并签署知情同意书；

落实三级医生查房、疑难病例会诊等核心制度，进一步明确诊断、规范治疗；

医疗机构应根据《精神卫生法》制定具体的操作程序和诊疗规范，明确自愿和非自愿患者的送诊、住院、出院程序，使医务人员便于操作；

加大《精神卫生法》的宣传力度，精神科医务人员学法、知法、懂法，在诊疗过程中增强法律意识，依法规范自己的执业行为；

建议进一步完善精神卫生法，明确监护人、送诊者的责任，保障医疗活动的顺利进行。