病史与影像学报告不完全相符怎么办？

王二永 · 发表于 2017-9-29 15:24

导读
      28岁男性患者，3年前无明显诱因突然出现左腰部钝痛，伴有肉眼血尿，于外院行泌尿系超声检查考虑左肾囊肿破裂，抗感染治疗后症状缓解。3个月前，复查泌尿系超声仍示左肾囊肿未予诊治。该患者到底是不是“左肾囊肿”?鉴别诊断存在哪些难点?当病史与影像学报告不完全相符时，应该怎么办?
关键字：  肾囊肿破裂
   28岁男性患者，3年前无明显诱因突然出现左腰部钝痛，伴有肉眼血尿，于外院行泌尿系超声检查考虑左肾囊肿破裂，抗感染治疗后症状缓解。3个月前，复查泌尿系超声仍示左肾囊肿未予诊治。该患者到底是不是“左肾囊肿”?鉴别诊断存在哪些难点?当病史与影像学报告不完全相符时，应该怎么办?
      【病例资料】
      患者男性，28岁。
      主诉：左腰痛、间断全程肉眼血尿3年，症状加重10天。
      现病史：患者3年前无明显诱因突然出现左腰部钝痛，伴有肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无排尿困难，于外院行泌尿系超声检查，考虑左肾囊肿破裂(具体不详)，予抗感染治疗后症状缓解。3个月前，复查泌尿系超声仍示左肾囊肿(具体不详)未予诊治。10天前患者自觉左侧腰背部胀痛，向腰背部及腹股沟区放射，于我院行彩超检查示左肾积水并多发结石，行静脉肾盂造影示左肾积水，肾盂肾盏扩张，肾盏杯口变平。门诊以“左肾积水”收入院。
      【体格检查】
      一般情况：体温：36.4℃，脉搏：80次/分，血压：120/80mmHg，呼吸：17次/分。心肺未及明显异常。
      专科情况：双肾区平坦，左侧肾区有压痛，叩痛不明显;双侧输尿管走行区无压痛;膀胱区叩诊鼓音;腹股沟区无肿大淋巴结;外生殖器无畸形。
      【辅助检查】
      实验室检查：未见异常改变。
      影像学检查：
      泌尿系平片(KUB)+静脉肾盂造影(IVP)。
      KUB：双肾影清晰，双肾区、输尿管走行区及膀胱未见异常。
      IVP：静脉注入造影剂5分钟、10分钟后，右肾盂呈壶腹形，杯口清晰锐利，未见明显充盈缺损及龛影，左侧肾盂肾盏扩张，肾盏杯口变平;松解压迫带后右侧输尿管通畅，左侧输尿管显影不清。右侧壶腹型肾盂，左肾积水。
      逆行肾盂造影：左输尿管20cm处受阻无法通过(图4-1)。
      泌尿系CT：左侧肾盂肾盏呈球样扩张，以肾盂扩张明显，肾盂最大断面直径约8.9cm，左肾上极肾盏内可见多发点状致密影，增强扫描左肾实质强化未见明显异常，延时扫描可见造影剂进入左肾集合系统，但左侧输尿管未见扩张，右肾大小形态位置正常，肾门部可见一点状致密影，增强扫描皮髓质结果清晰，未见异常强化，右侧肾盂轻度扩张，但输尿管无扩张。余未见异常。
      考虑：①左肾积水，左侧肾盂输尿管连接部狭窄;左肾上盏结石，左肾功能尚好。②右肾小结石，壶腹型肾盂。
      【术前诊断】
      左肾盂、输尿管连接部狭窄左侧肾积水左肾多发结石
      【治疗经过】
      2006年12月14日在局麻下行左肾盂造瘘术。
      术后抗感染、补液治疗。
      手术过程：患者右侧卧位，局麻后常规消毒铺无菌巾，B超定位穿刺点后，肾穿刺针刺入肾盂，回抽尿液后置入导丝，扩皮器扩大穿刺口，循导丝置入肾造瘘管，当时引流尿液约1000ml。

图4-1 逆行造影
      【术后诊疗】
      诊断：同术前诊断。
      术后B超示左肾盂肾盏扩张好转，积液消退。肾区压痛减轻。
      随访：左肾盂造瘘术1个月后于全麻下行左肾盂、输尿管连接部成形术，肾区探查术。
      【术前诊断】
      左肾盂、输尿管交界狭窄左侧肾积水
      【治疗经过】
      1. 全麻下行左肾盂、输尿管连接部成形术，肾区探查术。
      2. 术后抗感染、补液支持治疗。
      手术过程以及术中所见：取左第十肋间切口，长约15cm，依次切开皮肤、皮下组织、肌肉，钝性分离胸膜第十一肋上缘，打开肾周筋膜，显露左肾、左肾盂及上极输尿管，探查发现左肾输尿管不宽，肾盂明显增大，壁厚，左肾中部空虚，上下极游离，上极大小约3cm，下极大小约5cm，两极完全分离。分离左输尿管、肾盂周围组织，完全显露左输尿管上段及肾盂，见输尿管开口于肾盂中部距底端约cm，距肾盂输尿管连接部约1cm处横断输尿管，管腔管壁未见异常。打开肾盂见黏膜粗糙增厚，肾盂输尿管交界处大量息肉样增生，术中取病理送快速冰冻回报“炎性增生”。修剪扩大肾盂，并以3-0可吸收线缝合切缘。于肾盂最低处开口，将输尿管上段侧向剪开后与成型后肾盂最低处吻合。肾盂输尿管内置入D-J管支撑引流。创面严格止血后放置腹膜后引流管，清点器械纱布无误后逐层缝合肌腱、皮下组织和皮肤等各层。手术顺利，术中出血量少，病人安返病房。
   切除标本示左侧肾盂，10%甲醛溶液(福尔马林)固定后送病理检查。
      【术后诊疗】
      诊断：同术前诊断。病理诊断：(肾盂)小块黏膜组织，表面上皮增生，局部糜烂，炎性肉芽组织形成，未见肿瘤性病变。